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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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Éducation thérapeutique des patients
coronariens chroniques
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients coronariens chroniques
Année
2012
Porteur de l'action
Centre Médico-Chirurgical - Institut Arnault Tzanck
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Dr Jean-Marie
SALVADORI
Avenue du Docteur Maurice Donat, 06721 Saint-Laurent-du-Var
Téléphone : 04 92 27 37 05
Email : [e-mail]
Site : www.tzanck.org
Thème
Médicament, Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Risques
cardiovasculaires
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'infarctus du myocarde touche 100 000 personnes par an en France et
est à l'origine de 13 000 décès chaque année. 2.8 millions de français en
affection de longue durée souffrent de maladies cardiovasculaires. Elles
sont la première cause de décès chez les femmes et la deuxième chez
les hommes. L'enquête de l'assurance maladie indique, pour la région
PACA, un taux de prévention secondaire par traitement médicamenteux
insuffisant, parmi les plus faibles en France. Cette maladie nécessite un
traitement et un suivi au long cours. Elle est anxiogène avec un
retentissement socio-professionnel. Elle touche surtout une population
adulte, à prédominance masculine avec une moyenne d'âge de 67 ans
(1/4 a moins de 55 ans)
Objectif de l'action
* Objectif général
- Améliorer sa maladie coronarienne, ses comorbidités et sa santé
* Objectifs opérationnels
- Connaitre la maladie coronarienne
- Connaitre le traitement
- Contrôler les facteurs de risque cardiovasculaire
- Reconnaitre les signes d'alerte
- Gérer l'alerte "douleur" (appeler le 15, prendre la trinitrine)
- Connaitre les précautions d'emploi des anti-agrégants et des
béta-bloquants
Description
* Diagnostic éducatif
- Convocation du patient pour un entretien en tête à tête individuel
pendant 1h
. Recueil du consentement
. Identification des besoins éducatifs personnels
. Etablissement d'un programme personnel négocié avec le patient et
adapté à son projet
* Séances éducatives
- Module 1a "connaissances sur les maladies cardiovasculaires" (collectif,
1h, cardiologue, infirmière, psychologue, coordinatrice): rôle du coeur,
rôle des coronaires, mécanisme de l'infarctus, rapport avec les facteurs
de risque cardiovasculaire
- Module 1b "j'apprends à vivre avec ma maladie coronarienne" (collectif,
1h15, infirmière, psychologue, coordinatrice, représentant association):

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expression des émotions, besoins et attentes suite à un accident
coronarien, repercussions socio-familiales de la maladie, aménagement
d'un mode de vie compatible avec sa santé, analyse des situations à
risque pour la personne coronarienne, existence d'associations de
patients
- Module 2 "identifier et connaitre mes facteurs de risque
cardiovasculaire" (collectif, 1h05, cardiologue, infirmière): calcul du score
de risque à 10 ans, lecture du bilan biologique (glycémie, hémoglobine
glyquée, lipides), tension artérielle, fréquence cardiaque, poids
- Module 3 "connaissances sur les médicaments":
. Module 3a (collectif, 1h05, cardiologue, infirmière): importance de
l'observation thérapeutique, mécanisme d'action de chaque classe
médicamenteuse, effets bénéfiques attendus
. Module 3b (collectif, 40 min, cardiologue, infirmière): précautions
particulières à l'arrêt des béta bloquants, précautions par rapport aux
anti-agrégants (saignement, arrêt), utilisation de la trinitrine sub linguale
- Module 4 "mise en application du régime méditerranéen":
. Module 4a (collectif, 1h, diététicienne): familles d'aliments à privilégier
ou à éviter, intérêt pour la santé<BR>. Module 4b (collectif, 45 min,
diététicienne): composantes du menu méditerranéen
- Module 5 "aide au sevrage tabagique" (collectif ou individuel, 1h05,
cardiologue, infirmière): prise de conscience du phénomène de
dépendance, prise de conscience des effets nocifs du tabac
- Module 6 "activité physique" (collectif, 45 min, cardiologue, infirmière):
niveau d'activité physique, prise de conscience de son niveau de
sédentarité, nouvelles attitudes envisageables pour augmenter son
niveau d'activité physique
- Module 7 "gestion de la crise d'angor, appel du 15" (individuel, 40 min,
cardiologue, infirmière, cadre infirmier): reconnaissance de la douleur,
gestion du stress, utilisation de la trinitrine sublinguale, appel du 15
- Module 8 "aspect social et vie au quotidien des personnes atteintes de
maladie coronarienne" (collectif, 1h30, infirmière, assistante sociale,
représentant des usagers): règlementations en vigueur par rapport à
l'affection de longue durée, associations susceptibles de venir en aide
aux patients coronariens, droits sociaux spécifiques (régime social,
allocation adulte handicapé, temps partiel thérapeutique, mutuelles),
droits au transport médicalisé<BR>- Module "AVK (anti vitamine K)"
(individuel, 1h): but du traitement, risques, principes de l'INR, adaptation
des doses, adaptations de son mode de vie (activités professionnelles et
sportives), adaptation de son alimentation, médicaments à éviter,
dangers de l'auto-médication, signes de surdosage, conduite à tenir en
urgence en cas d'accident
* Coordination
- Modalités de coordination et d'information entre les intervenants:
. Dossier éducatif personnalisé pour chaque patient en support papier
et/ou informatique (contenant le diagnostic éducatif, les objectifs, les
moyens mis en place, les messages importants et l'évaluation
individuelle)
. Réunions pluridisciplinaires une fois tous les 3 mois en session de 2
heures (analyse et discussion des résultats de chaque atelier)
. Dossier partagé entre les différents intervenants (gestion des agendas
et des rendez-vous)
. Remise d'outils spécifiques et de documents de synthèse sur les
thèmes abordés au cours de chaque atelier
- Modalités de coordination et d'information avec les autres intervenants
du parcours de soins du patient, notamment son médecin traitant:
. Courriers médicaux adressés aux médecins traitants
. Courriers ponctuels et spécifiques à l'éducation thérapeutique adressés
aux cardiologues référents et aux médecins traitants, au fur et à mesure
de la réalisation du programme par le patient
- Comorbidités prises en charge selon la spécialité concernée en
adressant chaque fois que nécessaire le patient en consultation

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spécialisée (cardiologie, diabétologie)
- Proposition d'autres programmes d'éducation thérapeutique (prise en
charge du diabète...)
* Ethique et confidentialité<BR>- Signature de la charte de confidentialité
et de la charte de déontologie par chaque intervenant du programme
- Information sur l'existence du programme donnée par le cardiologue
référent
- Consentement écrit du patient recueilli par la coordinatrice du
programme
- Données concernant le patient consignées dans son dossier médical
papier et/ou informatique
- Dossier médical du patient centralisé au secrétariat de l'éducation
thérapeutique
- Données répondant à la même demande d'autorisation auprès de la
CNIL (Commission Nationale de l' Informatique et des Libertés) que
celles du dossier patient
Année de début de réalisation
2012
Année de fin de réalisation
2015
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients
Patient coronarien ayant déjà présenté un syndrome coronarien aigu
(SCA) récent ou ancien avec une priorité pour les sujets de moins de 80
ans. Les critères d'exclusion absolus sont les troubles cognitifs et la
barrière linguistique. Les critères d'exclusion relatifs sont l'éloignement.
Nombre de personnes
concernées
60 patients par an (prévisionnel)
Type d'action
Education thérapeutique ; Coordination locale
Partenaire d'action
ARS PACA, FNAIR (Federation Nationale d'Aide aux Insuffisants
Renaux), Comité Régional pour le Don de Sang Bénévole région PACA
Outils et supports utilisés
Internet (échelle de risque cardiovasculaire ELIPS), jeu de rôle, jeu du
marché, jeu des étiquettes, étiquettes de produits alimentaires, aliments
factices, listes de menus, Film coeur et athérome (ELIPS), affiche,
brochures FFC (Fédération Française de Cardiologie) et FNAMOC
(Fédération Nationale des Associations de Malades cardio-vasculaires et
Opérés du Cœur), objet figuratif (coeur, arbre vasculaire), matériel
médical (appareil d'automesure de la tension artérielle, pèse personne),
métaplan, journaux associations, test de Fagerström, échelle d'activité
physique, podomètre, spray de trinitrine, documents Renaloo et FNAIR,
carnet AVK, réglette AVK
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATIONS ANNUELLES
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre d'intervenants directs sur les quatre années du programme
(2012 à 2015) :
. Médecin : 1
. Infirmières : 2
. Diététicienne : 1
. Psychologue : 1
. Assistant social : 1
. Patient ressource : 1
- Nombre d'intervenants directs formés de niveau 1 :
. 2012 : 7
. 2013 : 6
. 2014 : 6
. 2015 : 6
- Nombre d'intervenants directs formés de niveau 2 :
. 2012 : 1
. 2013 : 1
. 2014 : 1
. 2015 : 1

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- Pourcentage de patients ayant bénéficié d'un programme ETP initial
complet:
. 2012 : non connu
. 2013 : 50%
. 2014 : 12.5%
. 2015 : non connu
- Pourcentage de patients ayant bénéficié d'un programme ETP suivi
complet :
. 2012 : non connu
. 2013, 2014 et 2015 : 0
- Pourcentage de patients dont la synthèse du diagnostic éducatif a été
transmise au médecin traitant :
. 2012 à 2015 : 100%
* Indicateurs qualitatifs
- Tableau de bord des indicateurs avec mesure des objectifs tous les
ans: pression artérielle, poids, biologie, vie sociale
- Enquête de satisfaction: patients, entourage, médecins traitants et
cardiologues référents une fois par an
- Fiche d'aide au diagnostic éducatif
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
- Un effet favorable a été constaté au moment de l'entretien pour le
diagnostic éducatif, ce qui est un temps apprécié par tous les patients car
il apporte un soulagement à leur inquiétude et leur stress
- Un autre effet favorable est constaté par le biais de questionnaires de
satisfaction proposé après les ateliers : les patients sont satisfaits de
l'écoute qui leur est consacrée et correspond à ce qu'ils attendent
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
- Les membres de l'équipe se connaissent bien, il n'y a pas eu de
retentissement particulier sur son fonctionnement
- La mise en oeuvre du programme n'a pas modifié le fonctionnement de
l'équipe
- L'ancienneté des membres de l'équipe (une quinzaine d'années pour la
plupart) a constitué un réel atout en termes d'expérience, de
connaissance de la structure et des personnes ressources
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
- Difficile à apprécier car peu de patients sont inclus
- Les informations sont données aux médecins traitants et cardiologues
pour chaque patient participant au programme
* Evolution du programme éducatif
- Révision à la baisse des objectifs du nombre de patients de 60 à 20
- Prise d'un repas au self
- Élargissement du recrutement à tous les coronariens
- Modification de l'intitulé du programme en ce sens
- Ajout de l'alerte AVC dans l'atelier alerte douleur et gestion du stress à
la demande de l'ARS
- L'information sur l'ETP donnée en cours d'hospitalisation ayant un très
faible impact sur le recrutement des patients et n'ayant que 2 patients
adressés par des médecins de ville, un rendez-vous pour l'entretien de
diagnostic éducatif est donné à la sortie de l'hospitalisation aux patients
qui manifestent un intérêt pour l'ETP, ceci avec un retour positif
* Perspectives
- Mieux organiser la programmation des ateliers pour que chaque patient
puisse terminer son programme sur une période plus courte (1 à 3 mois)
- Recontacter les patients pour proposer un ETP de suivi
- Une réflexion est engagée sur le développement d'un portail extranet
destiné aux patients qui participent au programme

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- Collaboration avec l'association AS de Cœur, présidée par Stéphane
Diagana, ancien champion du monde d'athlétisme, qui propose avec son
équipe de chercheurs et de professionnels de l'activité physique et de la
santé, les programmes Sports Santé As de Cœur, destinés aux
personnes atteintes de pathologies cardiovasculaires souhaitant
pratiquer uen activité physique adaptée et progressive, et plus largement
à toute personne sédentaire à risque ou atteinte d'une pathologie
chronique ayant un objectif de santé<BR>- La participation à ces
programmes a pour vocation une solution de poursuite durable et
régulière d'une activité physique de proximité adaptée à des personnes
après la phase 2 de réadaptation cardiaque et, par extension, de remise
à l'activité physique de personnes sédentaires en Affection de Longue
Durée (ALD) cardiovasculaire, aptes à pratiquer une activité physique
adaptée
- Cette collaboration pourra avoir un impact positif sur la notoriété du
programme d'ETP cardio et le développement du réseau
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Saint-Laurent-du-Var
Niveau territorial de santé
Nice
Lieu d'intervention
Centre de Cardiologie-Médico-Chirurgicale de l'institut Arnault Tzanck
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3