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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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Programme éducatif destiné aux patients
insuffisants cardiaques en ambulatoire
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Programme éducatif destiné aux patients insuffisants cardiaques en
ambulatoire
Année
2012
Porteur de l'action
Centre médical La Durance
Type:Etablissement de santé<BR>Président : Jacques VILLARD
Directeur : Dr Sylvie TURIN
Quartier des Boulongeons, 05130 Tallard
Téléphone : 04 92 54 80 00
Email : [e-mail]
Site : www.ladurance.fr
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque, Risques
cardiovasculaires
Prise en charge
En ambulatoire, Au cours d'une d'hospitalisation
Contexte
L'insuffisance cardiaque systolique est principalement liée aux
cardiopathies ischémiques (infarctus) et aux cardiomyopathies dialatées
(maladie du muscle cardiaque lui-même) dont les étiologies peuvent être
multiples (virales, iatrogènes, auto-immunes).
L'insuffisance cardiaque est une maladie très fréquente, touchant 1 à 2%
de la population. Dans le bassin nord des Hautes Alpes, le nombre
d'événements coronariens est d'environ 300 par an. C'est une pathologie
sévère avec une morbi-mortalité élevée : elle reste aujourd'hui la 1ère
cause de mortalité en France. L'un des problèmes majeurs de
l'insuffisance cardiaque, quel que soit le type, est lié au fort taux de
ré-hospitalisation : dans l'année suivant le diagnostic, un patient sur deux
est ré-hospitalisé pour une nouvelle poussée. Hormis la sévérité de la
maladie, les principales causes sont l'arrêt du traitement, l'arrêt du suivi
ou encore l'arrêt du régime peu salé. L'Education Thérapeutique du
Patient (ETP) permet de réduire le nombre de ré-hospitalisations
d'environ 30 à 35% mais également le nombre de décès et le coût de la
maladie.
Les données de l'activité médicale de l'établissement, l'étude menée
chaque année sur les causes de ré-hospitalisation programmée en
urgence ou encore le fait que le SSR "La Durance" est placé au 1er rang
au niveau des admissions pour pathologies cardiologiques, justifient le
choix d'initier un programme d'ETP pour les pathologies
cardiovasculaires en interne et en ambulatoire, afin de répondre aux
demandes des patients hospitalisés et des patients pris en charge en
médecine libérale dans la zone sud du département.
Objectif de l'action
* Objectifs généraux
- Améliorer la connaissance de l'insuffisance cardiaque pour reconnaitre
les signes d'alerte et les facteurs de risque
- Favoriser l'adoption d'une alimentation généralement pauvre en sel,
contrôlée en cholestérol et le cas échéant en vitamine K et boissons dans
un souci d'équilibre alimentaire
- Améliorer la connaissance et la gestion de son traitement
- Favoriser la pratique d'une activité physique adaptée aux possibilités du
patient

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* Objectifs opérationnels
- Permettre l'acquisition d'un savoir théorique (maladie, traitements,
complications et signes d'alerte)
- Permettre l'acquisition d'un savoir faire pratique (activité physique,
gestes techniques, repérage des signes d'alerte, alimentation équilibrée,
prise du traitement, surveillance, arrêt du tabac...)
- Permettre l'acquisition d'un "savoir réagir" (activité physique, effets
secondaires des médicaments, adaptation des traitements, signes
d'alerte, alimentation, gestion des situations de stress...)
- Permettre l'acquisition d'un savoir vivre (verbaliser ses difficultés avec
son entourage, échanger, améliorer l'estime de soi...)
Description
* Planification du programme en comité de pilotage, comprenant
notamment un représentant des associations de patients "Cœur et forme"
et APSAS(Activité Physique et Santé dans les Alpes du Sud).
* Communication
- Auprès des médecins libéraux et hospitaliers, des cabinets d'infirmiers,
des diététiciennes de ville du sud des Hautes-Alpes,
- Contact avec les patients à domicile par courrier et envoi d'une
brochure d'information
* Diagnostic éducatif
- Effectué dans le dossier d'ETP des patients
- Sous forme d'entretien individuel avec l'infirmière
- Connaissance de la personne et de son environnement, évaluation de
son niveau de connaissance sur sa pathologie et son traitement
- Identification des besoins et attentes du patient
- Formulation, avec le patient, des compétences à acquérir
- Élaboration en commun d'un contrat éducatif définissant les objectifs
d'apprentissage
* Mise en œuvre du contrat : ateliers éducatifs collectifs (ou individuels si
demande du patient) ciblés selon les objectifs éducationnels, 3 à 6
ateliers différents :
- Atelier "Connaitre la maladie" (médecin et infirmière), 2h, 6 à 10 patients
+ aidants : connaissance de la maladie, adaptation, signes d'alerte et
facteurs de risques
- Atelier "Connaitre son traitement" (médecin et/ou pharmacienne), 3h, 6
à 10 patients + aidants
- Atelier "Décompensation cardiaque" (médecin et/ou infirmière), 3h, 6 à
10 patients + aidants
- Atelier "Équilibre alimentaire" (diététicienne), 2h, 8 participants max
- Atelier "Cuisine éducative" (diététicienne), 3h, 8 participants max
- Atelier "Diététique et sel" (diététicienne, infirmière), 1h, 8 participants
max
- Atelier "Diététique et cholestérol" (diététicienne, infirmière), 1h, 8
participants max
- Atelier "Diététique et boissons" (diététicienne, infirmière), 1h, 8
participants max
- Atelier "Autosurveillance des constantes" (infirmière) : connaissance
des signes de décompensation cardiaque, poids, tension, pouls
- Atelier "Activités physiques adaptées (APA)" (professeur APA), 3X2 h, 4
à 6 participants ou en individuel : vélo, piscine, marche, gymnastique
- Atelier "Sevrage tabagique" (psychologue, médecin), 1 h, en individuel
ou en groupe de 6 à 8 personnes
- Atelier "Estime de soi" (psychomotricienne, musicothérapeute), 2h,
individuel ou collectif pour 5 à 10 participants
- Atelier "Gestion du stress" (psychomotricienne, médecin), individuel ou
collectif pour 5 à 10 patients
- Atelier "Bien vivre avec sa maladie" (médecin, IDE, psychomotricien,
2h, 8 à 10 participants
- Intervention d'un patient expert dans certains ateliers : dépister les
signes d'alerte, vivre avec sa maladie, estime de soi, activité physique,

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équilibre alimentaire
* Évaluation du contrat éducatif lors d'un bilan éducatif individuel en fin de
programme par une infirmière, dans le dossier ETP (reprise des objectifs)
* Coordination et échanges d'informations
- Dans le cadre de l'organisation des programmes individualisés et des
ateliers collectifs avec les professionnels impliqués
- Organisation de rencontres avec les médecins et paramédicaux
libéraux
- Compte-rendu écrit sur le déroulement du programme (courrier d'entrée
et bilan éducatif) transmis par courrier de sortie aux médecins ou autres
professionnels adresseurs de façon à assurer le relais si besoin (avec
l'accord du patient)
* Confidentialité et déontologie
- Recueil de l'accord signé et écrit du patient pour le partage des
informations le concernant (informations transmises entre intervenants et
transmises au médecin traitant)
- Charte de confidentialité signée par les intervenants
- Information écrite sur les objectifs et le déroulement de l'action
transmise au patient
- Validation des objectifs par le patient et le soignant dans le contrat
éducatif signé, le jour de l'entrée dans le programme
- Information du patient sur la possibilité de se désengager à tout
moment du parcours
Année de début de réalisation
2012
Année de fin de réalisation
2015
Durée
4 ans
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients adultes atteints de maladies cardio-vasculaires ainsi que leur
entourage, domiciliés dans le sud des Hautes-Alpes, programme ouvert
et adapté à des populations socialement vulnérables, médecins et autres
professionnels de santé libéraux
Nombre de personnes
concernées
50 patients
Type d'action
Education thérapeutique ; Coordination locale
Partenaire d'action
ARS PACA, équipe pluridisciplinaire (diététicienne, infirmière, médecin,
professeur APA, psychologue, psychomotricienne, pharmacienne,
musicothérapeute), professionnels libéraux (médecins, cabinets
d'infirmiers, diététiciennes de ville), associations de patients "Coeur et
forme" et APSAS (Activité Physique et Santé dans les Alpes du Sud),
fondation Edith Seltzer, patient expert
Outils et supports utilisés
Matériel éducatif (Cartes d'aliments, aliments factices, sachets de sel,
récipients gradués, emballages alimentaires, cuisine éducative, vélo,
matériel de gymnastique, affiches PNNS et cardiologie, CD relaxation,
brochures...), jeux de cartes, Photolangage, Métaplan.
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)Assurance Maladie : Prix de
journée (PJ)
Evaluation de l'action
* Evaluation à 6 mois et à 12 mois (réalisée par l'équipe ayant mené le
programme, les médecins et paramédicaux libéraux)
- Activité et déroulement du programme prévu-réalisé, réajustements
- Type de public accueilli (âge, origine géographique, etc)
- Atteinte des objectifs
* Bénéfice perçu par le patient (échelle qualité de vie en fin de
programme et 3 mois après)
* Effets du programme sur la santé
- Enquête menée auprès des médecins traitants
- Impact sur le nombre de consultations

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- Impact sur le taux de complications, d'hospitalisations en lien avec des
complications de la maladie cardiaque...
* Respect de la démarche d'ETP 10 mois après le début du programme
(évaluation des pratiques professionnelles)
Secteur d'activité
Centre de soins, établissement de santé
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Gap, Tallard
Niveau territorial de santé
Gap
Lieu d'intervention
Plateau clinique (salle de réunion pour les séances collectives et/ou
individuelles, salle de kinésithérapie, parcours santé intérieur, cuisine
éducative dans la maison Ramos) du centre médical la Durance, locaux
des appartements thérapeutiques de Gap (ACT, rue du capitaine de
Bresson)
Observation
En attente de renouvellement
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C2, C3

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