Cancer du colon et sujets âgés

Cancer du colon et sujets âgés
DU oncogériatrie
Dr C Couteau
Epidémiologie
• 42OOO nouveaux cas estimés en 2012
• 55% hommes
• 3eme cancer chez l’homme (2eme cause de
mortalité)
• 2eme cancer chez la femme
Epidémiologie
•
> 2000 nouveaux cas / an
•
Entre 50 et 74 ans
• 50% des hommes, 40 % des femmes
Au niveau national , midi pyrénées est une région de faible
incidence
•
Incidence augmente , Mortalité diminue
•
Evolution liée : diagnostic plus précoce
et surtout
cas opérables et opérés
mortalité péri opératoire
•
Techniques chirurgicales +++
•
Tous stades confondus survie à 5 ans 54% H , 60 % F
chirurgie du sujet âgé
faivre et al , Eur J Cancer 2007
Chirurgie des sujets âgés
Survie post chirurgie en fonction âge
Mitry et al., Eur J Cancer 2005;41:2297
Surgery for colorectal cancer in elderly patients :
systematic review. Lancet 2000;356:968-74
Chirurgie cancer rectal
Survie à 5ans (80ans), ts stades
Opérés 15,3%
Non opérés 1% (p<0,0001)
Barrier A, Houry S. Am J Surg 2003;185:54-7.
Kiran RP et al. Dis Colon Rectum 2007;50:604-10
Chimiothérapie adjuvante
Cancer du colon
•
RECOMMANDATIONS :
• pour les stades III :
• FOLFOX 6 mois (André NEJM 2004)
• Option (grade A) : LV5FU2 IV ou 5FU Oral
• Pour les stades II à haut risque :
• LV5FU2 IV ou 5FU oral ou FOLFOX et prudence
•
QUESTIONS chez le sujet âgé :
• Quand devient-on « âgé » pour un traitement spécifique ?
• Quel bénéfice va apporter la chimiothérapie ?
• Caractéristiques du patient à prendre en compte :
• Etat général ? Comorbidités? Espérance de vie
• Quel protocole de chimiothérapie ? Intérêt de l’ajout d’oxaliplatine
?
Aucune étude spécifique « sujet âgé » notamment pour les stades III
Etude de registre CT adjuvante
Phelip et al, Gastroenterol Clin Biol, 2010
N> 1000, 12 départements français
Efficacité du 5FU chez le sujet âgé
Analyse sur données individuelles de 7 essais randomisés –
Stades II/III (57% stades III)
CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU
N= 3351 (15% > 70 ans) survie à 5 ans 71%vs 64% (p<0.001)
Sargent NEJM 2001
Efficacité du 5FU chez le sujet âgé
Nombre de décès liés ou non à une récidive selon le groupe d’âge
Groupe
d’
’âge
Nombre de
patients
Avec récidive
(%)
Sans récidive
(%)
≤ 50 ans
564
32
2
51-60 ans
1012
31
4
61-70 ans
1269
33
7
> 70 ans
506
29
13
Total
3351
32
6
Pas d’interaction entre âge et efficacité du
traitement
Plus de leucopénies chez les sujets âgés
Sargent NEJM 2001
Efficacité du 5FU chez le sujet âgé
Phase III : CHIRURGIE vs CHIRURGIE + 5FU
Récidive
N=3239 (20% >70 ans)
Stades II/III (91% stade II)
Décès
En faveur chimiothérapie
Pas de bénéfice du 5FU stade II >70 ans
Effet même délétère sur le risque de récidive
QUASAR The Lancet 2007
Efficacité
du 5FU chez le sujet âgé
Analyse prospective cas-témoins
Cohorte SEER après chirurgie stade III – Patients ≥ 67 ans
5FU vs N= 3357
• Utilisation d’un score de
propension
pour apparier
• HR= 0.73 [0.65-0.82]
• Survie 5 ans : 52.7% vs 40.7%
• Faible variation avec l’âge :
HR 75 ans = 0.73
HR 85 ans = 0.78
Survie globale
Iwashyna JCO 2002
Efficacité du 5FU chez le sujet âgé
Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare– Stade
III
2 cohortes : 7182 + 3016 patients
5FU 6 mois vs Observation
La proportion de patients recevant de la chimiothérapie est plus faible
dans les groupes de patients âgés
Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009
Efficacité du 5FU chez le sujet âgé
Etude observationnelle rétrospective SEER Medicare– Stade III
2 cohortes : 7182 + 3016 patients
5FU 6 mois vs Observation
Tous les patients ont un bénéfice de la chimiothérapie adjuvante
Ce bénéfice n’est pas identique dans tous les groupes d’âge
Zuckerman J Am Geriatr Soc 2009
Intérêt d’un traitement optimal par
5FU
Survie spécifique cancer
Survie globale
Cohorte SEER – patients stade III - ≥ 65 ans
N= 1722
5FU adjuvant 1 à 7 mois
• 30.9% d’arrêt prématuré de la chimiothérapie
• Facteurs prédictifs : âge élevé, célibataire, comorbidité
Neugut JCO 2006
Tolérance au 5FU
Evaluation tolérance chimiothérapie par 5FU adjuvant ou palliatif n= 1387
Dont n= 543 en adjuvant avec 22% ≥ 70 ans
Pas plus de toxicité
sauf stomatite
Popescu JCO 1999
Intérêt d’un schéma per os ?
Après chirurgie stade III Capecitabine vs 5FU IV
N= 1987 dont 20% ≥ 70 ans
Equivalence en terme d’efficacité
Twelves NEJM 2005
Intérêt d’un schéma per os ?
Twelves NEJM 2005
FOLFOX et sujet âgé
Analyse rétrospective 4 essais
N= 3742 (614 patients ≥ 70 ans)
< 70 ans
FOLFOX vs 5FU
MOSAIC II-III
De Gramont 2000 IV L1
Goldberg 2004 IV L1
Rothenberg 2003 IV L2
≥ 70 ans
- Bénéfice non significatif en SSP chez patients âgés
- Pas de différence significative en terme de
bénéfice relatif selon l’âge
- Toxicité non majorée chez les sujets âgés
Survie sans progression
Goldberg JCO 2006
FOLFOX et sujet âgé
ACCENT Database – 6 essais adjuvants – Stade II/III (75% stade III) N=
12669 dont 17% ≥ 70 ans
Endpoint HR (95% CI)
5FU vs Traitement combiné (dont FOLFOX : NSABP-C07 + MOSAIC)
Groupe
d’
’âge
Survie sans
récidive
Survie globale
Temps jusqu’
’à
progression
< 70 ans
N=4680
0.77
(0.68-0.86)
0.81
(0.71-0.93)
0.76
(0.67-0.86)
1.04
(0.81-1.35)
1.18
(0.90-1.57)
0.93
(0.70-1.24)
≥70 ans
N=704
Absence de bénéfice du FOLFOX vs 5FU après 70 ans
Mc Clearly ASCO 2009
FOLFOX
et
sujet
âgé
Survie sans récidive
Survie globale
Forest Hazard Ratios
Mc Clearly ASCO 2009
FOLFOX
et
sujet
âgé
Survie sans récidive des stades III
Limites :
• Toxicité ?
• Dose Intensité ?
• Comorbidités ?
⇒ Facteur de confusion
pour interaction âge et FOLFOX ?
Forest Hazard Ratios
Mc Clearly ASCO 2009
XELOX et sujet âgé
Essai XELOX-A - stades III – suivi médian 57 mois N= 1886
XELOX vs 5FU/LV IV
Age
Survie sans
maladie
Survie globale
< 70 ans
N=1477
0.79
(0.66-0.94)
0.86
(0.69-1.08)
≥ 70 ans
N=409
0.87
(0.63-1.18)
0.94
(0.66-1.34)
Tendance en défaveur XELOX chez sujet âgé mais
moins nette que dans l’étude ACCENT (HR<1)
Chez le sujet jeune : significatif en survie sans maladie mais
non significatif en survie globale
Haller ASCO GI 2010
Et la qualité de vie ?
≥ 75 ans, registre des cancers de Bourgogne
Colon : Chimiothérapie adjuvante (5FU oral ou IV +/Oxaliplatine) Rectum : Radiothérapie adjuvante
N=209 interrogés
=> 60% de réponse
• Pas d’altération de la QDV sous
chimiothérapie adjuvante
• Amélioration physique sous
chimiothérapie (p=0.0113)
Bouvier Cancer 2008
Conclusion
Stades II haut risque âgés de plus de 70 ans :
Etude QUASAR : aucun bénéfice au 5FU adjuvant
Balance bénéfice/risque ++++ avant toute prescription de
chimiothérapie
Stades III âgés de plus de 70 ans :
Bénéfice du 5FU versus observation (Sargent 2001, Iwashyna 2002, Neugut 2006,
Zuckermann 2009)
Intérêt de la Capécitabine versus 5FU IV (Twelves 2005)
Deux études en défaveur de l’ajout d’Oxaliplatine (ACCENT, XELOX-A)
Pas de remise en cause de l’intérêt d’une chimiothérapie
adjuvante mais PRUDENCE avec le FOLFOX et/ou XELOX !
Les nouveautés dans la prise en
charge des MCRR en 2014
Importance de la biologie moléculaire dans la prise en
charge
Recherche nouvelle mutations RAS ( exon 2,3 et 4) pour
Kras et Nras
Restrictions d’AMM
Pas de données spécifiques pour le sujet âgé dans la
plupart des élèves
FOLFOX
Goldberg JCO 2007
FOLFIRI
bevacizumab
Kabbinavar et al JCO2005
bevacizumab
Etude BICC
Phase III
Barrueco et al. ASCO 2007
Bevacizumab
Cassidy J Cancer Res Clin Oncol, 2010
Etude poolée
N=3007, 4 essais
N016966
FOLFOX /XELOX +/- bevacizumab
AVF2107g
5FU/LV + irinotecan +/- bevacizumab
AVF2192g
5FU/LV +/- bevacizumab
E3200
FOLFOX +/- bevacizumab
Bevacizumab, cassidy 2010
Bevacizumab , Cassidy 2010
Sujet agé : quoi de neuf ?
Etude AVEX,
AVEX taux de réponse
AVEX
AMM cetuximab
Cetuximab (erbitux ©) :
En combinaison avec irinotecan (soit 1ere et 2eme ligne)
En 1ere ligne avec FOLFOX
En monothérapie après échec d’un ttmt à base
d’irinotecan , oxaliplatine ou patient intolérant à l’irinotecan
AMM panitumumab
Panitumumab (Vectibix©):
1er ligne en combinaison avec FOLFOX
2 ème ligne en combinaison avec Folfiri chez les patients
ayant reçu une 1ere ligne avec 5FU (sans irino)
en monothérapie après échec de combinaison avec (5Fu ,
oxaliplatine et irinotecan)
Cas clinique N° 1
Mme V, née en octobre 1927
Antécédents ; hernie hiatale, cholécystectomie,
hypothyroïdie, chirurgie cataracte
Diagnostic en aout 2013 cancer du sigmoïde sur bilan
anémie
Bilan d’extension lésion pulmonaire LSDTe
Endoscopie : lésion sigmoïde non sténosante
Cas clinique n°1
vous avez cette patiente en consultation ,
Quels examens complémentaires ?
Quelle prise en charge préconisée vous ?
Cas clinique n°1
Nous avons choisit de la traiter d’emblée par
chimiothérapie car cancer du colon asymptomatique sur
le plan digestif
Quels sont les éléments qui vont influencer le type de
chimiothérapie ?
Cas clinique n°1
Elle a reçu 8 cycles de chimthérapie par FOLFIRI
(association 5FU et irinotecan)
Arrêt de traitement le 8/12/2013 avec une réponse
partielle (> 50%)
Patiente hospitalisée en février 2014 pour occlusion
Que préconisez vous ?
Cas clinique , n°2
Mr S….. , né en Mai 1935
Antécédents :
Epilepsie essentielle depuis l'enfance (suivi Dr ANDRIEU à la clinique de l'Oc
citanie) traitée par ALEPSAL et TEGRETOL au long cours
-Ethylotabagisme chronique non sevré (consommation de 1/2 l de vin/repas, 5 à
6 pastis/j, tabagisme évalué à 25 paquets/années)
Ostéoporose fracturaire avec multiples tassements vertébraux, une fracture h
umérale droite en 2006 traitée par ostéosynthése
Suivi urologique pour une élévation des PSA à
us des biopsies prostatiques par le patient.
OMS à
s mois.
9.5 en décembre 2010. Ref
1 perte de 3 kg par rapport à son poids de référence en quelque
Cas clinique n°1,
Pose de prothèse sigmoÏdienne en fevrier 2014
Scanner de réévaluation en avril 2014 : progression de la
lésion pulmonaire , pas d’autre lésion à distance
Quel choix thérapeutique : abstention ? Reprise de
traitement par chimiothérapie ?
Cas clinique , n°2
Patient hospitalisé en juin 2011 pour douleurs
abdominales et anémie
Coloscopie : découverte d'une volumineuse tumeur bourgeonnante
nécrotico-hémorragique étendue de 45 à 58 cm non franchissable par
le coloscope, amont un volumineux polype à 70 cm de la marge anale
mesurant 4 à 5 cm + plusieurs polypes centimétriques à 70 cm de la
marge anale, +un polype infracentimétrique à 15 cm de la marge
anale.
TDM : gg centimétrique dans le mésocôlon en regard de l'angle colique
gauche associé à un nodule surrénalien droit de 24 mm. Tassements
vertébraux d'allure ostéoporotique de L1 et L3.
Cas clinique n°2
Pet scan : fixation minime aspécifique en regard de ce nodule
surrénalien droit, hyperfixation des 3 lésions coliques gauches décrites à
l'endoscopie, pas d'hyperfixation osseuse ou ganglionnaire. Un foyer
hyperfixant intense du lobe supérieur thyroïdien gauche à bilanter.^==>
goitre multi hétéronodulaire à surveiller
Passage en RCP en juin 2011 : quelle prise en charge préconisez vous ?
Cas clinique n°2
Patient opéré en juin 2011
Adénocarcinome colique perforé pT4a N0 avec embol vasculaire
et infiltration périnerveuse. Deuxième localisation d'un adénocarcin
ome bien différencié pT2 N0. Indication de traitement complément
aire par Folfox devant stade II à haut risque, à adapter à l'état g
énéral du patient.
Du 30/08/2011 au 24/01/2012 : FOLFOX 4, 12 cycles. Le traitement
avait été administré avec une concession posologique sur l'OXALI
PLATINE en raison de l'apparition de paresthésies et sur le 5FU pou
r diminuer la toxicité en particulier buccale.
Cas clinique n°2
Avril 2 013 ; douleurs abdominales
Scanner thoraco-abdo-pelvien :
volumineuses adénopathies du retro péritoine hyper vasculaires la
plus significative à hauteur de la bifurcation iliaque à gauche 38
mm
Nodules péritonéaux au niveau du flanc gauche au sein du més
entère 26mm pour le plus volumineux
Image nodulaire hétérogène de la queue du pancréas aspécifiq
ue mesurant 2.4cm
-Niveau thoracique : RAS
Cas clinique n°2
Juillet 2013 coelisocopie exploratrice, biosie d’une
carcinose peritoneale confirmant l’origine colique
Evaluation oncogeriatrique
RCP : proposition de chimiothérapie par xeloda avastin
4 cycles de XELODA AVASTIN d'octobre à décembre
2013
TDM : progression avec apparition de lésions secondaires
hépatiques
Cas clinique n°2
Patient très demandeur d’un traitement
Du 23/01/2014 au 20/02/2014 : 3 cycles de Folfiri dont la toléranc
e était médiocre (asthénie, mucite+++) progression clinique.
TDM du 21/03/2014 : progression de l’ensemble des lésions
ession clinique et radiologique)
Quel serait votre choix ?
(progr