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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Éducation thérapeutique des patients insuffisants
cardiaques
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques
Année
2015
Porteur de l'action
Centre Hospitalier Général de Cannes
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Jean-François LEFEBVRE
15 avenue des Broussailles, CS 5008 cedex, 06414 Cannes
Téléphone : 04 93 69 70 00
Email : [e-mail]
Site : http://www.ch-cannes.fr/centre-hospitalier-de-cannes-3.html
Thème
Médicament, Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'apparition des maladies chroniques, dont fait partie l'insuffisance
cardiaque, conduit au constat que savoir diagnostiquer, traiter et
surveiller une maladie une maladie n'est plus suffisant.
L'insuffisance cardiaque est caractérisée par une lourde mortalité (50% à
5 ans à partir de l'apparition des premiers symptômes, un handicap
majeur dans la vie quotidienne (essoufflement, fatigues, etc) et des
hospitalisation prolongées et récurrentes. Les cas d'insuffisance
cardiaque sont en hausse dans la population. Une des priorités de la Loi
de santé publique 2004 est de diminuer la mortalité et la fréquence des
décompensations aiguës des personnes atteintes d'insuffisances
cardiaque.
Au regard du programme de médicalisation des systèmes d'information
(PMSI) du CH de Cannes, l'insuffisance cardiaque représente 990
séjours de patients atteints de cette pathologie dont 330 séjours ou
l'insuffisance cardiaque a été le motif d'hospitalisation. Ces données
incitent à développer une offre de proximité en matière de prévention
secondaire afin d'améliorer la prise en charge des maladies
cardio-vasculaires en renforçant la coordination des soignants.
Le programme s'appuie sur le programme I-CARE réalisé sous le
parrainage de la Société Française de Cardiologie (SFC) et de la
Fédération française de cardiologie (FFC)
Objectif de l'action
* Objectif général
- Améliorer la qualité de vie des patients insuffisants cardiaques
* Objectifs opérationnels
- Acquérir et maintenir des compétences d'auto-soins
- Mobiliser ou acquérir des compétences d'adaptation
Description
* Information du patient sur le programme (médecin coordonnateur)
SEANCES INDIVIDUELLES
* Module 1 : Diagnostic éducatif (45 min à 1h, infirmière)
- Identification des représentations du patient, ses croyances, ses
attitudes et ses connaissances vis-à-vis de la maladie, de la physiologie
et du traitement
- Identification du type de gestion qu'a le patient de la maladie qui dépend
de ses ressources, potentialités, besoins, difficultés susceptibles
d'intervenir dans le processus d'apprentissage
- Identification du stade d'acception de la maladie
- Identification et compréhension des priorités du soigné<BR>- Définition

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des objectifs pédagogiques personnalisés et mise en place du contrat
d'éducation avec le patient
- Programmation des consultations
* Module 2 : Explication de la maladie (2 séances, 1h par séance,
infirmière, présence de l'entourage si besoin)
- Fonctionnement du coeur (causes de l'insuffisance cardiaque, facteurs
déclenchant)
- Reconnaissance des symptômes, surveillance de leur apparition et/ou
aggravation
* Module 3 : Diététique (3 séances de 40min à 1h, diététicienne,
présence de l'entourage si besoin)
- Connaissance des habitudes alimentaires du patient, quantification de
la quantité de sel par jour du patient, régime hyposodé<BR>-
Informations retenues par le patient , réajustements, réponse aux
difficultés
- Savoir ajuster son alimentation à la quantité de sel autorisée,
équivalence alimentaire en sel
* Module 4 : Le traitement (1h, infirmière, présence de l'entourage si
besoin)
- Reconnaissance de son traitement, surveillance de ses effets,
compréhension et gestion du traitement
* Module 5 : Activité physique (1 à 2h, kinésithérapeute)
- Pratique d'exercices, activités physiques conseillée
SEANCES COLLECTIVES (pour des groupes de 4 à 6 volontaires qui
peuvent se mobiliser par leurs propres moyens et souhaitant approfondir
leurs connaissances et leurs conjoints (sauf activité sportive)
* Insuffisance cardiaque = définir l'IC et les signes d'alerte (2 séances de
2h
- cardiologue : fonctionnement du coeur, principales causes de l'IC
- Infirmière : Reconnaissance des symptômes, surveillance de leur
apparition et/ou aggravation
* Le traitement (2h, cardiologue /infirmière)
- Reconnaissance de son traitement, surveillance de ses effets,
compréhension et gestion du traitement
* Le défibrillateur et l'insuffisance cardiaque (2h, cardiologue / infirmière)
- L'intérêt, le fonctionnement et les nouvelles règles de vie, vivre mieux
avec un défibrillateur
* Alimentation, sel et insuffisance cardiaque (2h, diététicienne)
- Permettre au patient d'évaluer ses connaissances et de les renforcer
- Favoriser les échanges entre patients atteints d'une même pathologie
- Faire émerger les difficultés rencontrées et réfléchir ensemble à la
façon de les surmonter
* Vivre mieux avec sa maladie (2h, kinésithérapeute)
- Activité sportive, réalisation d'exercices
* Représentation de la maladie, atelier art image (2h Infirmière, cadre de
santé)
- Permettre aux patients d'exprimer leurs représentations concernant le
vécu de la maladie Insuffisance cardiaque
- Permettre d'associer plus facilement les sentiments, les émotions, les
pensées à travers l'image
- Stimuler la créativité dans la recherche de solutions
- Permettre d'échanger en groupe, évaluer la perception du regard des
autres par le patient

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* Atelier repas et insuffisance cardiaque (2h à 2h30 dont 30 à 45 minutes
de repas, diététicienne, infirmière, cadre de santé, cardiologue)
- Favoriser les échanges sur l'alimentation et le sel
- Connaitre les principes de base d'une alimentation équilibrée
- Repérer les aliments riches et pauvres en sel
- Construire un plateau repas le moins salé possible
- Faire émerger les difficultés et réfléchir ensemble à la façon d'y
remédier
* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Coordination de l'équipe pluridisciplinaire pour chaque patient après
élaboration du diagnostic éducatif permettant d'organiser le programme
personnalisé du patient
- Débriefing de l'équipe pluridisciplinaire en fin de programme :
concertation tracée dans le dossier du patient, chaque intervenant
prend connaissance des informations et assure le suivi
- Correspondance avec le médecin traitant et le cardiologue, le
coordonnateur réalise un contact téléphonique.
- Un compte-rendu du bilan éducatif, la synthèse du programme est aussi
envoyée pour faciliter le suivi par le médecin traitant
- Dans le cadre d'une convention avec le centre de convalescence la
clinique l'Oxford et en tant que partenaire du programme ETP
insuffisance cardiaque, réalisation du suivi des patients en
post-hospitalisation aux soins de suite et de réadaptation
- Adhésion formelle du patient lors d'une visite post-hospitalière en
consultation (explication du fonctionnement du programme, recueil du
consentement
- Charte d'ETP pour l'équipe ETP, charte de déontologie et de
confidentialité du CH de Cannes
Année de début de réalisation
2015
Année de fin de réalisation
2019
Durée
4 ans (renouvelé le 14/12/2014)
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients insuffisants cardiaques
Nombre de personnes
concernées
40 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecins, diététiciennes,
IDE, infirmières d'éducation, kinésithérapeute, psychologue),
Outils et supports utilisés
Questionnaires, coeur anatomique, poster, Outils I-Care (fiches,
cartes-imagiers, plateau...), jeu de cartes, jeu de pâte à modeler, pèse
personne, feuille de surveillance du poids,
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
AUTOEVALUATION ANNUELLE
* Sur l'activité globale :
- Nombre de patients vus sur l'année (file active)
- Taux de participation ((patients ayant terminé le programme)
- Nombre de séances individuelles et collectives réalisées
- Temps passé par les intervenants
* Sur le déroulement du programme
- Taux de patients ayant eu un diagnostic individuel à l'issue du premier
entretien de l'ETP
- Taux de patients ayant eu une évaluation de fin de programme par le
biais du questionnaire d'évaluation des connaissances
- Taux de transmission du document de synthèse "courrier du médecin
sur le bilan de fin de programme"
- Satisfaction des patients concernant les ateliers collectifs
- Assiduité des patients aux séances

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- Existence d'un plan de formation continue des membre de l'ETP
EVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolution du programme éducatif
* Perspectives
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Cannes
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Lieu d'intervention
Centre Hospitalier de Cannes - Service de diabétologie
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

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