Un cancer fréquent

Cas clinique cancer colorectal
LES CANCERS
COLORECTAUX
IFSI, CHU Dijon, 1er octobre 2013
Pharmacie-HGE-Stomathérapie CHU Dijon
Question
Quel est le nombre de patients atteints d’un
cancer colorectal par an en France?
1.
1000
2.
5000
3.
10 000
4.
20 000
5.
Environ 40 000
Un cancer fréquent
France, nouveaux cas/an
Quelle partie du colo-rectum est
atteinte ?
Cas clinique
Sièges les plus fréquents du
cancer
Côlon (60%) : notamment
côlon gauche,
particulièrement la
charnière rectosigmoïdienne
Rectum (40%)
Mais toutes les parties du
côlon et du rectum peuvent
être atteintes
•
M N, 67 ans, est adressé en avril 2011 par
son généraliste en HGE au CHU de Dijon
pour rectorragies depuis 2 mois. Il n’a ni
fièvre, ni altération de l’état général, ni
vomissements, ni douleurs abdominales, ni
diarrhées, 1 selle moulée par jour avec du
sang rouge parfois noir
•
Il est retraité de la grande distribution, il
a 4 enfants, ne boit pas, ne fume plus
5
Question 1
•
Quel examen le patient doit-il avoir?
•
Y-a-t-il une préparation spécifique?
Réponse 1
•
Coloscopie avec ou sans anesthésie
•
Préparation colique (laxatif et régime sans
résidu)
•
Gastro-entérologue
•
IDE d ’endoscopie : installation patient,
préparation du matériel, aide pendant
l’examen
Cas clinique
Question 2
Comment le traitement est-il décidé?
•
•
A la suite de la coloscopie, le diagnostic de
cancer du sigmoïde est retenu.
Le bilan d’extension du patient est négatif
(pas de métastases, 1 seule localisation
sigmoïdienne)
1. Par le médecin référent du patient
2. Au cours d’une Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire avec tous ses confrères, où le
médecin référent recueille leurs avis et la
décision est prise de manière collégiale
3. Ensuite, le patient se voit proposer un plan de
soins personnalisé qu’il accepte ou non
Réponse 2
Présentation en RCP
Comment le traitement est-il décidé?
Requise pour tous les cas de cancer
1. Par le médecin référent du patient
Garant d’une qualité de la prise charge
2. Au cours d’une Réunion de Concertation
Pluridisciplinaire avec tous ses confrères, où le
médecin référent recueille leurs avis et la
décision est prise de manière collégiale Vrai
3. Ensuite, le patient se voit proposer un plan de
soins personnalisé qu’il accepte ou non Vrai
Nécessite le présence de plusieurs
spécialistes (oncologues, radiologues,
chirurgiens, spécialistes d’organes)
Question 3
Comment se passe l’annonce du diagnostic
et du traitement ?
Réponse 3
Au cours d’une consultation d’annonce avec le
médecin et l’IDE d’annonce du service
-
Plan cancer – dispositif d’annonce
temps médical
temps d’accompagnement soignant
temps de soutien =>soins de supports
temps d’articulation avec le médecin de ville
Question 4
Réponse 4
•Repérer et évaluer
Quel est le rôle d’une IDE d’annonce?
•Repérer les aidants et les accompagner
•Une étape de reformulation et d’explications
complémentaires
•CIP, rendez vous, chimio, prothèse biliaire
•Informations sur prise en charge 100%
•Remise de documents (PPS)
Question 5
•
Réponse 5
Quel traitement peut être proposé au
patient?
•
1. Chirurgie
•
2. Chimiothérapie
•
3. Radiothérapie
•
4. Aucun
Comment se déroule
l’opération d’un cancer
colorectal ?
Principes
•
Chirurgie car la chirurgie reste le seul
traitement qui permet la guérison en
l’absence de métastases
•
Ici, chirurgie du côlon gauche car la lésion
est à gauche
•
Possible chimiothérapie adjuvante
Comment se déroule l’opération
d’un cancer du colon gauche ?
1. Exploration de la cavité abdominale
2. Ablation (résection) de la tumeur
3. Rétablissement du circuit intestinal par une suture (anastomose) de
l’intestin d‘amont et d’aval :
Parfois : anus artificiel (stomie)
- définitif (cancer du très bas rectum) (< 10 % des cas)
- ou temporaire (quelques semaines, le temps que l’anastomose
« prenne »)
Durée : ~ 2 à 5 heures
D’après Laurent Bedenne
Anastomose
colo-rectale
6. Qu’est-ce qu’une stomie ?
Equipe de stomathérapie CHU DIJON
Cas clinique
•
Le patient a eu le 27 mai 2011 une
colectomie gauche avec rétablissement de
la continuité
•
Dans les suites, il a présenté une petite
fistule traitée médicalement, il n’a
présenté ni fièvre, ni douleurs, il a repris
un transit
Question 7
De manière générale cette intervention
comprend:
1.
2.
3.
4.
5.
un séjour en réanimation plusieurs jours
un passage en salle de réveil quelques
heures
une reprise du transit et une alimentation
en 15 jours
une hospitalisation de 7- 15 jours
un arrêt de travail de 3 mois
Réponse 7
De manière général cette intervention
comprend:
1.
2.
3.
4.
5.
un séjour en réanimation plusieurs jours
un passage en salle de réveil quelques
heures Vrai
une reprise du transit et une alimentation
en 15 jours
une hospitalisation de 7- 15 jours Vrai
un arrêt de travail de 3 mois
Question 8
Quelles auraient pu être les complications d’une telle
chirurgie :
1.
Décès (5%)
2.
Liées à l’anesthésie
3.
Liées à l’immobilisation (phlébite, embolie
pulmonaire)
4.
Rupture de la suture (<5%)
Réponse 8
Quelles auraient pu être les complications d’une telle
chirurgie :
1.
Décès (5%) , <1%
2.
Liées à l’anesthésie Vrai, très rares
3.
Liées à l’immobilisation/cancer (phlébite, embolie
pulmonaire): bas de contention +++
Question 9
Après une chirurgie d’un cancer colorectal, un
patient:
•
•
•
4.
Rupture de la suture (<5%)
•
•
Récupère un transit totalement normal en 1
mois
Gardera un transit accéléré (2 à 4 selles /j)
Ne pourra plus manger de tout
Retrouvera une vie sociale normale
Risque d’avoir des troubles sexuels en cas
de chirurgie du rectum (20% des cas)
Réponse 9
Après une chirurgie d’un cancer colorectal, un
patient:
Récupère un transit totalement normal en 1
mois , plutôt 3 mois
Gardera un transit accéléré (2 à 4 selles /j)
uniquement si colectomie totale ou
chirurgie du rectum
Ne pourra plus manger de tout
Retrouvera une vie sociale normale Vrai
Risque d’avoir des troubles sexuels en cas de
chirurgie du rectum + fatigue (20% des cas)
Vrai
•
•
•
•
•
Question 10
•
Sur la pièce opératoire les marges sont
saines mais 2 ganglions/27 ôtés sont
envahis : la tumeur est classée T3N+M0
•
La décision thérapeutique alors retenue en
RCP : chimiothérapie adjuvante 6 mois
•
Quel est le but de ce traitement?
Question 11
Réponse 10
•
•
Le patient a accepté de participer à un
essai clinique qui teste 2 durées de la même
chimiothérapie (3 mois vs. 6 mois)
•
Il est repassé au bloc le 25 juin. Pourquoi?
Diminuer le risque de récidive
Réponse 11
•
Pose d’une chambre implantable
Le patient a reçu sa 1ère
cure de chimiothérapie de
type FOLFOX le 4 juillet
Question 12
Réponse 12
Où s’est déroulé la 1ère cure de
chimiothérapie du patient le 4 juillet ?
Où s’est déroulé la 1ère cure de
chimiothérapie du patient le 4 juillet ?
1.
2.
3.
Domicile
Hôpital de jour
Hospitalisation complète
1.
2.
3.
Domicile
Hôpital de jour Vrai
Hospitalisation complète Vrai
Question 13
Le patient mesure 180 cm pour 80 kgs.
Réponse 13
SC = 2 m² !
Quelle est sa surface corporelle ?
SC = Taille (cm) * poids (kgs) / 3600 le
tout à la racine carrée
Question 14
L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de
46h) a comme caractéristiques :
1.
2.
3.
d’être « portable » pour le patient, non
visible par les autres personnes
d’avoir un débit parfaitement fixe
d’avoir une coque rigide
« sécurisante » pour le patient
Réponse 14
L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de
46h) a comme caractéristiques :
1.
d’être « portable » pour le patient, non
visible par les autres personnes Vrai
Réponse 14
L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de 46h) a
comme caractéristiques :
2. d’avoir un débit parfaitement fixe
Fixe oui car régulateur de débit sur la ligne
Parfaitement fixe non car +/- 15 % pour la
diffusion qui est passive PV=nRT (plus il fait
chaud plus ça va vite)
Question 15
Le médecin a prescrit 5FU 2400 mg/m²
(soit 4800 mg) à perfuser sur 46h dilué
dans G5%.
Sachant que la concentration du 5FU est
5000 mg / 100 ml, que le débit de
l’infuseur est fixe, ici 5 ml/h, comment
s’y « prendre » pour remplir l’infuseur
(volumes et chronologie) ?
Réponse 14
L’infuseur (pour la perfusion de 5FU de
46h) a comme caractéristiques :
3. d’avoir une coque rigide « sécurisante »
pour le patient Vrai maintenant
Réponse 15
Volume final : 46h * 5 ml/h = 230 ml
Volume de 5 FU = 96 ml (4800*100 /
5000)
Volume de G5% = Volume final – Volume
5FU = 230-96 = 134 ml
Réponse 14
Remplissage en commençant par le solvant !
Pour ne pas être en contact avec
l’anticancéreux lors du « branchement »
= connection au Gripper
Réponse 15
Absolument pas surtout quand le patient
habite à 200 km…
C’est une IDE à domicile qui le fait!
Question 15
Si le patient a fait son J1 à l’hôpital de
jour, doit il revenir à H46 pour
« débrancher » son infuseur ?
Question 16
Comment débrancher l’infuseur et le
patient à la fin de la chimiothérapie
(celle-ci se finit avec l’infuseur) ?
Question 17
Réponse 17
Surveillance :
Après la fin des 6 mois de chimiothérapie,
le patient a-t-il fini tout suivi ?
Examen clinique, échographie abdominale
/3mois et radiographie pulmonaire annuelle
pendant 3 ans
Puis tous les 6 mois pendant 2 ans
Coloscopie à 3 ans
Merci de votre attention
Question 18
Réponse 18
Si le patient avait été métastatique au
diagnostic, quel traitement- aurait il eu ?
Chimiothérapie palliative seule
Type FOLFOX, FOLFIRI avec
éventuellement bevacizumab AVASTIN
ou cetuximab ERBITUX tous les 15 j
Ou éventuellement chimiothérapie
néoadjuvante pour faire « fondre » les
métastases (plus que le cancer primitif)
en vue de les enlever (foie +++)
Question 19
Réponse 19
Quel est l’espérance de vie d’un patient
atteint d’un CCR métastatique ?
Médiane de survie M+ = 20-24 mois
Quel est l’espérance de vie d’un patient
atteint d’un CCR classé Tis (T in situ
N0M0) ?
Diagnostiqué in situ, l’espérance de vie est
identique à celle de la population
générale
Question 20
Quel rôle le pharmacien doit il jouer dans
cette optique (réduire la mortalité du
CCR)
Réponse 20
Hemoccult ! Recherche de sang occulte
dans les selles (2 prélèv. 3 j de suite)
- Français de 50 à 74 ans tous les 2 ans
soit 17 millions personnes
Séquence adénome-cancer
Hemoccult
Cas cancer rectum
Novembre 2012 :
Consultation chez le gastroentérologue
Rectosigmoïdoscopie met en évidence une tumeur face
postérieure du rectum
Coloscopie totale au CHU en nov 2012 : pas d’autres lésions
Scanner thoraco abdomino pelvien : ganglion de 3,7 mm de
diamètre à l’étage thoracique + ganglions mésentérique et
pré-sacré + métastases à distance
Muqueuse
normale
Crypte aberrante Petit adénome Gros adénome Adénocarcinome
Ordonnance
Dafalgan gélule 500mg: 2-2-2 en fonction des
douleurs
Spasfon 80 mg cp : 2-2-2 en fonction des
douleurs
Xeloda : 2500 mg matin et soir dans la ½ h
suivant le repas J1 à J14 (arrêt 7j)
Tardyferon 80 mg 1/j
Commenter
ADENOCARCINOME bien différencié
classé T3 N+ M+
Réponse
Dafalgan gélule :
paracétamol : antalgique
Spasfon 80 mg cp :
Phloroglucinol, antispasmodique
Le si besoin est parfaitement justifié, ne prendre qu’en
cas de douleurs
Capécitabine XELODA®
Fer
Prodrogue du 5-FU, activé par étapes enzymatiques
Anémie par carence en fer lié au cancer digestif qui saigne
Inhibe la synthèse de l’ADN par inhibition de la thymidilate
synthétase
Traitement au long cours à priori car pas de possibilité
curative du cancer
Posologie : 1250mg/m² per os matin et soir à la fin des repas
en cas de CCR métastatique 14J/21
Posologie : 100 à 200 mg/j (pas plus) en 1 ou plusieurs prises
Prise en dehors des repas mais si dl abdominales +++ dire au
patient de prendre le fer au cours des repas
EI : syndrome mains pieds +++, tr digestifs (diarrhées,
nausées, vomissements, stomatites), alopécie
EI : coloration selles en noir +++, goût métallique en
bouche
Précaution d’emploi : souvent associé à des antiémétiques
Dans 30 min suivant repas !!!
Molécules
•
5 Fluorouracile :
•
•
toxicité digestive (mucite, vomissements…), cutanée (éruption,
syndrome main pieds…), toxicité cardiaque
empêche la méthylation de l’uracile en thymine, base nécessaire à la
synthèse de l’ADN + entre en compétition avec l’uracile dans la
composition des ARN (synthèse des protéines cellulaires)
Molécules
•
Oxaliplatine ELOXATINE® :
•
•
•
Irinotécan CAMPTO® :
•
•
Folinate de calcium ou L-folinate de calcium :
•
•
•
A administrer avant le 5FU
Atoxique, la dose nécessaire est utilisée, l’excédent est éliminé
Stabilise le complexe 5FU-thymidilate synthetase ( enzyme
transformant l’uracile en thymine) et renforce donc l’activité
cytotoxique du 5FU
toxicité neurologique +++
sel de platine : agent alkylant inhibant la synthèse d’ADN
•
•
syndrome cholinergique aigu avec diarrhées, hypersudation, crampes
abdominales, larmoiements…survenant dans les 24 premières heures
(sulfate d’atropine 0,25 mg SC)
Diarrhées tardives (>24 h) nécessitant un traitement par lopéramide
fortes doses (2 mg/2h à stopper 12 h après la fin des selles liquides)
si aucun autre symptôme…
Inhibiteur de l’ADN topoisomérase I induisant des lésions de l’ADN