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UE5 – Mohsinaly
Sémiologie cardiaque
I. Les douleurs thoraciques
La présence d’une douleur thoracique est inquiétante car elle peut révéler une pathologie grave.
4 diagnostics sont à éliminer en priorité car ils peuvent engager le pronostique vital du patient :
- infarctus du myocarde
- dissection aortique
- embolie pulmonaire
- péricardite aigüe
Néanmoins ces 4 étiologies ne sont responsables que des 44% des algies du thorax, le reste étant des :
- étiologies pleuro-pulmonaires
- digestives
- ostéoarticulaires
Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires mais un interrogatoire précis permet à
lui seul d’orienter le diagnostic. On recherche si le mode d’installation est brutal ou progressif, le siège des
irradiations, le type de douleur, les circonstances d’apparition (à l’effort ou au repos), la durée, les facteurs
aggravants et les signes d’accompagnement...
En médecine, pour un diagnostic on raisonne par ordre de fréquences des pathologies, c’est pourquoi lors
d’une douleur thoracique on pensera à un angor dans un premier temps.
1. L’angor = angine de poitrine
La forme typique se caractérise par une douleur médiothoracique, rétrosternale, en barres qui irradie vers les
membres supérieurs, le plus souvent à gauche vers l’épaule, le cou et surtout la mâchoire inférieure.
La douleur est constrictive de type serrement avec parfois une sensation d’écrasement voir de brûlures
avec des intensités variables allant de la simple gène à la douleur pénible.
On doit également prendre en compte les circonstances d’apparitions, souvent à l’effort (marche rapide, en
côte, vent froid) et parfois au repos.
La durée est brève et excède rarement quelques minutes.
On se sert du test à la trinitrine (TNT) sous forme de cachet en sublinguale qui soulage immédiatement (1
à 2 minutes) et qui peut servir de test diagnostic.
Il existe aussi des formes atypiques (d’apparition assez fréquente) qui se caractérisent par une localisation
épigastrique avec des douleurs pseudo- digestives. Les irradiations sont localisées au même endroit que la
forme typique mais il y a une importance de la relation avec l’effort.

2. L’infarctus du myocarde (IDM)
Sur cet ECG, on explore la partie antérieure du cœur grâce aux dérivations précordiales (V1 à V6) alors que
les dérivations (D1, D2, D3) explorent la partie inférieure du cœur.
Il correspond à une nécrose myocardite secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire par un
thrombus. C’est une grande urgence médicale qui se caractérise typiquement par des crises d’angor
spontanées, de l’hyperalgie (grande douleur) au repos, parfois la nuit, dans la moitié des cas, elle est
précédée de crises d’angor survenant pour des efforts minimes (syndrome de menace) et dans l’autre moitié,
elle est inaugurale (première apparition).
La douleur est souvent atroce, elle est rétrosternale, constrictive, en étaux, qui irradie la mâchoire, les
épaules et le bras (souvent à gauche), elle est angoissante avec une sensation de mort imminente et
prolongée.
La TNT n’a aucun effet, il faut donc utiliser des antalgiques majeurs pour calmer la douleur (morphine).
La douleur est accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements, éructations = expulsions de gaz
du tube digestif) qui ne doivent pas orienter vers une urgence digestive.
On note également des sueurs abondantes de la lipothymie, parfois de la dyspnée et de l’hypotension. Ce
dernier traduit la gravité de l’IDM.

L’ECG d’un IDM montre une modification de type sus-décalage des ondes ST (ondes de Pardee) avec un
signe en miroir (= aspect électrique inverse de celui observé dans les dérivations opposées).
Des tests sur des enzymes cardiaques telles que la troponine doivent être effectués mais ne doivent pas
retarder le traitement urgent qu’est la désobstruction de la coronaire atteinte à l’aide de la thrombolyse ou de
l’angioplastie.
On s’aide également de la coronographie pour visualiser le thrombus.
3. Dissection aortique
Elle est rare mais grave. D’un point de vue histologique, elle se définit comme une déchirure interne de la
paroi aortique ce clivant en 2 parties, l’une interne appelé Flap intimal composé de l’intima et de la moitié
interne de la média et l’autre externe, composé de l’autre moitié de la média et de l’adventice.
L’évolution naturelle va vers une extension de la dissection tout le long de l’aorte jusqu’aux iliaques
disséquant plus ou moins les vaisseaux naissant de l’aorte (tronc supra- aortique, vaisseaux digestifs et
rénaux).
Elle se caractérise par une douleur à début brutale parfois syncopale, très intense de type angineuse qui
irradie dans le dos puis les lombes, parfois de manière pulsative. La douleur est migratrice et peut
s’accompagner de la disparition d’un ou plusieurs pouls, d’une insuffisance aortique, de signes de choc
(marbrures, hypotension < 8, pouls rapides, tachycardie...).
Le diagnostic sera fait en réalisant un angioscanner aortique ou une échocardiographie trans-œsophagienne
(plus souvent angioscanner).
La dissection aortique a une classification en 2 types (A ou B) et le traitement repose sur de la chirurgie
avec mise en place d’endoprothèses ou un traitement médical.
Type A : accompagné d’un traitement chirurgicale urgent.
Type B : traitement médical. Ne touche pas l’aorte ascendante.
NB : Importance de l’hypertension qui est à la fois un facteur de risque et un facteur aggravant de la
dissection aortique.
En rouge : Vrai canal aortiqueLes flèches
mettent en évidence la mise en place d’un faux
chenal à l’origine de la déchirure.
On voit ici les deux artères coronaires (droite et gauche).
En 1, on peut observer un thrombus dans la coronaire gauche (plus
précisément dans l’interventriculaire antérieure) aboutissant à des
tissus nécrosés visible en noir (2)

4. Péricardite aigüe
Il s’agit d’une inflammation du péricarde d’origine infectieuse (le plus souvent virale) ou inflammatoire
caractérisée par une douleur thoracique diffuse rétrosternale parfois intense voir pseudo-angineuse à type de
brûlure ou de déchirure, le plus souvent sans irradiations mais augmentant à l’inspiration et au décubitus
dorsal.
Elle n’est pas calmée par la TNT mais soulagée par l’antéflexion. Elle n’est pas influencée par l’effort et fait
souvent suite à un syndrome pseudo-grippale parfois accompagné de fièvres et d’une polypnée superficielle
due à la gène respiratoire.
Le diagnostic sera fait en réalisant un ECG qui montrera un sus-décalage du segment, diffus dans toutes les
dérivations concaves vers le haut et sans signe en miroir.
L’échographie et le scanner pourront aider au diagnostic en montrant de façon inconstante l’épanchement
(voir schéma ci-dessous).
Le traitement consiste à donner des anti-inflammatoires.
Sur cet ECG de péricardite on voit bien le sus-décalage ST concave en haut.
Ici une échographie cardiaque, en noir
l’épanchement correspondant à la péricardite.

NB : On peut observer également un frottement péricardique, signe inconstant retrouvé uniquement dans les
épanchements de faible abondance et disparaissant dans les péricardites à forte abondance.
5. L’embolie pulmonaire
Il s’agit d’une obstruction d’une ou plusieurs artères par un caillot sanguin (le poumon étant donc mal
perfusé), cet obstacle empêchant l’oxygénation normal du sang (troubles de l’hématose) entrainant une
hypoxie et une douleur thoracique par mise en tension du réseau pulmonaire associé à une hypocapnie due à
une polypnée réflexe.
Le plus souvent l’EP est la complication d’une thrombose veineuse profonde (TVP), c’est à dire une
phlébite avec migration du caillot à travers le système cave, oreillette droite puis ventricule droit et enfin
l’artère pulmonaire.
La douleur apparait brutalement, elle est latéro-thoracique ou basi-thoracique à type de coup de
poignard ou de simple oppression.
Elle est augmentée par les mouvements respiratoires parfois accompagnés d’une toux qui augmente
l’intensité de la douleur, on retrouve fréquemment une polypnée et une tachycardie.
Le diagnostic se fera en réalisant soit un angioscanner soit une scintigraphie pulmonaire de ventilation
(avec des hémoglobines marquées au technétium) mettant en évidence une défection perfusionnelle sur
l’image.
Le traitement repose sur l’anticoagulation et éventuellement une thrombolyse dans le cas d’une EP grave.
Ici tout ce qui est en noir au niveau de l’artère
pulmonaire c’est le caillot.