UE5 – Appareil cardio-vasculaire – Dr MOHSINALY

UE5 – Appareil cardio-vasculaire –
Dr MOHSINALY
Date : 13/11/14 Plage : 14h-16h
Promo : P2 2014 – 2015 Enseignant : Dr Mohsinaly
Ronéistes : MOHSINALY Taha
BARAZER Romain
Sémiologie cardiaque
I. Les douleurs thoraciques
1. L’angor
2. L’infarctus du myocarde
3. La péricardite aigue
4. La dissection aortique
5. L’embolie pulmonaire
6. Autres étiologies
II. Les dyspnées
1. Définition
2. Dyspnée du décubitus
3. Dyspnée aigue
4. Diagnostics différentiels

I. Les douleurs thoraciques
La présence d’une douleur thoracique est inquiétante car elle peut révéler une pathologie
grave.
4 diagnostics sont à éliminer en priorité car ils peuvent engager le pronostique vital du patient
:
- infarctus du myocarde
- dissection aortique
- embolie pulmonaire
- péricardite aigüe
Néanmoins ces 4 étiologies ne sont responsables que des 44% des algies du thorax, le reste
étant des :
- étiologies pleuro-pulmonaires
- digestives
- ostéoarticulaires
Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires mais un interrogatoire
précis permet à lui seul d’orienter le diagnostic. On recherche si le mode d’installation est
brutal ou progressif, le siège des irradiations, le type de douleur, les circonstances d’apparition
(à l’effort ou au repos), la durée, les facteurs aggravants et les signes d’accompagnement...
En médecine, pour un diagnostic on raisonne par ordre de fréquences des pathologies, c’est
pourquoi lors d’une douleur thoracique on pensera à un angor dans un premier temps.
1. L’angor = angine de poitrine
La forme typique se caractérise par une douleur médiothoracique, rétrosternale, en barres qui
irradie vers les membres supérieurs, le plus souvent à gauche (le bras est lourd) vers l’épaule,
le cou et surtout la mâchoire inférieure.
La douleur est constrictive de type serrement avec parfois une sensation d’écrasement voir
de brûlures avec des intensités variables allant de la simple gène à la douleur pénible.
On doit également prendre en compte les circonstances d’apparitions, souvent à l’effort
(marche rapide, en côte, vent froid) et parfois au repos.
La durée est brève et excède rarement quelques minutes.
On se sert du test à la trinitrine (TNT) sous forme de cachet en sublinguale qui soulage
immédiatement (1 à 2 minutes) et qui peut servir de test diagnostic.
Il existe aussi des formes atypiques (d’apparition assez fréquente) qui se caractérisent par
une localisation épigastrique avec des douleurs pseudo- digestives. Les irradiations sont
localisées au même endroit que la forme typique mais il y a une importance de la relation
avec l’effort.
2. L’infarctus du myocarde (IDM)

Sur cet ECG, on explore la partie antérieure du cœur grâce aux dérivations précordiales (V1
à V6) alors que les dérivations (D1, D2, D3) explorent la partie inférieure du cœur.
Il correspond à une nécrose myocardite secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire
par un thrombus. C’est une grande urgence médicale qui se caractérise typiquement par des
crises d’angor spontanées, de l’hyperalgie (grande douleur) au repos, parfois la nuit, dans la
moitié des cas, elle est précédée de crises d’angor survenant pour des efforts minimes
(syndrome de menace) et dans l’autre moitié, elle est inaugurale (première apparition).
La douleur est souvent atroce, elle est rétrosternale, constrictive, en étaux, qui irradie la

mâchoire, les épaules et le bras (souvent à gauche), elle est angoissante avec une sensation de
mort imminente et prolongée.
La TNT n’a aucun effet, il faut donc utiliser des antalgiques majeurs pour calmer la douleur
(morphine).
La douleur est accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements, éructations =
expulsions de gaz du tube digestif) qui ne doivent pas orienter vers une urgence digestive.
On note également des sueurs abondantes de la lipothymie, parfois de la dyspnée et de
l’hypotension. Ce dernier traduit la gravité de l’IDM.
L’ECG d’un IDM montre une modification de type sus-décalage des ondes ST (ondes de
Pardee) avec un signe en miroir (= aspect électrique inverse de celui observé dans les
dérivations opposées).
Des tests sur des enzymes cardiaques telles que la troponine doivent être effectués mais ne
doivent pas retarder le traitement urgent qu’est la désobstruction de la coronaire atteinte à
l’aide de la thrombolyse ou de l’angioplastie.
On s’aide également de la coronographie pour visualiser le thrombus.
3. Dissection aortique
Elle est rare mais grave. D’un point de vue histologique, elle se définit comme une déchirure
interne de la paroi aortique ce clivant en 2 parties, l’une interne appelé Flap intimal composé
de l’intima et de la moitié interne de la média et l’autre externe, composé de l’autre moitié de
la média et de l’adventice.
L’évolution naturelle va vers une extension de la dissection tout le long de l’aorte jusqu’aux
iliaques disséquant plus ou moins les vaisseaux naissant de l’aorte (tronc supra- aortique,
vaisseaux digestifs et rénaux).
Elle se caractérise par une douleur à début brutale parfois syncopale, très intense de type
angineuse qui irradie dans le dos puis les lombes, parfois de manière pulsative. La douleur est
migratrice et peut s’accompagner de la disparition d’un ou plusieurs pouls, d’une
insuffisance aortique, de signes de choc (marbrures, hypotension < 8, pouls rapides,
tachycardie...).
Il n’y a pas pour le patient, de position antalgique.
Le diagnostic sera fait en réalisant un angioscanner aortique ou une échocardiographie
On voit ici les deux artères coronaires (droite et gauche).
En 1, on peut observer un thrombus dans la coronaire gauche (plus
précisément dans l’interventriculaire antérieure) aboutissant à des tissus
nécrosés visible en noir (2)

trans-œsophagienne (plus souvent angioscanner).
La dissection aortique a une classification en 2 types (A ou B) et le traitement repose sur de la
chirurgie avec mise en place d’endoprothèses ou un traitement médical.
Type A : accompagné d’un traitement chirurgicale urgent .
Type B : traitement médical. Ne touche pas l’aorte ascendante.
NB : Importance de l’hypertension qui est à la fois un facteur de risque et un facteur
aggravant de la dissection aortique.
En rouge : Vrai canal aortique Les flèches mettent en évidence la mise en place d’un faux
chenal à l’origine de la déchirure.
4. Péricardite aigüe
Il s’agit d’une inflammation du péricarde d’origine infectieuse (le plus souvent virale) ou
inflammatoire caractérisée par une douleur thoracique diffuse rétrosternale parfois intense
voir pseudo-angineuse à type de brûlure ou de déchirure, le plus souvent sans irradiations
mais augmentant à l’inspiration et au décubitus dorsal.
Elle n’est pas calmée par la TNT mais soulagée par l’antéflexion. Elle n’est pas influencée par
l’effort et fait souvent suite à un syndrome pseudo-grippale parfois accompagné de fièvres et
d’une polypnée superficielle due à la gène respiratoire.
Le diagnostic sera fait en réalisant un ECG qui montrera un sus-décalage du segment, diffus
dans toutes les dérivations concaves vers le haut et sans signe en miroir.
L’échographie et le scanner pourront aider au diagnostic en montrant de façon inconstante
l’épanchement (voir schéma ci-dessous).
Le traitement consiste à donner des anti-inflammatoires.