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Jean vit en maison de retraite depuis cinq ans.
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Jean refuse catégoriquement des investigations complémentaires ou une nouvelle chimiothérapie.
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Question :
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CLINIQUE N°2
Jean +0
Il s’agit tout d’abord de déterminer une attitude palliative dans
un cancer d’évolution rapidement défavorable, qui a récidivé après
un traitement optimal. L’attitude de Jean (il a vécu l’expérience
d’une “cure”) est un “refus informé” que nous devons respecter,
conformément à la loi n°2005-370 du 22 avril 2005, relative aux
droits des malades et à la fin de vie.
Par ailleurs, une récidive de ce type de cancer a, dans son cas, un très
mauvais pronostic, même avec un traitement agressif, la survie
moyenne ne dépassant pas 3-4 mois.
La priorité est donc de répondre à ses demandes et de le soulager :
soulager ses douleurs, si possible lui redonner des forces, améliorer sa
dyspnée à l’effort.
Améliorer la dyspnée
La dyspnée pose un problème diagnostique et thérapeutique.
Il pourrait être utile de rechercher une cause cardiaque (insuffisance
cardiaque ? épanchement péricardique ?) ou pulmonaire (lymphangite
carcinomateuse ? surinfection en aval de la tumeur bronchique ?).
Des examens simples et “rentables” pourraient être proposés à Jean
dans ce but. Un bolus de corticoïdes peut être tenté avec pour
objectif de diminuer l’oedème tumoral, voire la taille de la tumeur
au niveau pulmonaire ou péricardique.
Contrôler la douleur
Les douleurs de l’épaule gauche sont dues à une métastase de
l’humérus. Le traitement de choix semble ici une radiothérapie
antalgique, très efficace sur ce type de lésions et souvent bien tolérée.
L’attitude anti-chimiothérapie de Jean n’est pas un obstacle insur-
montable : des explications claires et objectives peuvent lui
permettre de donner un “consentement informé” pour ce type de
traitement. Penser à évaluer la douleur avec une échelle visuelle
analogique!
L’alternative antalgique (ou une association à la radiothérapie) est
le contrôle de la douleur en suivant les 3 paliers de l’OMS.
Un anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) être très efficace, mais
avec des risques non négligeables d’ulcère gastrique, d’atteinte rénale
ou allergique.
Avec ou sans 2ème palier, le passage à la morphine sera une ressource
antalgique supplémentaire.
PISTES DE RÉPONSES ET RÉFLEXIONS
L’asthénie, l’anorexie sont plus difficiles à traiter. De faibles doses
de corticoïdes ou équivalent ont souvent un effet stimulant de
l’appétit assez spectaculaire.
Accompagner
Outre le contrôle des symptômes, accorder la plus grande importance
à l’accompagnement relationnel. Les soins palliatifs nécessitent
une collaboration, non seulement avec le patient, mais aussi avec
l’entourage (attention à la surcharge physique et émotionnelle).
Une bonne écoute du patient permettra probablement de l’entendre
aborder lui-même le problème de sa mort. L’entourage en général
qui se sait écouté osera exprimer la souffrance qu’il observe et qu’il
vit lui-même, poser des questions importantes sur la maladie, les
soins, l’alimentation, le pronostic et la mort. La famille a sa place
auprès du patient, à laquelle le médecin et les soignants ne peuvent
pas se substituer. Le soutien de la famille passe par cette écoute
et, parfois, par l’intervention d’autres partenaires (bénévoles,
représentants religieux ou aumôniers…). La famille qui assure une
présence auprès du malade doit également veiller à ne pas s’épuiser,
et trouver des relais et des temps de repos.
Soutenir avec le réseau
Le médecin traitant n’est pas et ne doit pas être seul : ses parte-
naires professionnels sont l’infirmière et l’équipe de soins de la
maison de retraite, ainsi que le médecin coordonnateur et l’équipe
mobile de soins palliatifs de référence du secteur (s’ils existent),
qui peuvent constituer un réseau informel ou formel de soutien
par leurs conseils et leurs soins. La communication avec ces parte-
naires est nécessaire pour assurer une continuité dans l’évaluation
et le traitement palliatif. Les transmissions permettent à chacun
d’inscrire ses observations et recommandations et servent de
“coordinateur” des soins et attitudes. L’anticipation est aussi une
manière de diminuer l’angoisse du patient et de sa famille. Aborder
franchement la question de “si ça va moins bien, que fait-on ?”.
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POINTS ABORDÉS
• Refus et consentement de soins
• Anticipation de l’aggravation et/ou des transferts
• Soutien de l’entourage
• Réseau et ressources locales
• Gestion des symptômes (dyspnée, douleurs de métastases osseuses)
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