UE 6 – Sémiologie générale NATIVEL

UE 6 – Sémiologie générale
NATIVEL
Date : 19/09/16 Plage horaire : 14h-16h
Promo : 2016/2017 Enseignant : NATIVEL
Ronéistes :
Leruste Philomène
Cébélieu Claire
Prise en charge de la douleur thoracique
et de la dyspnée
I. Vocabulaire
II. Thorax : rappels anatomiques
1. Le contenant : la cage thoracique
2. Le contenu
III. Douleurs thoraciques
1. Douleurs pariétales
2. Douleurs intra-thoraciques
A. Douleurs d’origine vasculaire
B. Douleurs d’origines cardiaques
C. Douleurs d’origine pleuro-pulmonaires
D. Douleurs d’origine digestive
IV. Dyspnée
1. Caractéristiques de la dyspnée
2. Evaluation du retentissement
3. Orientation étiologique
A. Dyspnée inspiratoire (cornage)
B. Dyspnée expiratoire
C. Dyspnée aux 2 temps

La sémiologie est l’étude des signes. 3 types différents :
- fonctionnels
- cliniques
- paracliniques
Exemple : quand je tousse, que j’ai de la fièvre et quand j’expire je fais du bruit. Signe fonctionnel : je
tousse. Signe général : j’ai de la fièvre. Signes cliniques : le médecin entend des bruits quand j’expire.
Quand je fais une radio, j’ai une pneumopathie, c’est du paraclinique.
La sémiologie est 80% du diagnostic. Il y les signes fonctionnels (= les symptômes) et les signes cliniques.
On les réunit en syndrome.
Exemple : Le vieux monsieur qui tremble : syndrome Parkinsonien. Le signe fonctionnel : le patient se
plaint de son tremblement. Signes physiques : Vous l’examinez, vous voyez son bras qui fait des roues
dentées et le patient marche à petits pas.
On part des signes présentés par le patient, on les réunit tous en symptômes puis en syndrome puis à partir
du syndrome on essaie de produire un diagnostic, des hypothèses diagnostiques. Le syndrome Parkinsonien
peut apparaitre avec la maladie de Parkinson mais aussi pour d’autres maladies. Après on a des idées
d’examens complémentaires et des idées de traitements. Malheureusement dans la vie, les signes sont pas
tous dans toutes les maladies.
Deux grands types de signes : signes cliniques et signes paracliniques. Les signes cliniques comportent les
signes physiques (auscultables), généraux et fonctionnels (subjectifs : les symptômes).
Exemple : Si infection pulmonaire : le signe clinique peut être la toux et signe physique le foyer. Le signe
général est inaudible sur l’enregistrement. Le signe paraclinique sera à nouveau un foyer observable sur la
radio.
Les signes cliniques sont ensuite confirmés par l’examen paraclinique : la biologie et l’imagerie.
Ce cours traite de la douleur thoracique (un des symptômes les plus fréquents que l’on pourra rencontrer
dans notre activité quotidienne) et de la dyspnée (idem). De nombreuses pathologies y sont associées.
I. Vocabulaire
Dyspnée : sensation de respiration anormale, gène respiratoire subjective, au sens large (terme générique).
Tachypnée : augmentation de la fréquence respiratoire, rapide et superficielle (> 20 cycles/min).
Remarque : A ne pas confondre avec « polypnée » : augmentation de la fréquence respiratoire, mais avec
une respiration plus superficielle.
Bradypnée : diminution de la fréquence respiratoire (< 10 cycles/min)
Orthopnée : dyspnée n’intervenant qu’en position couchée. On parlera de dyspnée en position dorsale.
Insuffisant cardiaque qui ne supporte pas la position couchée et qui met des coussins pour se maintenir
assis.
Ischémie : manque d’oxygénation d’un tissu. REVERSIBLE A CE STADE. La nécrose représente le stade
ultime de l’ischémie, elle est irréversible, contrairement à l’ischémie, puisqu’il y a mort cellulaire.
Métabolisme anaérobie.

Exemple : Angine de poitrine : Les coronaires qui irriguent le cœur peuvent être obstrués par des dépôts
graisseux, causant un rétrécissement de la lumière de ceux-ci, le cœur à l’effort va donc manquer d’oxygène.
Dans cet exemple, la nécrose correspond à l’obstruction totale du vaisseau.
Infarctus : souffrance tissulaire suite à l’obstruction des vaisseaux. Stade ultime de l’ischémie, nécrose
tissulaire. IRREVERSIBLE. Exemple : Infarctus du myocarde, AVC, infarctus rénal, etc. Tous les organes
peuvent s’infarcire. Irréversible
Embolie : obstruction vasculaire lorsqu’un embole (dépôt graisseux, caillot, dépôt tissulaire) va migrer d’un
endroit à un autre et se loger dans un vaisseau de petite taille.
Exemple : Embolie pulmonaire (le plus fréquent) : l’embolie va souvent se décrocher des membres
inférieurs et remonter par la circulation veineuse pour se loger dans les petites divisions de l’artère
pulmonaire.
Etiologie : cause, origine.
Exemple : l’étiologie de la tuberculose est bactérienne.
II. Thorax : rappels anatomiques
On parle de contenant et de contenu.
1. Le contenant : la cage thoracique
En forme de section de cône, la cage thoracique est limitée :
- En haut : par les clavicules (et les premières côtes)
- En arrière : par le rachis thoracique (ou rachis dorsal)
- En avant : par les 12 paires de côtes et le sternum
- En bas : par le diaphragme (et des viscères)
Remarque : La jonction entre les côtes et le sternum est formée de cartilage chondrosternal.
A RETENIR : Le diaphragme étant mobile, il peut y avoir dans le thorax des organes abdominaux. Quand
vous expirez le diaphragme monte et donc les organes abdominaux remontent également. Dans certains
traumatismes thoraciques, on peut donc avoir une lésion d’organes abdominaux.
Par exemple, si on se prend un coup de couteau au niveau de la dixième côte, il est possible que cela
provoque une lésion hépatique.
2. Le contenu
- Les poumons et ses deux séreuses que sont les plèvres (viscérale, au contact du poumon, et
pariétale). Position plus latérale. Les poumons ne sont pas les plus importants dans le thorax.
- Le médiastin : zone qui contient le cœur, des gros vaisseaux (veines caves supérieures et inférieures,
artère pulmonaire depuis le ventricule droit, aorte depuis le ventricule gauche), la trachée et
l’œsophage (organe digestif qui se trouve dans le thorax indépendamment des mouvements
respiratoires)
- Le diaphragme (limite inférieure)
- Certains éléments abdominaux : foie, rate, estomac et côlon. Il est important des les examiner lors
d’une exploration thoracique. (+++)

Question d’examen :
Es ce qu’un traumatisme abdominal peut donner une lésion thoracique ? Vrai, parce que dans le thorax il y
a des organes abdominaux.
Dans la sémiologie thoracique, il y a énormément d’organes qui peuvent être à l’origine de douleurs et de
manifestations pathologiques. Donc c’est très difficile de devoir cibler un organe précis. Il faut absolument
interroger le patient, bien réfléchir et analyser de façon sémiologique très fine pour avoir un diagnostic.
III. Douleurs thoraciques
A RETENIR : La clé c’est l’analyse sémiologique. Les douleurs thoraciques sont des motifs de
consultations extrêmement fréquents, que ce soit en médecine générale ou en médecine spécialisée et
elles présentent des étiologies nombreuses, très variées, de la chose la plus bénigne à la chose la plus
grave. Il est donc très important (comme pour n’importe quel type de douleur) d’être en mesure de les
caractériser. La caractérisation de la douleur est valable pour les douleurs thoraciques mais aussi
pour n’importe quelle autre douleur (thoracique ou non). Une douleur traumatique du membre
inférieur s’analyse de la même façon qu’une douleur thoracique spontanée. Elles nécessitent une
analyse sémiologique extrêmement fine. (+++)
Contenant et contenu peuvent être à l’origine de douleurs.
Les douleurs thoraciques sont séparées en deux types :
➢ Les douleurs pariétales, qui concernent le contenant : le thorax, les côtes, le sternum, les muscles,
ou encore la peau.
➢ Les douleurs intra-thoraciques, qui concernent le contenu : les organes cardio-vasculaires, digestifs
(œsophage) et pleuro-pulmonaires.
A RETENIR : Il existe énormément de pathologies pouvant induire ces douleurs, très nombreuses
étiologies, mais il faut en retenir 5 en priorité, ce sont les diagnostics de gravité :
- L’infarctus du myocarde
- L’embolie pulmonaire
- La péricardite / tamponnade (très grave)
- Le pneumothorax
- La dissection aortique
Il faut toujours éliminer ces 5 causes en cas de douleurs thoraciques. On doit se demander si le patient n’a
pas une de ces 5 maladies, s’il ne les a pas, cela laisse plus de temps pour réfléchir.
Causes ici qui peuvent donc être cardiaques, vasculaires et pulmonaires.
➔ Elles peuvent quasiment toutes conduire à la mort.
Devant une douleur thoracique, il faut donc essayer en priorité d’éliminer ces 5 hypothèses.
A RETENIR : Avant de décrire ces pathologies, il faut être capable de caractériser les douleurs, que ce soit
pour des douleurs thoraciques ou pour n’importe quel autre type de douleur. Les principaux critères sont :
- Date de début (voire l’heure si la douleur est très aiguë, aiguë ou chronique) : savoir s’il s’agit d’une
douleur chronique (exemple : syndrome de Tietze) ou aiguë (exemple : infarctus) ; et la durée
- Siège de la douleur : peut déjà orienter le diagnostic vers un organe précis.

- Type de douleur (constrictive, brûlure, pique, serrage…)
- Mode d’installation : progressif ou brutal
- Intensité de la douleur
- Irradiations vers d’autres zones corporelles. Exemple : pour l’infarctus, mâchoire, épaules et
cervicales.
- Facteurs aggravants et/ou calmants (efforts, mouvements, palpation)
- Durée
- Signes d’accompagnement (gène respiratoire, vomissements)
1. Douleurs pariétales
Cela reste un diagnostique d’élimination.
Ce sont les moins dangereuses, elles posent moins de problèmes que les douleurs intra-thoraciques. Elles
peuvent être aiguës (exemple : fracture des côtes) ou chroniques (exemple : syndrome de Tietze, fréquente
chez les jeunes).
Leur siège est très variable : chondrosternal, basi-thoracique, latéro-thoracique, péri-scapulaire et ce sont
des douleurs plutôt atypiques, n’évoquant pas un diagnostic d’urgence. Sensation de brûlure, de
piqure… Elles seront rythmées par les mouvements respiratoires, souvent reproduites par la palpation,
majorées par les mouvements contrariés, les mouvements des membres supérieurs, ou encore calmées par le
repos. L’examen clinique est souvent bien pauvre.
Ces signes sont plutôt rassurants, mais ces douleurs restent un diagnostic d’élimination : on pourra penser à
une douleur pariétale une fois qu’on aura éliminé les 5 diagnostics de gravité thoracique.
2. Douleurs intra-thoraciques
A. Douleurs d’origine vasculaire
 Angine de poitrine (ou Angor)
L’Angor est caractérisé par des douleurs thoraciques intermittentes consécutives à une ischémie
myocardique (il s’agit du stade précédant l’infarctus myocardique).
Le muscle myocardique est irrigué par les artères coronaires, mais celles-ci peuvent, dans certaines
circonstances (tabac, sédentarité, cholestérol) avoir du gras qui se dépose sur leurs parois, réduisant ainsi la
lumière de ces vaisseaux, qui commencent à s’obstruer : c’est l’athérosclérose. Cela affecte le débit des
coronaires.
A l’état basal (au repos), le débit coronaire reste suffisant pour irriguer le myocarde, mais lors de l’effort au
sens large du terme (sport, digestion, émotion, rapport sexuel, froid, stress, etc), la demande en O2 du
myocarde augmente, mais la diminution de la lumière empêche une adaptation du débit coronaire qui
devient alors insuffisant. A ce moment-là, les cellules myocardiques vont produire de l’énergie en anaérobie
(métabolisme ne nécessitant pas d’O2) et vont libérer des facteurs responsables de la sensation de douleur.
Ischémie réversible. Lorsque l’effort cesse, le débit redevient suffisant, donc la douleur s’arrête.
Pour résumer, l’Angor est caractérisée par un déséquilibre entre le besoin et l’apport d’O2.
Sémiologie :
Ressemble à l’infarctus, sensation de mort imminente avec un patient qui a la main sur la poitrine,
différence sur la durée.