Cas clinique – Cancer colorectal

Vendredi 3 avril 2015
Cancer colorectal
Pr Alves, Dr Bouhier-Leporrier, Dr Beauplet
TRAITEMENT DU CANCER COLO-RECTAL CHEZ
LE PATIENT ÂGÉ
Objectif: connaître les spécificités du traitement du CCR chez le
sujet âgé
Traitement de référence chez les patients
âgés ?
• Etudes d’enregistrement sur des patients sélectionnés
Age; co-morbidités
•Résultats pas toujours transposables à l’ensemble
de la population
• Etudes spécifiques nécessaires chez le sujet âgé
•Certaines questions à reposer
intensification; biothérapies; biologie
•Déterminer des facteurs prédictifs
efficacité; tolérance
Les cancers digestifs sont fréquents chez les
patients âgés
Estimation FRANCIM 2010
Modifications pharmacologiques chez le sujet
âgé
1. Modifications pharmacocinétiques
Diminution du volume de distribution (BMI, Hb, Alb)
Diminution de l’excrétion rénale (clairance créatinine)
Variation du métabolisme hépatique (CP450)
2. Modifications pharmacodynamiques
Diminution des capacités de réparation de l’ADN
Diminution des réserves de cellules souches
hématopoiétiques
 Réduction de doses
 Facteurs de croissance
 Renutrition
Cancer colo-rectal du sujet âgé: tendance au
sous-traitement
Aparicio et al.Crit Care Oncol Hematol 2009
Evolution de la prescription de chimio adjuvante
dans les stades III
Mitry. Eur J Cancer 2005
Base de données de l’assurance maladie
Tous les CCR diagnostiqués en France en 2009.
N=41342; âge médian: 72 ans
Doat S et al; European J Cancer; 2014
Chimiothérapie adjuvante
Etude cas-témoins données de registre SEER
3357 cancers du colon stade III:
Survie en fonction de la prescription d’une CT adjuvante par
5FU
•Survie à 5 ans: 52,7% vs 40,7%
Hazard ratio : 0,73 [ 0,65-0,82]
•Faible variation selon l’âge:
HR 75 ans: 0,73
HR 85 ans: 0,78
Comment sont sélectionnés les patients traités ? Biais ++
Monothérapie 5FU
7 essais randomisés: N: 3351 patients
Stade II (47%) et III (57%)
15% >70 ans; 0,7% > 80 ans
•HR survie globale: 0,76 (0,68-0,85)
•Survie à 5 ans: 71 vs 64%
•Pas d’interaction entre âge et efficacité du traitement
Sargent D, NEJM 2001
Apport de l’oxaliplatine ?
Absence d’amélioration de la
survie globale après 65 ans.
Andre et al, J Clin Oncol; 2009
Sous-groupe >70 ans
315 patients de 70 à 75 ans
Folfox 4 vs LV5Fu2:
DFS: HR: 0,93 (0,64-1,35)
OS : HR: 1,10 ( 0,73-1,65)
Tournigand C et al; J Clin Oncol 2012
Absence de bénéfice de l’oxaliplatine
après 70 ans ?
Base ACCENT, 3 études comparant l’oxaliplatine + 5fu
vs 5fu seul ( MOSAIC, NSABP-C07, XELODA)
HR: oxaliplatine+FP vs FP
Mc Cleary J; JCO 2009
Pas de chimiothérapie pour les stades
II après 70 ans ?
Etude QUASAR chimiothérapie par 5FU stade II
Analyse en fonction de l’âge
Effet délétère de la chimiothérapie après 70 ans pour les stades II
Recommandations TNCD www.tncd.org
Pour les patients de plus de 70 ans
STADE II
Si facteurs de mauvais pronostic (T4, nombre de ganglions
examinés inférieurs à 12, tumeur peu différenciée, invasion
lymphatique, veineuse ou périnerveuse, perforation+/occlusion),tumeur MMS, pas de co-morbidités et bon état
général:
 chimiothérapie par LV5FU2 à discuter
STADE III
 chimiothérapie par LV5FU2 seul
PRODIGE 34-ADAGE
FFCD-GERCOR-UNICANCER-GERICO
Adjuvant patients >70 ans, stade III
Objectif : survie sans récidive à 3 ans:
Groupe 1: +7% dans le bras oxaliplatine
Groupe 2: + 15% dans le bras chimiothérapie
Chimiothérapie des cancers métastatiques
Bithérapie ?
Thérapie ciblée ?
Tolérance Oxaliplatine
Tolérance Irinotécan
Tolérance anti-EGFR
Tolérance anti-VEGF
Comment adapter les traitements?
Chimiothérapies avec oxaliplatine
Etude FOCUS 2
Phase III, patients fragiles ou âgés, n= 459; âge médian 74 ans
(1): taux de réponse oxaliplatine vs pas d’oxaliplatine; p :0,0001
(2): « utilité (contrôle tumoral sans toxicité ) »oxaliplatine
vs pas d’oxaliplatine; p=0,003
Pas de bénéfice en survie globale avec l’oxaliplatine
P=0,07 pour la survie sans progression
Etude FOCUS 2
Taux élevé de neuropathies sévères avec l’oxaliplatine
Diarrhée et syndrome mains-pieds grade 3/4 supérieurs avec
la capécitabine qu’avec le 5 FU IV.
 Action éducative vis à vis de ces toxicités.
CHIMIOTHÉRAPIE AVEC IRINOTECAN
Analyse poolée irinotecan vs 5FU
• Analyse à postériori de 4 essais de phase III
• 70-74 ans: n=414, 75-79 ans: n=160; > 80: n=25
Résultats de l’essai FFCD 2001-02
Mitry et al, JFHOD 2013
Tolérance FFCD 2001-02
FFCD 2001-02 prédiction de la toxicité
Des paramètres gériatriques prédisent la toxicité
Aparicio T et al, JCO 2013
FFCD 2001-02: résultats survie
Facteurs pronostiques
Analyses multivariées exploratoires (Cox)
Mitry et al JFHOD 2013
Chimiothérapie séquentielle: mono ou
bithérapie ?
Essai FOCUS
Stratégie d’intensification progressive
CCR M+
N=2135



LV5FU2CamptoFolfox
LV5FU2Folfox/FolfiriFolfox/Folfiri
Folfox/FolfiriFolfox/Folfiri
Critère principal: temps jusqu’à échec des 2 premières drogues
Seymour MT; Lancet 2007
Essai FOCUS
Survie médiane:
monothérapie continue: 13,9 mois
mono puis chimio combinée: 15,1 mois
combiné d’emblée: 15,9 mois
Pas de différence significative
Résultats similaires dans l’essai de Koopman
Absence de bénéfice d’une chimiothérapie
combinée d’emblée.
La monothérapie reste une option pour les
patients âgés présentant des métastases non
résécables.
Elle permet d’apprécier la tolérance dans cette
population à risque en limitant les toxicités
grade 3 et 4.
PAUSE THÉRAPEUTIQUE
Cancer colo-rectal avec métastases non résécables.
Essai OPTIMOX 2: 6 cycles de Folfox suivis d’une pause thérapeutique ou
d’une maintenance par LV5FU2 et réintroduction de la chimiothérapie par une
bithérapie si progression (n=202)
Survie globale : 19,5 mois vs 23,8 mois (NS)
Essai COIN : Folfox ou Xelox jusqu’à progression ou pendant 3 mois suivi
d’une pause thérapeutique si absence de progression.
Survie globale identique dans les 2 bras.
Qualité de vie meilleure en cas de pause.
Moins de toxicité neurologique.
CONCLUSIONS
• Evaluation gériatrique si score G8 < 14.
• Présentation systématique en RCP
• Adapter le traitement au patient et à sa tumeur:
Monothérapie possible par 5FU.
Concept de pause thérapeutique.
Bichimiothérapie si métastases symptomatiques ou potentiellement
résécables.
• Dès la prise en charge initiale:
Mesures sociales
Prise en charge des co-morbidités
Correction d’une dénutrition.
CAS CLINIQUE cancer du rectum
chez une femme de 88 ans
K Bouhier, A Alves
CHU de CAEN
HISTOIRE DE LA MALADIE
• Me D, âgée de 88 ans
• ATCD
• HTA (Lisinopril)
• Bronchite chronique (Bronchodual)
• Rectorragies, troubles du transit
• Coloscopie
• Tumeur du moyen rectum de 10 à 15cm de la MA
hémi-circonférentielle, franchissable
• Biopsie : Adénocarcinome de type colorectal infiltrant
moyennement différencié.
Faites vous un bilan ?
SI OUI LE(S) QUEL(S)
BILAN
• Écho-endoscopie
• Présence de 2 adénopathies à 16 et 15 cms de la
marge anale: une de 4.4 mm et l'autre de 5.7 mm,
arrondies, hypoechogènes donc à caractère
néoplasique. La lésion est étendue de 15 à 10 cms
de la marge anale, sur une largeur de 23 mm et
franchit à un endroit la musculeuse. Lésion du
moyen rectum usT3N+
• TDM TAP : RAS
IRM
Quelle (s) stratégie (s) thérapeutique(s) ?
•
•
•
•
•
Chirurgie d’emblée
Radio-chimiothérapie néoadjuvante ?
Radiothérapie néo-adjuvante ?
Chimiothérapie néo-adjuvante ?
Abstention thérapeutique ?
Impact de la radiothérapie néoadjuvante
réduction significative du taux de récidive locale !
Overall survival at 2 years:
82% vs 81,.8% (NS)
Essai
Néerlandais
Multicentrique randomisé
Kapiteijn E, et al. N Engl J Med 2001.
8,2%
P<0.001
2,4%
Quel(s)s sont les risque(s) péri-opératoires
pour la patiente pour la patiente ?
• Faisabilité de l’intervention
• Laparoscopie
• Résultats opératoires
• Mortalité
• Morbidité
Avant l’intervention
AINS
Après
l’intervention
Pendant
l’intervention
et chez les sujets âgés ?
Efficacité de la réhabilitation
rapide chez les sujets âgés
sélectionnés
Moins de confusion , de
complications pulmonaires
Durée d’hospitalisation
réduite
Stratégie thérapeutique
• Radiothérapie courte
• Schéma suédois
•
•
•
•
•
Intervention 8-10 jours après
Préparation colique
Immuno-nutrition 7 jours avant
Cs stomathérapie
Trajectoire
• convalescence
Suites opératoires
• Adénocarcinome du moyen rectum T3N+. Radiothérapie selon un
schéma suédois - sigmoïdo proctectomie coelio convertie anastomose latéro-terminale protégée par une colostomie
• Morbidités
• Iléus post-opératoire et infection urinaire
• Sortie à J18
• Anatomo-pathologie
• adénocarcinome colique moyennement différencié infiltrant
la sous-muqueuse. Présence d'emboles vasculaires. Absence
d'engainement péri-nerveux. Absence de métastase
ganglionnaire (0N/16). Budding au front d'invasion. Limites
d'exérèse indemnes de néoplasme (MC : 10 mm, MD : 35
mm). Stade pTNM selon l'UICC 2009 : pT3 N0
A distance
Fermeture de la colostomie par voie
élective à 3 mois
Suites simples
En conclusion
• L’âge n’est pas une contre-indication
• Projet thérapeutique
• Y compris chirurgical lourd
• Évaluation sérieuse des comorbidités
• Progrès
• Prise en charge multi-modale
• Chirurgie mini-invasive
Prise en charge péri-opératoire du
Cancer colorectal
Discussion
Prédire le risque opératoire chez les
personnes âgées
• Dans une population
de personnes âgées de
74 ans (±6)
• la mortalité après
chirurgie majeure à 6
mois est de 15%
• facteurs prédictifs
gériatriques préop
Robinson TN, Redefining geriatric preoperative assessment using frailty, disability
and co-morbidity. Ann Surg. 2009 Sep
Prédire le risque opératoire chez les
personnes âgées
Méta-analyse: 54 articles publiés entre 2000 et 2013 (60 ans
et +) évaluant l’impact des facteurs gériatriques sur la
mortalité:
 10% à 40% si déficit cognitif (adjusted [HR]= 1.26 [95%CI, 1.06-1.49] to 5.77 [95%CI, 1.5521.55]),
 10% à 17% si malnutrition (adjusted [OR]= 0.88 [95%CI, 0.78-1.01] to 59.2 [95%CI, 3.6-982.9]),
 11% à 41% si vit en EHPAD (adjusted OR= 1.5 [95%CI,1.02-2.21] to 3.27 [95%CI, 2.81-3.81])
ou sur les complications post-op (confusion, entrée en
institution, déclin fonctionnel).
 Déclin cognitif préop est associé à la survenue
d’une confusion post-op (adjusted OR= 17.0; 95%CI, 1.2-239.8; P < .05).
Preoperative assessment of the older patient: a narrative review.
JAMA . 2014 May. Oresanya B
Prédire le risque opératoire en oncogériatrie
• Etude PACE: prospective sur la
morbimortalité à J30, incluant des
patients âgés opérés d’un cancer
du sein, colorectal, gastrointestinal
et autres, acceptant une
évaluation préopératoire
• 33% de complications
Preoperative Assessment of Cancer in Elderly
patients: a pilot study.
Support Cancer Ther. 2003 Oct Audisio RA
Prédire le risque opératoire en oncogériatrie
• Importance d’études spécifiques sur:
• la morbimortalité mais aussi la qualité de vie;
• l’évaluation préopératoire prédictive (outil), pour
adapter la chirurgie
PREOP study: Preoperative Risk
Estimation for Onco-geriatric Patients (2010) évaluant le
GFI, Ves-13 et TUG comparés au outils PACE
• Importance de la collaboration avec gériatres,
anesthésistes-réanimateurs, cardiologues
The surgical management of elderly cancer patients; recommendations
of the SIOG surgical task force. Eur J Cancer. 2004 May. Audisio RA, et al
Perspectives
 Première reco ERAS 2005 en chirurgie colique: Fearon et al
 6 recommandations de bonne pratique récentes dont 3 en
chirurgie digestive:
• Reco françaises en Colorectale: SFAR/SFCD 2014
• Reco internationales ERAS: 2012 Guidelines for Perioperative
Care in Elective Colonic Surgery, Rectal/Pelvic Surgery, for
Pancreaticoduodenectomy
Recommandations fortes +: do
• Préop: info patient, absence de jeûn total (solide 6h
avant, eau 2h avant), nutrition (cardohydrates)
• Perop: Prévention hypothermie, antibioprophylaxie,
laparoscopie, remplissage vasculaire, prévention
Nausées-Vomissements Post-Op, prévention thrombose
(haute dose héparine)
• Analgésie péridurale thoracique per-op (associée à l’AG);
poursuivie en post-op (J2) pour la prévention de l’iléus
et promotion de la motilité gastrointestinale, efficacité
antalgique associée au paracétamol
• Post-op:
• Ablation de SU 24-48h
• Nutrition: compléments nutritrionnels oraux précoces <24hs
• Mobilisation rapide: lever 2h/jour J1, 6h/jour J2
Recommandations fortes -: do not
•
•
•
•
•
Prémédication sédative
Préparation colique
Laisser le tube nasogastrique post-op
Drainage abdo non recommandé
Naloxone
Conclusion sur la CHIRURGIE
colorectale
• Si possible programmée: Actions
d’information pour favoriser le diagnostic
précoce, et limiter les formes compliquées
• Anticiper les complications en identifiant les
patients à risque, optimisation pré-op
• Chirurgie mini-invasive (laparoscopie)
• Réhabilitation post-opératoire avec Analgésie
PériDurale Thoracique (et autres reco HAS)