UE 6 – Nativel Prise en charge de la douleur thoracique

UE 6 – Nativel
Prise en charge de la douleur thoracique
et de la dyspnée
La sémiologie est l’étude des signes. Deux grands types de signes : signes cliniques et signes
paracliniques. Les signes cliniques comportent les signes physiques (auscultables), généraux
et fonctionnels (subjectifs : les symptômes).
Exemple : Si infection pulmonaire : le signe clinique peut être la toux et signe physique le
foyer. Le signe général est inaudible sur l’enregistrement. Le signe paraclinique sera à
nouveau un foyer observable sur la radio.
Les signes cliniques sont ensuite confirmés par l’examen paraclinique : la biologie et
l’imagerie.
Les symptômes et les signes cliniques permettent d’identifier des syndromes, à l’origine
d’hypothèses diagnostiques, puis d’examens complémentaires et de propositions
thérapeutiques, pour aboutir à un pronostic. Toujours le même principe.
Ce cours traite de la douleur thoracique (un des symptômes les plus fréquents que l’on pourra
rencontrer dans notre activité quotidienne) et de la dyspnée (idem). De nombreuses
pathologies y sont associées.
I. Vocabulaire
Dyspnée : gène respiratoire subjective, au sens large (terme générique).
Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire (> 20 cycles/min)
Remarque : A ne pas confondre avec « polypnée » : augmentation de la fréquence
respiratoire, mais avec une respiration plus superficielle.
Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (< 10 cycles/min)
Orthopnée : dyspnée n’intervenant qu’en position couchée. On parlera de dyspnée en position
dorsale.
Ischémie : manque d’oxygénation d’un tissu. REVERSIBLE A CE STADE. La nécrose
représente le stade ultime de l’ischémie, elle est irréversible, contrairement à l’ischémie,
puisqu’il y a mort cellulaire.
Exemple : Angine de poitrine : Les coronaires qui irriguent le cœur peuvent être obstrués par
des dépôts graisseux, causant un rétrécissement de la lumière de ceux-ci, le cœur à l’effort va
donc manquer d’oxygène. Dans cet exemple, la nécrose correspond à l’obstruction totale du
vaisseau.
Infarctus : souffrance tissulaire suite à l’obstruction des vaisseaux. Stade ultime de l’ischémie,
nécrose tissulaire. IRREVERSIBLE. Exemple : Infarctus du myocarde, AVC, infarctus
rénal, etc. Tous les organes peuvent s’infarcire. Irréversible

Embolie : obstruction vasculaire lorsqu’un embole (dépôt graisseux, caillot, dépôt tissulaire)
va migrer d’un endroit à un autre et se loger dans un vaisseau de petite taille.
Exemple : Embolie pulmonaire (le plus fréquent) : l’embolie va souvent se décrocher des
membres inférieurs et remonter par la circulation veineuse pour se loger dans les petites
divisions de l’artère pulmonaire.
Etiologie : cause, origine.
Exemple : l’étiologie de la tuberculose est bactérienne.
II. Thorax : rappels anatomiques
On parle de contenant et de contenu.
1. Le contenant : la cage thoracique
En forme de section de cône, la cage thoracique est limitée :
- En haut : par les clavicules (et les premières côtes)
- En arrière : par le rachis thoracique (ou rachis dorsal)
- En avant : par les 12 paires de côtes et le sternum
- En bas : par le diaphragme (et des viscères)
Remarque : La jonction entre les côtes et le sternum est formée de cartilage chondrosternal.
A RETENIR : Le diaphragme étant mobile, il peut y avoir dans le thorax des organes
abdominaux. Quand vous expirez le diaphragme monte et donc les organes abdominaux
remontent également. Dans certains traumatismes thoraciques, on peut donc avoir une lésion
d’organes abdominaux.
Par exemple, si on se prend un coup de couteau au niveau de la dixième côte, il est possible
que cela provoque une lésion hépatique.
2. Le contenu
- Les poumons et ses deux séreuses que sont les plèvres (viscérale, au contact du
poumon, et pariétale)
- Le médiastin : zone qui contient le cœur, des gros vaisseaux (veines caves
supérieures et inférieures, artère pulmonaire depuis le ventricule droit, aorte depuis le
ventricule gauche), la trachée et l’œsophage (organe digestif qui se trouve dans le
thorax indépendamment des mouvements respiratoires)
- Le diaphragme (limite inférieure)
- Certains éléments abdominaux : foie, rate, estomac et côlon. Il est important des les
examiner lors d’une exploration thoracique.
III. Douleurs thoraciques
Les douleurs thoraciques sont des motifs de consultations extrêmement fréquents, que ce soit
en médecine générale ou en médecine spécialisée et elles présentent des étiologies

nombreuses, il est donc très important (comme pour n’importe quel type de douleur) d’être en
mesure de les caractériser. Elles nécessitent une analyse sémiologique extrêmement fine.
Contenant et contenu peuvent être à l’origine de douleurs.
Les douleurs thoraciques sont séparées en deux types :
 Les douleurs pariétales, qui concernent le contenant : le thorax, les côtes, le
sternum, les muscles, ou encore la peau.
 Les douleurs intrathoraciques, qui concernent le contenu : les organes cardio-
vasculaires, digestifs (œsophage) et pleuro-pulmonaires.
A RETENIR : Il existe énormément de pathologies pouvant induire ces douleurs, mais il faut
en retenir 5 en priorité, ce sont les diagnostics de gravité :
- L’infarctus du myocarde
- L’embolie pulmonaire
- La péricardite / tamponnade (très grave)
- Le pneumothorax
- La dissection aortique
Causes ici qui peuvent donc être cardiaques, vasculaires et pulmonaires.
 Elles peuvent quasiment toutes conduire à la mort.
Devant une douleur thoracique, il faut donc essayer en priorité d’éliminer ces 5 hypothèses.
Avant de décrire ces pathologies, il faut être capable de caractériser les douleurs, que ce soit
pour des douleurs thoraciques ou pour n’importe quel autre type de douleur. Les principaux
critères sont :
- Date de début (voire l’heure si la douleur est très aigue) : savoir s’il s’agit d’une
douleur chronique (exemple : syndrome de Tietze) ou aigue (exemple : infarctus) ; et
la durée
- Siège de la douleur : peut déjà orienter le diagnostic vers un organe précis
- Type de douleur (constrictive, brûlure…)
- Mode d’installation : progressif ou brutal
- Intensité de la douleur
- Irradiations vers d’autres zones corporelles. Exemple : pour l’infarctus, mâchoire,
épaules et cervicales.
- Facteurs aggravants et/ou calmants (efforts, mouvements, palpation)
- Durée
- Signes d’accompagnement
Toutes ces caractéristiques sont PROPRES à l’analyse de chaque douleur, qu’elles soient
thoraciques ou extra-thoraciques.
1. Douleurs pariétales
Cela reste un diagnostique d’élimination.
Ce sont les moins dangereuses, elles posent moins de problèmes que les douleurs
intrathoraciques. Elles peuvent être aigues (exemple : fracture des côtes) ou chroniques
(exemple : syndrome de Tietze, fréquente chez les jeunes).

Leur siège est très variable : chondrosternal, basi-thoracique, latéro-thoracique, péri-
scapulaire et ce sont des douleurs plutôt atypiques, n’évoquant pas un diagnostic
d’urgence. Sensation de brûlure, de piqure… Elles seront rythmées par les mouvements
respiratoires, souvent reproduites par la palpation, majorées par les mouvements contrariés,
ou encore calmées par le repos.
Ces signes sont plutôt rassurants, mais ces douleurs restent un diagnostic d’élimination : on
pourra penser à une douleur pariétale une fois qu’on aura éliminé les 5 diagnostics de gravité
thoracique.
2. Douleurs intrathoraciques
A. Douleurs d’origine vasculaire
 Angine de poitrine (ou Angor)
L’Angor est caractérisée par des douleurs thoraciques intermittentes consécutives à une
ischémie myocardique (il s’agit du stade précédant l’infarctus myocardique).
Le muscle myocardique est irrigué par les artères coronaires, mais celles-ci peuvent, dans
certaines circonstances (tabac, sédentarité, cholestérol) avoir du gras qui se dépose sur leurs
parois, réduisant ainsi la lumière de ces vaisseaux, qui commencent à s’obstruer : c’est
l’athérosclérose.
A l’état basal (au repos), le débit coronaire reste suffisant pour irriguer le myocarde, mais lors
de l’effort (sport, digestion, émotion, rapport sexuel, froid, stress, etc), la demande en O2 du
myocarde augmente, mais la diminution de la lumière empêche une adaptation du débit
coronaire qui devient alors insuffisant. A ce moment-là, les cellules myocardiques vont
produire de l’énergie en anaérobie (métabolisme ne nécessitant pas d’O2) et vont libérer des
facteurs responsables de la sensation de douleur. Lorsque l’effort cesse, le débit redevient
suffisant, donc la douleur s’arrête.
Pour résumer, l’Angor est caractérisée par un déséquilibre entre le besoin et l’apport d’O2.
Sémiologie :
- Douleur restrosternale en barre (typique)
- Survenue rapide et progressive à l’effort
- Intense et angoissante (sensation de mort imminente)
- Constrictive, oppressive (pèse, serre, brûle)
- Irradiation dans le cou, la mâchoire, les épaules, le/les bras, le poignet (signe du
bracelet : sensation de striction dans le poignet)
- Cède au repos, est reproduit pour un effort similaire (= seuil ischémique)
- Durée inférieure à 5min (1-2min en général)
- Trinitro-sensible : douleur soulagée par la trinitrine, substance vasodilatatrice,
efficacité en moins d’une minute. Plus de douleur après.
L’examen clinique est le plus souvent normal en dehors des épisodes douloureux. Exemple :
L’ECG apparaît normal en dehors des crises, alors qu’il pourra être modifié percritique
(pendant la douleur). D’ou la difficulté de poser un diagnostique. On peut trouver des signes
d’accompagnement, puisque l’athérosclérose (ou athérome) ne touche pas que les coronaires,
on peut en trouver au niveau des carotides (perceptible par des souffles au niveau du pouls).

Le mieux est donc, lorsque l’on a un patient qui se plaint de ces douleurs thoraciques, est de
réaliser un test à l’effort (un ECG) pour reproduire le seuil ischémique et les anomalies
ischémiques. On cherche le sus-décalage S-T.
 Infarctus de myocarde
A noter : marqueur est la troponine.
Il s’agit de la nécrose ischémique du myocarde, de manière irréversible. Il est provoqué par
une occlusion brutale d’une artère coronaire par un thrombus (ou caillot).
Il peut s’agir d’une première manifestation d’insuffisance coronarienne, ou bien le patient
présentait déjà des douleurs angineuses de façon régulière, jusqu'à ce que les vaisseaux
s’obstruent totalement, provoquant un infarctus (c’est le syndrome de menace).
Sémiologie : (proche de celle de l’Angor)
- Douleur retrosternale, précordiale (sous le sein gauche), en barre
- De survenue brutale
- Très intense (sensation de mort imminente)
- Constrictive, en étau
- Survenant au repos
- Irradiation dans la mâchoire, le bras gauche, l’épigastre, le poignet
- Durée supérieure à 20min
- Trinitro-résistante : douleur ne cède pas à la trinitrine
Peut être accompagnée de douleurs aspécifiques comme nausées, vomissements…
Comme pour l’angine de poitrine, l’examen clinique est peu spécifique, on peut parfois avoir :
- des modifications de la tension artérielle, qui peuvent être très élevées (à cause de la
douleur) ou bien effondrées (à cause de la partie du myocarde nécrosée qui ne se
contracte plus = signe de gravité majeure = choc cardiogénique).
- Un syndrome de Dressler (dans les jours qui suivent) : réaction inflammatoire qui fait
un peu remonter la température
- Signes de complications immédiates : troubles du rythme (tachycardie ventriculaire
pouvant causer la mort), l’insuffisance cardiaque, le souffle…
Attention : Les examens cliniques ne sont pas du tout spécifique de l’infarctus du myocarde,
c’est l’interrogatoire, certains signes sémiologiques et surtout l’ECG qui vont orienter le
diagnostic.
On a ici aussi sur le tracé ECG le sus-décalage ST ou onde de Pardee, qui est très
caractéristique de l’infarctus du myocarde. Ce sus-décalage doit être sur le tracé de 2
carreaux minimum.