UE 6 – Nativel Prise en charge de la douleur thoracique

UE 6 – Nativel
Prise en charge de la douleur thoracique
et de la dyspnée
La sémiologie est l’étude des signes. Deux grands types de signes : signes cliniques et signes
paracliniques. Les signes cliniques comportent les signes physiques (auscultables), généraux
et fonctionnels (subjectifs : les symptômes).
Exemple : Si infection pulmonaire : le signe clinique peut être la toux et signe physique le
foyer. Le signe général est inaudible sur l’enregistrement. Le signe paraclinique sera à
nouveau un foyer observable sur la radio.
Les signes cliniques sont ensuite confirmés par l’examen paraclinique : la biologie et
l’imagerie.
Les symptômes et les signes cliniques permettent d’identifier des syndromes, à l’origine
d’hypothèses diagnostiques, puis d’examens complémentaires et de propositions
thérapeutiques, pour aboutir à un pronostic. Toujours le même principe.
Ce cours traite de la douleur thoracique (un des symptômes les plus fréquents que l’on pourra
rencontrer dans notre activité quotidienne) et de la dyspnée (idem). De nombreuses
pathologies y sont associées.
I. Vocabulaire
Dyspnée : gène respiratoire subjective, au sens large (terme générique).
Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire (> 20 cycles/min)
Remarque : A ne pas confondre avec « polypnée » : augmentation de la fréquence
respiratoire, mais avec une respiration plus superficielle.
Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (< 10 cycles/min)
Orthopnée : dyspnée n’intervenant qu’en position couchée. On parlera de dyspnée en position
dorsale.
Ischémie : manque d’oxygénation d’un tissu. REVERSIBLE A CE STADE. La nécrose
représente le stade ultime de l’ischémie, elle est irréversible, contrairement à l’ischémie,
puisqu’il y a mort cellulaire.
Exemple : Angine de poitrine : Les coronaires qui irriguent le cœur peuvent être obstrués par
des dépôts graisseux, causant un rétrécissement de la lumière de ceux-ci, le cœur à l’effort va
donc manquer d’oxygène. Dans cet exemple, la nécrose correspond à l’obstruction totale du
vaisseau.
Infarctus : souffrance tissulaire suite à l’obstruction des vaisseaux. Stade ultime de l’ischémie,
nécrose tissulaire. IRREVERSIBLE. Exemple : Infarctus du myocarde, AVC, infarctus
rénal, etc. Tous les organes peuvent s’infarcire. Irréversible
Embolie : obstruction vasculaire lorsqu’un embole (dépôt graisseux, caillot, dépôt tissulaire)
va migrer d’un endroit à un autre et se loger dans un vaisseau de petite taille.
Exemple : Embolie pulmonaire (le plus fréquent) : l’embolie va souvent se décrocher des
membres inférieurs et remonter par la circulation veineuse pour se loger dans les petites
divisions de l’artère pulmonaire.
Etiologie : cause, origine.
Exemple : l’étiologie de la tuberculose est bactérienne.
II.
Thorax : rappels anatomiques
On parle de contenant et de contenu.
1. Le contenant : la cage thoracique
En forme de section de cône, la cage thoracique est limitée :
- En haut : par les clavicules (et les premières côtes)
- En arrière : par le rachis thoracique (ou rachis dorsal)
- En avant : par les 12 paires de côtes et le sternum
- En bas : par le diaphragme (et des viscères)
Remarque : La jonction entre les côtes et le sternum est formée de cartilage chondrosternal.
A RETENIR : Le diaphragme étant mobile, il peut y avoir dans le thorax des organes
abdominaux. Quand vous expirez le diaphragme monte et donc les organes abdominaux
remontent également. Dans certains traumatismes thoraciques, on peut donc avoir une lésion
d’organes abdominaux.
Par exemple, si on se prend un coup de couteau au niveau de la dixième côte, il est possible
que cela provoque une lésion hépatique.
2. Le contenu
- Les poumons et ses deux séreuses que sont les plèvres (viscérale, au contact du
poumon, et pariétale)
- Le médiastin : zone qui contient le cœur, des gros vaisseaux (veines caves
supérieures et inférieures, artère pulmonaire depuis le ventricule droit, aorte depuis le
ventricule gauche), la trachée et l’œsophage (organe digestif qui se trouve dans le
thorax indépendamment des mouvements respiratoires)
- Le diaphragme (limite inférieure)
- Certains éléments abdominaux : foie, rate, estomac et côlon. Il est important des les
examiner lors d’une exploration thoracique.
III. Douleurs thoraciques
Les douleurs thoraciques sont des motifs de consultations extrêmement fréquents, que ce soit
en médecine générale ou en médecine spécialisée et elles présentent des étiologies
nombreuses, il est donc très important (comme pour n’importe quel type de douleur) d’être en
mesure de les caractériser. Elles nécessitent une analyse sémiologique extrêmement fine.
Contenant et contenu peuvent être à l’origine de douleurs.
Les douleurs thoraciques sont séparées en deux types :
 Les douleurs pariétales, qui concernent le contenant : le thorax, les côtes, le
sternum, les muscles, ou encore la peau.
 Les douleurs intrathoraciques, qui concernent le contenu : les organes cardiovasculaires, digestifs (œsophage) et pleuro-pulmonaires.
A RETENIR : Il existe énormément de pathologies pouvant induire ces douleurs, mais il faut
en retenir 5 en priorité, ce sont les diagnostics de gravité :
- L’infarctus du myocarde
- L’embolie pulmonaire
- La péricardite / tamponnade (très grave)
- Le pneumothorax
- La dissection aortique
Causes ici qui peuvent donc être cardiaques, vasculaires et pulmonaires.
 Elles peuvent quasiment toutes conduire à la mort.
Devant une douleur thoracique, il faut donc essayer en priorité d’éliminer ces 5 hypothèses.
Avant de décrire ces pathologies, il faut être capable de caractériser les douleurs, que ce soit
pour des douleurs thoraciques ou pour n’importe quel autre type de douleur. Les principaux
critères sont :
- Date de début (voire l’heure si la douleur est très aigue) : savoir s’il s’agit d’une
douleur chronique (exemple : syndrome de Tietze) ou aigue (exemple : infarctus) ; et
la durée
- Siège de la douleur : peut déjà orienter le diagnostic vers un organe précis
- Type de douleur (constrictive, brûlure…)
- Mode d’installation : progressif ou brutal
- Intensité de la douleur
- Irradiations vers d’autres zones corporelles. Exemple : pour l’infarctus, mâchoire,
épaules et cervicales.
- Facteurs aggravants et/ou calmants (efforts, mouvements, palpation)
- Durée
- Signes d’accompagnement
Toutes ces caractéristiques sont PROPRES à l’analyse de chaque douleur, qu’elles soient
thoraciques ou extra-thoraciques.
1. Douleurs pariétales
Cela reste un diagnostique d’élimination.
Ce sont les moins dangereuses, elles posent moins de problèmes que les douleurs
intrathoraciques. Elles peuvent être aigues (exemple : fracture des côtes) ou chroniques
(exemple : syndrome de Tietze, fréquente chez les jeunes).
Leur siège est très variable : chondrosternal, basi-thoracique, latéro-thoracique, périscapulaire et ce sont des douleurs plutôt atypiques, n’évoquant pas un diagnostic
d’urgence. Sensation de brûlure, de piqure… Elles seront rythmées par les mouvements
respiratoires, souvent reproduites par la palpation, majorées par les mouvements contrariés,
ou encore calmées par le repos.
Ces signes sont plutôt rassurants, mais ces douleurs restent un diagnostic d’élimination : on
pourra penser à une douleur pariétale une fois qu’on aura éliminé les 5 diagnostics de gravité
thoracique.
2. Douleurs intrathoraciques
A. Douleurs d’origine vasculaire
 Angine de poitrine (ou Angor)
L’Angor est caractérisée par des douleurs thoraciques intermittentes consécutives à une
ischémie myocardique (il s’agit du stade précédant l’infarctus myocardique).
Le muscle myocardique est irrigué par les artères coronaires, mais celles-ci peuvent, dans
certaines circonstances (tabac, sédentarité, cholestérol) avoir du gras qui se dépose sur leurs
parois, réduisant ainsi la lumière de ces vaisseaux, qui commencent à s’obstruer : c’est
l’athérosclérose.
A l’état basal (au repos), le débit coronaire reste suffisant pour irriguer le myocarde, mais lors
de l’effort (sport, digestion, émotion, rapport sexuel, froid, stress, etc), la demande en O2 du
myocarde augmente, mais la diminution de la lumière empêche une adaptation du débit
coronaire qui devient alors insuffisant. A ce moment-là, les cellules myocardiques vont
produire de l’énergie en anaérobie (métabolisme ne nécessitant pas d’O2) et vont libérer des
facteurs responsables de la sensation de douleur. Lorsque l’effort cesse, le débit redevient
suffisant, donc la douleur s’arrête.
Pour résumer, l’Angor est caractérisée par un déséquilibre entre le besoin et l’apport d’O2.
Sémiologie :
- Douleur restrosternale en barre (typique)
- Survenue rapide et progressive à l’effort
- Intense et angoissante (sensation de mort imminente)
- Constrictive, oppressive (pèse, serre, brûle)
- Irradiation dans le cou, la mâchoire, les épaules, le/les bras, le poignet (signe du
bracelet : sensation de striction dans le poignet)
- Cède au repos, est reproduit pour un effort similaire (= seuil ischémique)
- Durée inférieure à 5min (1-2min en général)
- Trinitro-sensible : douleur soulagée par la trinitrine, substance vasodilatatrice,
efficacité en moins d’une minute. Plus de douleur après.
L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux. Exemple :
L’ECG apparaît normal en dehors des crises, alors qu’il pourra être modifié percritique
(pendant la douleur). D’ou la difficulté de poser un diagnostique. On peut trouver des signes
d’accompagnement, puisque l’athérosclérose (ou athérome) ne touche pas que les coronaires,
on peut en trouver au niveau des carotides (perceptible par des souffles au niveau du pouls).
Le mieux est donc, lorsque l’on a un patient qui se plaint de ces douleurs thoraciques, est de
réaliser un test à l’effort (un ECG) pour reproduire le seuil ischémique et les anomalies
ischémiques. On cherche le sus-décalage S-T.
 Infarctus de myocarde
A noter : marqueur est la troponine.
Il s’agit de la nécrose ischémique du myocarde, de manière irréversible. Il est provoqué par
une occlusion brutale d’une artère coronaire par un thrombus (ou caillot).
Il peut s’agir d’une première manifestation d’insuffisance coronarienne, ou bien le patient
présentait déjà des douleurs angineuses de façon régulière, jusqu'à ce que les vaisseaux
s’obstruent totalement, provoquant un infarctus (c’est le syndrome de menace).
Sémiologie : (proche de celle de l’Angor)
- Douleur retrosternale, précordiale (sous le sein gauche), en barre
- De survenue brutale
- Très intense (sensation de mort imminente)
- Constrictive, en étau
- Survenant au repos
- Irradiation dans la mâchoire, le bras gauche, l’épigastre, le poignet
- Durée supérieure à 20min
- Trinitro-résistante : douleur ne cède pas à la trinitrine
Peut être accompagnée de douleurs aspécifiques comme nausées, vomissements…
Comme pour l’angine de poitrine, l’examen clinique est peu spécifique, on peut parfois avoir :
- des modifications de la tension artérielle, qui peuvent être très élevées (à cause de la
douleur) ou bien effondrées (à cause de la partie du myocarde nécrosée qui ne se
contracte plus = signe de gravité majeure = choc cardiogénique).
- Un syndrome de Dressler (dans les jours qui suivent) : réaction inflammatoire qui fait
un peu remonter la température
- Signes de complications immédiates : troubles du rythme (tachycardie ventriculaire
pouvant causer la mort), l’insuffisance cardiaque, le souffle…
Attention : Les examens cliniques ne sont pas du tout spécifique de l’infarctus du myocarde,
c’est l’interrogatoire, certains signes sémiologiques et surtout l’ECG qui vont orienter le
diagnostic.
On a ici aussi sur le tracé ECG le sus-décalage ST ou onde de Pardee, qui est très
caractéristique de l’infarctus du myocarde. Ce sus-décalage doit être sur le tracé de 2
carreaux minimum.
Le traitement : Le traitement de l’infarctus va reposer sur trois principes :
 Un principe chimique : désobstruer, déboucher avec des substances chimiques (anti
plaquettaires et anti coagulants). Utilisé en premier !
 Un principe interventionnel, mécanique : faire passer un cathéter dans les coronaires
pour enlever le caillot (thrombolyse), ou éventuellement poser un stent pour agrandir
la lumière du vaisseau. Ces interventions se font avec des tables de coronarographie,
et cette intervention doit être faite dans les 90min qui suivent le début de la douleur. A
la Réunion, il en existe deux, qui se trouvent uniquement dans le Nord (dans le Sud on
thrombolyse, dans les quelques heures qui suivent l’infarctus…)
 Un dernier principe, chirurgical, lorsque le caillot est inaccessible au cathéter :
pontage.
 Dissection aortique
Les vaisseaux sont constitués de 3 couches, de l’intérieur vers l’extérieur : l’intima, la média,
l’adventice.
La dissection aortique (DAA) résulte de la déchirure longitudinale (plus ou moins étendue)
de l’intima, à partir de microbrèches, disséquant l’espace entre l’intima et la média, par lequel
le sang sous pression va passer. Il en résulte alors un « faux chenal » (ou le chenal de
dissection) et un chenal physiologique (lumière originelle de l’artère).
Cette déchirure est souvent due à de l’hypertension, qui exerce une pression pariétale élevée,
et qui au cours du temps abîme puis déchire l’intima. Une autre cause possible pour cette
pathologie est une anomalie structurale de l’intima, pouvant causer une dissection aortique
même sans hypertension. Exemple : Maladie d’Ehlers Danlos (spécifique du tissu conjonctif).
Remarque : Il y a rarement de déchirure totale de l’artère, seulement une déchirure au niveau
de l’intima en général.
Remarque 2 : Une déchirure aortique peut se propager dans ses différentes branches (qui
mènent au cerveau ou aux membres inférieurs). Une douleur thoracique haute intense suivie
de troubles neurologiques est donc très évocatrice d’une dissection de l’aorte.
A RETENIR : Une douleur thoracique suivie rapidement d’un signe neurologique
déficitaire (comme une hémiplégie) est une dissection aortique jusqu’à preuve du
contraire.
Sémiologie :
- Douleur thoracique haute de type déchirure, d’emblée d’intensité maximale, très
rapide
- Rapidement également une hémiplégie
- Souvent intrascapulaire qui irradie secondairement dans le dos, les lombes,
l’abdomen (plutôt vers le bas). Cette irradiation est due au fait que la déchirure
progresse.
- Peut s’accompagner de signes neurologiques (si la dissection remonte)
- Pas de facteur calmant (donc trinitrine inutile, mettra le patient à 2 de tensions mais
avec une douleur persistante si vous mettez des doses importantes).
Cause de mort fréquente à la Réunion.
L’examen clinique : Signe spécifiques mais inconstants.
- Asymétrie de tension (plus basse du côté de la dissection : < 40mmHg) très
évocatrice. Il faut que cette différence soit au moins de 4 points. Egalement asymétrie
de pouls très évocatrice.
- Souffle diastolique d’insuffisance aortique : la dissection peut descendre dans l’aorte
distale, mais elle peut aussi remonter vers la valve aortique, la disséquer et la rendre
ainsi inopérante
Remarque : Pour savoir si un souffle est systolique ou diastolique, il suffit d’écouter le pouls,
si le bruit se fait entendre en même temps que le pouls, le souffle est systolique, sinon il est
diastolique.
Il est nécessaire de prendre le pouls en même temps que l’on écoute le bruit pour déterminer
si le souffle est systolique ou diastolique, sinon le bruit uniquement ne donne aucun
renseignement seul…
Question : Comment fait-on si le pouls est filant ?
Réponse : Si le pouls est filant, par exemple avec une tension très basse, il est alors
impossible de déterminer si le souffle est diastolique ou systolique avec cette méthode.
Exemple de pathologies accompagnées de souffle systolique : rétrécissement de la valve
aortique (calcification par exemple).
Toutes les valvulopathies en général vont donner des souffles.
Parmi les différents pouls que l’on peut prendre il est à noter que à 7-8 de tension le pouls
radial ne se sent plus.
- Signes de complications : AVC, paraplégie, infarctus rénal…
B. Douleurs d’origines cardiaques
 Péricardite
Le péricarde est la membrane séreuse entourant le cœur, comme les plèvres pour les
poumons, avec deux feuillets : viscéral et pariétal.
Cette séreuse peut être le siège d’inflammations :
- virales (exemple : grippe) une des plus courantes,
- bactériennes (exemple : tuberculose),
- chroniques (exemple : lupus),
- dues à des irradiations (exemple : cancer du poumon)
- au cours d’une maladie inflammatoire généralisée
- suite à un infarctus du myocarde (exemple : syndrome de Dressler)
Cette inflammation peut entraîner un épanchement de volume variable dans le péricarde,
normalement vide. La péricardite est une pathologie très fréquente lors de douleurs
thoraciques
Celle-ci s’entend, comme un souffle. La caractéristique de ce souffle est qu’il est systolodiastolique. Que l’on soit en systole ou en diastole on l’entend. Les feuillets du péricarde
frottent entre eux ce qui fait un bruit audible.
Sémiologie :
- Douleur thoracique antérieure de siège médiothoracique (ou plus diffuse), parfois
constrictive rétrosternale ou à type de brûlure
- Irradiant parfois aux deux épaules ; ailleurs gêne sourde, intercostale ou épigastrique
- Non influencée par l’effort et la trinitrine (car ce n’est pas un problème vasculaire)
- Augmentée à l’inspiration forcée, lors de la toux, lors du décubitus car le myocarde va
toucher le liquide inflammatoire. C’est une douleur rythmée par les mouvements
respiratoires.
- Calmée par l’antéflexion (puisque le liquide inflammatoire est repoussé contre le
péricarde et touche moins le myocarde)
- Durée prolongée : plusieurs heures à plusieurs jours.
La péricardite se traite avec des anti-inflammatoires (de l’aspirine® à 3g/jour).
Il peut y avoir très très peu de liquide lors d’une péricardite mais également énormément de
liquide.
La tolérance de ce liquide dépendra de la vitesse à laquelle ça s’installe.
Dans le cadre par exemple d’un cancer pulmonaire ou progressivement il y aura un
épanchement qui va se mettre en place (plusieurs semaines à plusieurs mois) il peut y avoir
jusqu’à 500mL à 1 L de sang, de liquide dans le péricarde avec une bonne tolérance chez le
patient.
Si on mettait par exemple 200 cc d’un coup dans le péricarde on serait rapidement très mal au
contraire.
C’est vraiment cette rapidité d’installation de l’épanchement qui fait la tolérance.
Si l’épanchement est rapide et abondant (jusqu’à 500mL voire plus), apparaissent les signes
de « tamponnade » qui est une complication de la péricardite quelque soit son origine. C’est
la compression du myocarde par du liquide plus ou moins abondant, notamment du ventricule
droit qui fonctionne à basse pression, ce qui entraine un baisse de débit. L’insuffisance
cardiaque droite est un signe de la tamponnade.
On peut avoir comme signes : gêne au remplissage ventriculaire, orthopnée, choc, signes
d’insuffisance cardiaque droite (OMI, reflux hépato jugulaire, turgescence jugulaire).
La tamponnade est donc une complication de la péricardite.
Il est possible de ne plus rien entendre à l’auscultation car il y a trop de liquide donc les
feuillets ne se touchent plus. On n’entend plus non plus les bruits du cœur car ils sont noyés
dans le liquide.
Petit point anatomie : paroi du ventricule gauche beaucoup plus épaisse que la paroi du
ventricule droit. C’est dû au muscle gauche plus important.
Quand comme ici un épanchement s’installe rapidement, on observe que le liquide qui est
dedans va rapidement venir comprimer le ventricule droit.
Le cœur gauche étant la partie du cœur qui fonctionne à haute pression, et le cœur droit celui
qui fonctionne à basse pression, le cœur qui va souffrir en premier de l’épanchement liquidien
sera le cœur droit. Si le cœur droit est comprimé, le débit du ventricule droit diminuera de
façon importante, par conséquent le débit du ventricule gauche diminuera également.
Un des premiers signes est donc une insuffisance cardiaque droite. Tout le sang est bloqué en
amont de l’oreillette droite, au niveau du foie on a donc une hépatalgie.
Donc une douleur cardio-thoracique avec une insuffisance cardiaque droite peut donc faire
penser à une tamponnade.
Elle est rapidement suivie d’une insuffisance à gauche bien évidemment.
Examen clinique :
La caractéristique pathognomonique, c’est-à-dire la caractéristique hyper spécifique de cette
pathologie est le frottement péricardique qui est un souffle systolo-diastolique superficiel (= à
la systole et à la diastole).
Mais cette caractéristique est inconstante : le fait de ne pas entendre ce souffle ne veut pas
dire qu’il n’y a pas de péricardite.
En cas de tamponnade, le liquide autour du cœur va gêner la transmission du bruit que l’on
entend au stéthoscope : bruit assourdi.
C. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires
 Embolie pulmonaire : à cheval entre pulmonaire et vasculaire
Définitions :
Oblitération brusque, totale ou partielle, du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire
par un embole (le plus souvent un caillot sanguin provenant d’une phlébite). Le caillot
provient le plus souvent des veines des membres inférieurs. Il est la conséquence du
ralentissement circulatoire dans ces territoires (alitement, immobilisation, anesthésie…)
Elle peut conduire à une nécrose du parenchyme pulmonaire en aval de ce caillot si on ne fait
rien.
Physiopathologie :
- Obstruction d’une artère pulmonaire (si ça bouche le tronc de l’artère pulmonaire c’est une
mort quasi assurée)
- Dégradation voire disparition de la fonction d’échange gazeux d’une partie du poumon
(hypoxie, hypocapnie)
- Conséquences hémodynamiques
L’hypoxie correspond au manque d’oxygène. L’évaluation de la qualité d’oxygénation des
tissus est possible grâce au saturomètre (indique la saturation de l’hémoglobine en oxygène).
L’hypocapnie (baisse de la concentration de dioxyde de carbone dans le sang) est dû à
l’hyperventilation.
A RETENIR : Une douleur thoracique avec hypoxie et hypocapnie => très évocateur d’une
embolie pulmonaire.
Le contexte aussi est important : exemple d’un voyage en avion, où le fait de rester assis
pendant 10 heures sans bouger entraîne une compression des veines à l’arrière des membres
inférieurs, le sang stagne, et au moment où le patient se lève le caillot s’en va et déclenche
une embolie pulmonaire.
Sémiologie :
- Il peut y avoir une douleur thoracique latéralisée, prédominant à une base pulmonaire
- d’apparition brutale (mit dans un contexte évocateur, exemple : alitement)
- augmentée à l’inspiration profonde, ou lors de la toux
- Parfois dyspnée, avec tachypnée
- Parfois hémoptysie (c’est le fait de cracher du sang) ( hématémèse qui est le vomissement
de sang d’origine digestive)
- la triade : dyspnée - douleurs - hémoptysie est extrêmement évocatrice d’une embolie
pulmonaire, mais inconstante
L’hémoptysie signe généralement la nécrose pulmonaire, elle apparaît donc au stade tardif
d’une embolie pulmonaire.
Examen clinique :
- Polypnée (respiration rapide superficielle)
- Tachycardie > 90bpm (90% des cas) : sert à compenser le manque d’oxygène
- Présence d’un foyer pulmonaire avec des bruits de crépitement au niveau des zones
nécrosées (50% des cas)
- Cyanose (20% des cas)
- Signes de complication (cœur pulmonaire aiguë ; cf cours spécifique)
- Angioscanner, échographie cardiaque ou scintigraphie pulmonaire
- Test de la fibrine
 Pneumothorax
Définition :
- Irruption d’air entre les 2 feuillets de la plèvre
- Peut être traumatique, iatrogène ou spontané
- Dû à une brèche de la plèvre viscérale (perforation de dedans en dehors) ou pariétale
(perforation de dehors en dedans)
Physiopathologie :
- Normalement le poumon adhère à la paroi thoracique par l’existence d’une pression
-
négative entres les 2 feuillets pleuraux
L’irruption d’air entre les 2 feuillets pleuraux provoque une pression positive entraînant le
décollement du poumon de la paroi et sa rétractation vers le hile
L’épanchement gazeux peut être très important et devenir suffocant
Le pneumothorax peut être complet (où le poumon est complètement écrasé) ou incomplet
On a ici un pneumothorax droit complet. En effet, à la
gauche du patient, on peut voir plein de petits trucs
blancs qui vont du hile vers la périphérie : cela
correspond à l’arbre bronchique normal. Mais dans le
poumon droit on voit qu’il n’y a plus rien, il n’y a que du
noir (l’air en radiologie donne cet aspect noir). C’est un
pneumothorax complet puisqu’il va du sommet du
poumon jusqu’à sa base. Ce pneumothorax n’est pas
compressif puisque si vous regardez l’axe du thorax par
rapport à l’axe du cœur, les deux sont encore à peu près
proches. Il est compressif lorsque le cœur est dévié de
l’autre côté. (Ce qu’on pourrait parfois interpréter
faussement comme un pneumothorax, c’est le bord
interne de la scapula). La jonction entre le moignon
pulmonaire et le pneumothorax s’appelle la ligne pleurale.
A RETENIR : En cas d’extrême urgence, on va faire d’abord une exsufflation : on insère
une aiguille (un cathéter) au niveau du deuxième esparce intercostal antérieur, légèrement
en dehors de la ligne médio claviculaire, sur le bord supérieur de la côte inférieure
permettant ainsi d’éviter le paquet vasculo-nerveux (se situant au bord inférieur de la côte
supérieure).
Mais le traitement définitif du pneumothorax sera le drainage : on insère le drain pleural sur
la ligne axillaire antérieur (ligne qui prolonge le grand pectoral), au niveau du quatrième
espace intercostal (toujours sur le bord supérieur de la cote inférieure).
L’exsufflation est un traitement d’attente avant le drainage.
Dans le pire des cas on fait une thoracotomie (trou dans le thorax de la taille d’un doigt au
même endroit 2ème EIC) et on laisse le thorax ouvert afin de laisser l’air s’échapper.
Chez les filles, si on veut placer un drain, on le fait sur le côté au niveau du 4ème EIC pour
éviter une cicatrice trop visible.
Question : Mais en faisant un trou au niveau thoracique, l’air ne va pas entrer davantage ?
Réponse : Non, car la pression à l’intérieur du poumon est supérieure à la pression extérieure.
Mais il est vrai qu’en retirant l’aiguille, il faut se dépêcher de reboucher le trou.
Sémiologie :
- Douleur thoracique unilatérale
- Un pneumothorax se fait souvent de façon brutale
- Bloquant l’inspiration forcée (à cause de la douleur)
- Irradiant à l’épaule
- Dyspnée à type de polypnée
- Il entraîne des toux sèches quinteuses, exacerbant la douleur
Examen clinique (Trepied de Gallard, spécifique du pneumothorax) :
- Palpation : diminution des vibrations vocales, voire abolition (du fait de la présence
d’air dans les cavités pleurales)
- Percussion : tympanisme (« ça sonne encore plus creux que d’habitude »)
- Auscultation : diminution du murmure vésiculaire voire abolition du côté lésé
Ces signes peuvent être discrets voire absents en cas de pneumothorax incomplet peu
abondant. En cas de pneumothorax traumatique : palpation d’un emphysème sous-cutané (de
l’air va se mettre sous la peau).
D.
Douleurs d’origine digestive
 Reflux gastro œsophagien
Définition :
Remontée acide dans l’œsophage de liquide d’origine gastrique par incompétence du
sphincter inférieur de l’œsophage.
Sémiologie :
- Douleurs rétrosternale ascendante qui vont de l’épigastre à l’œsophage (= pyrosis). Il faut
bien connaître la définition de pyrosis !
-
Souvent post prandiale (après le repas)
Majorée par l’antéflexion
À type de brûlure
Pas d’irradiation
Ce n’est pas une pathologie très grave, mais parfois c’est tellement intense que ça peut mimer
une pathologie cardiaque, donc on conclura au reflux gastro-œsophagien qu’une fois qu’on
aura éliminé de façon certaine les autres diagnostics. C’est une pathologie très fréquente passé
les 30 ans et chez le nouveau-né.
Autres causes de douleur d’origine digestive (plus anecdotiques) :
- Rupture spontanée de l’œsophage : douleurs d’une violence extrême, avec souvent état
de choc (cf cours spécifique), emphysème sous cutané. (Très très rare)
- Spasme œsophagien : la douleur simule une douleur angineuse, par son siège, ses
irradiations et sa trinitro sensibilité. Fait penser à un infarctus du myocarde.
IV.
Dyspnée
Définition :
La dyspnée est une perception anormale et désagréable de la respiration. Le patient a une
sensation subjective de manquer d’air.
Nombreuses façons de l’exprimer d’un patient à l’autre.
Motif fréquent de consultation (très souvent, on a dyspnée et douleur thoracique associées).
Au total :
- Importance du langage dans la description de la dyspnée
- Conséquences physiologiques et comportementales
Le médecin doit :
- La rechercher (quelqu’un qui fume pendant trente ans s’habitue peu à peu à mal respirer et
pour lui tout va bien alors qu’il peut être dyspnéique)
- L’analyser
- L’interpréter
- La traiter
L’élément extrêmement capital pour la dyspnée c’est l’interrogatoire.
On recherche les antécédents :
-
Age (il n’y a pas d’asthme qui débute à 80 ans)
Tabagisme et autres intoxications pulmonaires
Profession (pathologies spécifiques aux personnes travaillant dans l’amiante)
Antécédents cardio-respiratoires (le cœur et les poumons sont deux organes qui travaillent
en série, donc si le cœur fonctionne moins bien, les poumons finiront par mal marcher)
- Traitements en cours (certains traitements ont des atteintes pulmonaires, notamment des
fibroses pulmonaires)
1. Caractéristiques de la dyspnée
Mode d’installation :
- brutal (exemple : crise d’asthme)
- progressif (exemple : bronchite chronique)
Circonstances de survenue :
- Une dyspnée qui apparaît à l’effort ou au repos, ce n’est pas la même chose. Il faut essayer
de la chiffrer en comptant le nombre d’étages que le sujet peut faire, le nombre de mètres
qu’il peut parcourir.
- Si le patient dit être essoufflé en position décubitale (en position allongée), on aura alors
une orthopnée, qu’on peut chiffrer avec le nombre d’oreillers utilisé soulageant la dyspnée.
Ça sera plutôt un problème cardiaque.
- L’horaire si c’est diurne ou nocturne (les dyspnées nocturnes c’est souvent d’origine
inflammatoire, les dyspnées diurnes sont souvent liées à une exposition toxique)
- Les facteurs environnementaux, climatiques, toxiques (exemple : la dyspnée apparaît lors
des allergies liés aux pollinisations du printemps)
Le rythme respiratoire :
- La fréquence (tachypnée (> 20), bradypnée (< 10)) chez l’adulte, la norme est entre 12 et 20
- L’intensité, l’amplitude respiratoire (polypnée ou hyperpnée = superficielle ou profonde)
- Le temps :
• Dyspnée expiratoire (atteinte bronchique, exemple : asthme)
• Dyspnée inspiratoire (atteinte au niveau du larynx)
• Dyspnée à deux temps (expiratoire et inspiratoire)
- Le rythme :
• Réguliers
• Notion de pauses respiratoires
• Dyspnée de Küsmaul, de Cheyne-Stockes
La dyspnée n’est pas forcément une pathologie pulmonaire, c’est pour ça qu’il faut faire un
examen général complet.
2. Evaluation du retentissement
Recherche de signes de mauvaise tolérance à bien connaître :
Les signes de gravité vont intervenir sur trois organes principaux : l’organe respiratoire,
l’organe cardio-vasculaire, l’organe neurologique.
Sur le plan respiratoire, les signes de gravité sont :
- mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, signe de difficulté respiratoire :
▪ Intercostaux (creux entre les côtes)
▪ Sternocleidomastoïdiens
▪ Scalènes
▪ Au repos des battements des ailes du nez chez le bébé
▪ Respiration abdominale
- balancement thoraco –abdominal
- encombrement trachéo bronchique
- cyanose (signe d’hypoxie), sueurs (signe d’une hypercapnie)
- bradypnée ou polypnée intense
Retentissement hémodynamique (cardiaque ou vasculaire) :
- Tachycardie supérieure à 120 b/min : augmentation du rythme cardiaque pour compenser
le défaut d’oxygénation
- Hypertension est le reflet d’une hypercapnie
- Signes de choc si la respiration se fait trop mal.
Retentissement neurologique :
L’hypoxie donnera rapidement un trouble de conscience qui sera majoré par l’hypercapnie.
Avant le coma, il va y avoir différents stade qui vont se succéder = encéphalopathie
respiratoire :
- Astérixis (= flapping) = mouvements de flexion – extension involontaire mise en évidence
surtout au niveau du poignet et visible dans l’encéphalopathie hypercapnique
- Agitation et signes psychiatriques
- Somnolence
- Coma (et mort si rien n’est mis en place)
3. Orientation étiologique
A.
Dyspnée inspiratoire (cornage)
- Laryngée (+++) :
▪ Enfant : corps étranger inhalé ou causes infectieuses (laryngite aiguë, épiglottite)
▪ Adulte : œdème de Quincke (dû à une allergie grave), cancer du larynx
▪ souvent dysphonie associée
- Trachéale :
▪ Sténose tumorale endo ou extraluminale
▪ Granulome post intubation (cicatrice sur la trachée qui obstruera la lumière de la
trachée)
B.
Dyspnée expiratoire
- Le cas le plus typique est l’asthme :
▪ Terrain (problème de santé publique)
▪ Recrudescence nocturne
▪ Avec des bruits sibilants (l’air rentre à peu près sans problème, mais ça siffle en
sortant, spécifique de l’asthme)
Remarque : Bien retenir que sibilant = dyspnée expiratoire
- Décompensation de BPCO (BronchoPneumopathie Chronique Obstructive, c’est une
bronchite chronique avec une obstruction permanente des voies aériennes)
C.
Dyspnée aux 2 temps
- Causes cardio pulmonaires : de loin les plus fréquentes
▪ Pneumonie infectieuse
▪ OAP (œdème aigu du poumon) dû à une insuffisance cardiaque
▪ Embolie pulmonaire qui doit être évoquée devant toute dyspnée de cause non
précisée.
▪ Pathologie pleurale
▪ Atélectasie complète = affaissement du poumon (pas important à retenir)
▪ Traumatisme
Dyspnée survenant sur un poumon sain et un coeur sain :
- Un trouble métabolique peut donner une dyspnée : Acidose métabolique entraînant une
alcalose respiratoire compensatrice (hyperventilation)
▪ À évoquer lorsqu’aucune cause évidente n’est retrouvée (diabète, intoxication…)
- Causes neurologiques
▪ Coma
▪ Paralysie respiratoire
▪ AVC
- Intoxication au monoxyde de carbone
- Tamponnade cardiaque
- Dyspnée névrotique (reste un diagnostic d’élimination) : crise d’angoisse