UE5 – Appareil cardio-vasculaire – Dr MOHSINALY

UE5 – Appareil cardio-vasculaire –
Dr MOHSINALY
Date : 13/11/14
Promo : P2 2014 – 2015
Ronéistes : MOHSINALY Taha
BARAZER Romain
Plage : 14h-16h
Enseignant : Dr Mohsinaly
Sémiologie cardiaque
I.
Les douleurs thoraciques
1. L’angor
2. L’infarctus du myocarde
3. La péricardite aigue
4. La dissection aortique
5. L’embolie pulmonaire
6. Autres étiologies
II. Les dyspnées
1. Définition
2. Dyspnée du décubitus
3. Dyspnée aigue
4. Diagnostics différentiels
I.
Les douleurs thoraciques
La présence d’une douleur thoracique est inquiétante car elle peut révéler une pathologie
grave.
4 diagnostics sont à éliminer en priorité car ils peuvent engager le pronostique vital du patient
:
- infarctus du myocarde
- dissection aortique
- embolie pulmonaire
- péricardite aigüe
Néanmoins ces 4 étiologies ne sont responsables que des 44% des algies du thorax, le reste
étant des :
- étiologies pleuro-pulmonaires
- digestives
- ostéoarticulaires
Il est parfois nécessaire de réaliser des examens complémentaires mais un interrogatoire
précis permet à lui seul d’orienter le diagnostic. On recherche si le mode d’installation est
brutal ou progressif, le siège des irradiations, le type de douleur, les circonstances d’apparition
(à l’effort ou au repos), la durée, les facteurs aggravants et les signes d’accompagnement...
En médecine, pour un diagnostic on raisonne par ordre de fréquences des pathologies, c’est
pourquoi lors d’une douleur thoracique on pensera à un angor dans un premier temps.
1. L’angor = angine de poitrine
La forme typique se caractérise par une douleur médiothoracique, rétrosternale, en barres qui
irradie vers les membres supérieurs, le plus souvent à gauche (le bras est lourd) vers l’épaule,
le cou et surtout la mâchoire inférieure.
La douleur est constrictive de type serrement avec parfois une sensation d’écrasement voir
de brûlures avec des intensités variables allant de la simple gène à la douleur pénible.
On doit également prendre en compte les circonstances d’apparitions, souvent à l’effort
(marche rapide, en côte, vent froid) et parfois au repos.
La durée est brève et excède rarement quelques minutes.
On se sert du test à la trinitrine (TNT) sous forme de cachet en sublinguale qui soulage
immédiatement (1 à 2 minutes) et qui peut servir de test diagnostic.
Il existe aussi des formes atypiques (d’apparition assez fréquente) qui se caractérisent par
une localisation épigastrique avec des douleurs pseudo- digestives. Les irradiations sont
localisées au même endroit que la forme typique mais il y a une importance de la relation
avec l’effort.
2. L’infarctus du myocarde (IDM)
Sur cet ECG, on explore la partie antérieure du cœur grâce aux dérivations précordiales (V1
à V6) alors que les dérivations (D1, D2, D3) explorent la partie inférieure du cœur.
Il correspond à une nécrose myocardite secondaire à l’obstruction d’une artère coronaire
par un thrombus. C’est une grande urgence médicale qui se caractérise typiquement par des
crises d’angor spontanées, de l’hyperalgie (grande douleur) au repos, parfois la nuit, dans la
moitié des cas, elle est précédée de crises d’angor survenant pour des efforts minimes
(syndrome de menace) et dans l’autre moitié, elle est inaugurale (première apparition).
La douleur est souvent atroce, elle est rétrosternale, constrictive, en étaux, qui irradie la
mâchoire, les épaules et le bras (souvent à gauche), elle est angoissante avec une sensation de
mort imminente et prolongée.
La TNT n’a aucun effet, il faut donc utiliser des antalgiques majeurs pour calmer la douleur
(morphine).
La douleur est accompagnée de troubles digestifs (nausées, vomissements, éructations =
expulsions de gaz du tube digestif) qui ne doivent pas orienter vers une urgence digestive.
On note également des sueurs abondantes de la lipothymie, parfois de la dyspnée et de
l’hypotension. Ce dernier traduit la gravité de l’IDM.
On voit ici les deux artères coronaires (droite et gauche).
En 1, on peut observer un thrombus dans la coronaire gauche (plus
précisément dans l’interventriculaire antérieure) aboutissant à des tissus
nécrosés visible en noir (2)
L’ECG d’un IDM montre une modification de type sus-décalage des ondes ST (ondes de
Pardee) avec un signe en miroir (= aspect électrique inverse de celui observé dans les
dérivations opposées).
Des tests sur des enzymes cardiaques telles que la troponine doivent être effectués mais ne
doivent pas retarder le traitement urgent qu’est la désobstruction de la coronaire atteinte à
l’aide de la thrombolyse ou de l’angioplastie.
On s’aide également de la coronographie pour visualiser le thrombus.
3. Dissection aortique
Elle est rare mais grave. D’un point de vue histologique, elle se définit comme une déchirure
interne de la paroi aortique ce clivant en 2 parties, l’une interne appelé Flap intimal composé
de l’intima et de la moitié interne de la média et l’autre externe, composé de l’autre moitié de
la média et de l’adventice.
L’évolution naturelle va vers une extension de la dissection tout le long de l’aorte jusqu’aux
iliaques disséquant plus ou moins les vaisseaux naissant de l’aorte (tronc supra- aortique,
vaisseaux digestifs et rénaux).
Elle se caractérise par une douleur à début brutale parfois syncopale, très intense de type
angineuse qui irradie dans le dos puis les lombes, parfois de manière pulsative. La douleur est
migratrice et peut s’accompagner de la disparition d’un ou plusieurs pouls, d’une
insuffisance aortique, de signes de choc (marbrures, hypotension < 8, pouls rapides,
tachycardie...).
Il n’y a pas pour le patient, de position antalgique.
Le diagnostic sera fait en réalisant un angioscanner aortique ou une échocardiographie
trans-œsophagienne (plus souvent angioscanner).
La dissection aortique a une classification en 2 types (A ou B) et le traitement repose sur de la
chirurgie avec mise en place d’endoprothèses ou un traitement médical.
Type A : accompagné d’un traitement chirurgicale urgent .
Type B : traitement médical. Ne touche pas l’aorte ascendante.
NB : Importance de l’hypertension qui est à la fois un facteur de risque et un facteur
aggravant de la dissection aortique.
En rouge : Vrai canal aortique
Les flèches mettent en évidence la mise en place d’un faux
chenal à l’origine de la déchirure.
4. Péricardite aigüe
Il s’agit d’une inflammation du péricarde d’origine infectieuse (le plus souvent virale) ou
inflammatoire caractérisée par une douleur thoracique diffuse rétrosternale parfois intense
voir pseudo-angineuse à type de brûlure ou de déchirure, le plus souvent sans irradiations
mais augmentant à l’inspiration et au décubitus dorsal.
Elle n’est pas calmée par la TNT mais soulagée par l’antéflexion. Elle n’est pas influencée par
l’effort et fait souvent suite à un syndrome pseudo-grippale parfois accompagné de fièvres et
d’une polypnée superficielle due à la gène respiratoire.
Le diagnostic sera fait en réalisant un ECG qui montrera un sus-décalage du segment, diffus
dans toutes les dérivations concaves vers le haut et sans signe en miroir.
L’échographie et le scanner pourront aider au diagnostic en montrant de façon inconstante
l’épanchement (voir schéma ci-dessous).
Le traitement consiste à donner des anti-inflammatoires.
Sur cet ECG de péricardite on voit bien le sus-décalage ST concave en haut.
Ici une échographie cardiaque, en noir
l’épanchement correspondant à la péricardite.
NB : On peut observer également un frottement péricardique, signe inconstant retrouvé
uniquement dans les épanchements de faible abondance et disparaissant dans les péricardites à
forte abondance.
5. L’embolie pulmonaire
Il s’agit d’une obstruction d’une ou plusieurs artères par un caillot sanguin (le poumon
étant donc mal perfusé), cet obstacle empêchant l’oxygénation normal du sang (troubles de
l’hématose) entrainant une hypoxie et une douleur thoracique par mise en tension du réseau
pulmonaire associé à une hypocapnie due à une polypnée réflexe.
Le plus souvent l’EP est la complication d’une thrombose veineuse profonde (TVP), c’est à
dire une phlébite avec migration du caillot à travers le système cave, oreillette droite puis
ventricule droit et enfin l’artère pulmonaire.
La douleur apparait brutalement, elle est latéro-thoracique ou basi-thoracique à type de
coup de poignard ou de simple oppression.
Ici tout ce qui est en noir au niveau de l’artère
pulmonaire c’est le caillot.
Elle est augmentée par les mouvements respiratoires parfois accompagnés d’une toux qui
augmente l’intensité de la douleur, on retrouve fréquemment une polypnée et une
tachycardie.
Le diagnostic se fera en réalisant soit un angioscanner soit une scintigraphie pulmonaire de
ventilation (avec des hémoglobines marquées au technétium) et de perfusion avec injection
d’albumine radiomarquée mettant en évidence une défection perfusionnelle sur l’image.
Le traitement repose sur l’anticoagulation et éventuellement une thrombolyse dans le cas
d’une EP grave.
6. Autres étiologies
A) Douleurs neurotoniques ou fonctionnelles
Elles sont fréquentes, de sièges variables, souvent à la pointe du cœur localisé en un point,
les irradiations sont rares parfois au niveau du bras gauche mais il s’agit souvent d’un
pincement, d’une piqure, parfois en coup de poignard, inhibant la respiration.
Elles surviennent sans rapport avec l’effort, plutôt de repos, en fin de journée, souvent
attribuable à une fatigue ou un surmenage, la durée est en général brève (quelques secondes)
mais répétitive.
B) Douleurs pariétales
Comme l’arthrose cervicale ou scapulo-humérale caractérisé par une douleur de l’épaule ou
du cou pouvant irradier vers le bras et accentuée par le mouvement ou la palpation de
l’articulation.
L’arthrose chondrosternale donne des douleurs reproduites à la palpation de l’hémithorax.
Syndrome de Tietze : définit comme une inflammation des articulations chondro-sternales, la
douleur thoracique est aiguë, de survenue brutale, siégeant en général au niveau de la 2ème ou
3ème articulation chondro-costale ou chondro-sternale. Elles sont vives, majorées par la
moindre mobilisation comme le fait d’inspirer profondément. La douleur peut s’accompagner
également de rougeurs ou tuméfactions au niveau de la zone douloureuse.
Névralgie intercostale : secondaire à un zona, la douleur est en hémi-ceinture, unilatérale,
pouvant irradier dans le bras et mimer un IDM.
Syndrome de Cyriax : caractérisé par une douleur due à une luxation chondro-costale d’une
des dernières côtes (8, 9, 10) qui emprisonne un nerf costal dont la compression lors de
certains mouvements ou certaines postures déclencheraient la douleur. La cause est toujours
traumatique de façon directe ou indirecte même si celui-ci passe souvent inaperçu.
C) Douleurs d’origines digestives
- Hernie hiatale avec pyrosis : siège épigastrique avec brûlures rétrosternales ascendantes et
sensations d’acidité buccales, généralement déclenché par la position couchée ou penchée en
avant et favorisé par les repas copieux, également calmée par la position debout et les
traitements acides.
- Spasme œsophagien : donne des douleurs constrictives très fortes calmées par la TNT
puisque celle ci agit sur le muscle lisse de l’œsophage de la même manière que sur les fibres
musculaires des vaisseaux en provoquant la relaxation.
Parfois le diagnostic différentiel est difficile et peut nécessité des investigations complexes,
du fait de l’association entre l’angor et les douleurs d’autres origines qui modifient
complètement les caractères de la douleur.
II. Les dyspnées
1. Définition
Sensation d’essoufflement fréquemment observée dans les affections cardio-respiratoires et
pulmonaires mais aussi dans d’autres cadres.
La dyspnée est physiologique pour des efforts inhabituels, très intenses et/ou durables
(courses rapides, montée d’étage).
L’essoufflement est en revanche anormal pour un effort banal (marche rapide sur terrain
plat, montée d’un ou deux étages).
La dyspnée d’effort disparait lentement (5min) avec l’arrêt de l’effort et à tendance à
s’accentuer au fur et à mesure.
Il faut toujours préciser le degré d’incapacité fonctionnelle que celle ci entraine, selon la
classification de la NYHA qui est défini en 4 stades :
- stade 1 : asymptomatique
- stade 2 : activité ordinaire légèrement limitée, les gros efforts deviennent impossible
- stade 3 : dyspnée au moindre effort
- stade 4 : dyspnée au repos
2. Dyspnée de décubitus
Elle est caractérisée par une survenue après une période plus ou moins longue de dyspnée
d’effort parfois avec des épisodes inauguraux. L’essoufflement est en position couchée
obligeant le patient à dormir en position demi-assise soutenu par des oreillers.
A un degré de plus, l’orthopnée apparait, le malade ne dort plus et reste assis au bord du lit,
jambes pendantes et passe souvent la nuit dans un fauteuil. Cette dyspnée est caractéristique
de l’insuffisance cardiaque gauche sévère.
En effet, à ce stade, l’augmentation du retour veineux cave due au décubitus entraine un
afflux sanguin pulmonaire qui n’est pas évacué par le VG défaillant entrainant ainsi un subœdème pulmonaire.
En position debout, le sang reste dans le système veineux cave inférieur et « soulage » le VG.
3. Dyspnées aigües
Il s’agit d’essoufflements le plus souvent spontanés, habituellement nocturnes, réveillant
brusquement le patient. Ils succèdent habituellement à la dyspnée d’effort et sont le témoin
d’une défaillance du VG.
A) L’OAP (œdème aigu du poumon)
Du à l’inondation des alvéoles pulmonaires par des sérosités venant des capillaires
pulmonaires. L’OAP témoigne d’une insuffisance cardiaque gauche aigue avec incapacité du
VG à drainer le sang veineux pulmonaire. La pression dans les capillaires pulmonaires s’élève
jusqu’à entrainer une extravasation de liquide séreux (transsudat) dans les alvéoles.
Véritable « noyade interne », l’OAP entraine une hypoxémie avec polypnée réflexe.
FORME TYPIQUE : dyspnée nocturne de début brutal (peut survenir la journée).
Le malade est réveillé en pleine nuit par un grésillement laryngé, une toux sèche quinteuse.
Il ressent très vite une oppression thoracique extrême avec sensation de manque d’air,
l’obligeant à s’asseoir dans son lit, les jambes pendantes, voire à se mettre debout (orthopnée).
La polypnée est intense avec impression de « chape de plomb » sur les épaules.
Apres quelques instants, la toux incessante ramène des crachats mousseux plus ou moins
importants, blancs, ou roses saumon. Le patient est en sueurs, pâle ou en cyanose. A
l’auscultation, on perçoit des râles crépitants au niveau des 2 champs pulmonaires. La
tension artérielle est variable tantôt élevé, tantôt basse (très grave), voire s’effondre. La crise
peut s’améliorer spontanément mais très lentement.
FORMES SURAIGUES : asphyxies avec cyanose et risque d’arrêt cardiaque anoxique.
FORMES SUBAIGUES : plus fréquentes souvent trainantes se répétant plusieurs nuits
d’affilées, se résumant à un accès de toux quinteuse ramenant quelques crachats mousseux
associé à une oppression thoracique pénible obligeant le malade à s’asseoir dans son lit.
B) L’embolie pulmonaire
Il s’agit de l’obstruction soudaine d’une ou plusieurs artères pulmonaires par un thrombus
ayant migré du système veineux cave. La dyspnée est brutale associée à une douleur latéro
ou basithoracique. Cette dyspnée n’est présente qu’en cas d’EP massive. On retrouve parfois
une toux d’irritation pleurale et des crachats hémoptysiques en cas d’infarctus pulmonaire
associé. Elle entraine une hypoxémie sévère et une hypocapnie due a l’hyperventilation.
L’auscultation ne retrouve pas de râles ni de souffle.
C) Diagnostics différentiels
DYSPNEE DE CHEYNE- STOKES :
Ce n’est pas une véritable dyspnée puisqu’elle n’est pas pénible pour le malade qui le plus
souvent ne la perçoit pas car il est plus ou moins inconscient.
Respiration cyclique avec 2 phases alternantes d’hyperpnée et d’apnée : au cours de la phase
d’hyperpnée les mouvements respiratoires augmentent progressivement en amplitude et en
fréquence jusqu’à un maximum puis la respiration décroit régulièrement en fréquence et en
amplitude. Il n’y a aucun signe auscultatoire et sans substratum organique ou mécanique.
A cette phase d’hyperpnée fait suite une phase d’apnée de durée variable de 20 à 30 secondes,
parfois plus, et très impressionnante.
Elle peut s’observer dans l’insuffisance cardiaque en phase terminale, mais également dans
les hémorragies cérébro-meningées et dans certains comas. Le mécanisme de cette respiration
est discuté mais il est toujours un signe de souffrance cérébrale.
DYSPNEE LARYNGEE : avec weezing témoin d’un corps étranger dans le larynx. Souvent
présent chez l’enfant.