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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Éducation thérapeutique du patient insuffisant
cardiaque
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque
Année
2014
Porteur de l'action
La Chenevière - Centre de rééducation cardiaque
Type:Etablissement de santé<BR>Président : Yves LE MASNE
Directeur : Mickaël DUFERNEZ
845 Chemin des Moulins, 83440 Callian
Téléphone : 08 26 96 00 12 - 04 94 39 17 00
Email : chenev-adm[email protected]
Site : http://www.la-cheneviere.com
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Cardiopathie, Insuffisance cardiaque
Prise en charge
Au cours d'une d'hospitalisation
Objectif de l'action
* Objectif général
- Accompagner le patient dans la maladie et lui permettre d'avoir une
meilleure compréhension de son état de santé, afin qu'il puisse améliorer
et préserver son quotidien
* Objectifs opérationnels
- Intégrer la notion de chronicité<BR>- Comprendre la maladie, faire le
lien avec ses symptômes et les recommandations de traitement
- Comprendre les modifications comportementales nécessaires pour
améliorer et/ou maintenir sa qualité de vie
- Garder ou reprendre confiance en soi et repérer les appuis dont on
dispose pour optimiser sa prise en charge
Description
* Définition d'un programme personnalisé et d'objectifs éducatifs partagés
- Diagnostic éducatif établi lors d'un entretien avec le cardiologue
coordonnateur du programme
- Contrat mis en place avec le patient : celui-ci précise au médecin ce
qu'il croit savoir et ce qu'il veut savoir. Le médecin s'engage à lui donner
toutes les informations sur ce qu'il souhaite savoir et le patient s'engage à
venir aux séances d'éducation auxquelles il sera convié<BR>- Patient
pris en charge individuellement ou avec son entourage ou en groupe
avec d'autres patients
* Procédure d'évaluation de l'atteinte des objectifs fixés en commun avec
le patient et synthèse écrite dans le dossier
- Evaluation par questionnaire à l'issue de chaque séance
- Diagnostic éducatif et programme personnalisé peuvent être revus si
des difficultés sont rencontrés concernant les objectifs, à l'occasion des
réunions d'équipe hebdomadaires
- Evaluation finale avec le patient en fin de parcours, réalisée par le
médecin coordonnateur
- Auto-évaluation par le patient de ce qu'il croit savoir et précisions sur les
éléments qu'il pense ne pas avoir totalement acquis, par le médecin, si
besoin
- Courrier de synthèse de sortie pour le médecin traitant et le cardiologue
du patient
- Evaluation de la satisfaction du patient

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* Compétences prévues dans les programmes personnalisés
- Compréhension de la maladie et de ses symptômes
- Compréhension des principes des traitements médicamenteux
- Compréhension de l'importance de maintenir une activité physique
adaptée
- Compréhension de la nécessité de respecter la quantité de sel
recommandée
- Compréhension des paramètres de surveillance
- Compréhension des signes devant alerter et demandant de faire appel
au médecin traitant, au cardiologue ou au centre 15
* Contenu du programme
- Le coeur sain et le coeur fatigué (infirmière) : anatomie, fonctionnement
du coeur, causes de la maladie, stade de la maladie, symptômes et
conséquences
- Le traitement (infirmière) : connaître et savoir prendre son traitement,
son action, les effets secondaires, les interactions, la surveillance qu'il
nécessite, savoir adapter son traitement diurétique
- Les gestes du quotidien (infirmière) : comment se surveiller / prendre
ses constantes cliniques (pouls, tension, poids, œdèmes, dyspnée), les
signes d'alerte, les réactions à avoir, la surveillance par le médecin et la
surveillance biologique
- L'exercice physique (kinésithérapeute) : Comprendre l'intérêt pour
l'amélioration du stade fonctionnel, s'entraîner en sécurité, adapter les
efforts dans sa vie quotidienne
- L'alimentation (diététicienne) :
. Diététique théorique : équilibrer son repas, connaître la dose de sel
préconisée, les équivalences, faire le lien entre la consommation de sel
et la rétention hydrosodée
. Diététique pratique : Comprendre les étiquettes, savoir faire ses
courses, pouvoir manger à l'extérieur
- Gestion du stress (psychologue) :
. 1 : Reconnaître le stress, ses différentes formes, ses symptômes
. 2 : Comment réagir au stress / sophrologie
* Coordination, confidentialité et déontologie des professionnels
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du
dossier médical et permettant à chaque professionnel intervenant dans le
programme d'avoir accès aux informations sur l'éducation thérapeutique.
Ce dossier sera progressivement informatisé.
- Staff hebdomadaire réunissant l'ensemble des intervenants du
programme et permettant d'analyser l'évolution de chaque patient suer le
plan médical et psychologique. Les intervenants examinent les
évaluations de connaissances réalisées par les patients et le programme
personnalisé peut être adapté en fonction des résultats
- Planning des actions d'éducation commun aux différents intervenants
ce qui permet d'assurer la coordination entre ces derniers
- Dossier d'éducation thérapeutique papier faisant partie intégrante du
dossier médical et permettant à chaque professionnel de la clinique
intervenant dans la prise en charge d'avoir accès aux informations y
figurant et de se renseigner sur l'évolution du patient dans son
programme d'éducation thérapeutique
- Courrier faisant suite à l'évaluation finale des connaissances du patient,
de ses capacités ou non à gérer les différents paramètres sur lesquels il
devra insister à son retour à domicile, remis au patient en 2 exemplaires.
Le patient adresse lui même ce courrier au cardiologue et au médecin
traitant ce qui garantit la confidentialité des données papiers
- Au niveau informatique, la confidentialité des données est assurée par
l'attribution à chaque professionnel d'un identifiant et d'un mot de passe
donnant des accès spécifiques en fonction de la profession
- Déclaration CNIL pour l'ensemble des logiciels utilisés sur le site
- Clause de respect du secret professionnel dans le contrat de travail des
professionnels de l'établissement, reprise dans le règlement intérieur du

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groupe CLINEA, gestionnaire de la clinique
- Charte de déontologie
- Information du patient et recueil de son consentement
Année de début de réalisation
2014
Année de fin de réalisation
2018
Durée
4 ans (renouvelé le 20/12/14)
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients présentant une insuffisance cardiaque grave (ou de graves
troubles du rythme cardiaque, une cardiopathie valvulaire grave ou
encore une cardiopathie congénitale grave), pris en charge au sein de la
clinique La Chenevière
Nombre de personnes
concernées
90 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (cardiologue
nutritionniste, kinésithérapeute, infirmières, diététicienne)
Outils et supports utilisés
Diaporamas conçus par l'équipe, maquette du coeur 3D, ordonnances et
boites de médicaments, emballages alimentaires,
cardiofréquencemètres, dégustation d'épices et aromates
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier d'éducation thérapeutique
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
* Indicateurs qualitatifs
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Évolution du programme éducatif
* Perspectives
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Callian
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Lieu d'intervention
Clinique La Chenevière
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

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