Chirurgie
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Adénocarcinome gastrique Traitements adjuvants en 2006 P. Michel P. Michel Chirurgie Cancer 2000 USA - Am Cancer Society Stade Eur J Cancer 2000 France Gastric cancer 1993 Japon Survie 5 ans Survie 5 ans Ia Ib 78% 58% 81,2% 76,9% 96,6% II 34% 50,4% 72% IIIa IIIb 20% 8% 24,4% IV 7% 5,2% Mortalité opératoire 4,6% 5,6% Survie 5 ans 44,8% 7,7% 2% Chirurgie Site de récidive Après chirurgie curative (> 15 ganglions) Récidive locorégionale Récidive péritonéale 32% 45,9% Br J Surg 2000;87:236-42 Br J Surg 2000;87:353-7 Chirurgie Peut on améliorer les résultats de la chirurgie? -chimiothérapie - radio-chimiothérapie Chimiothérapie post-op N° études incluses N° de patients Risk Ratio Mortalité 95% CI Hermans et al 1993 11 2096 0,88 0,78-1,08 Earle & Maroun 1999 13 1990 0,8 0,66-0,97 Mari et al 2000 20 3658 0,82 0,75-0,89 Panzini et al 2000 17 2913 0,72 0,62-0,84 Januger et al 2001 21 3962 0,84 0,74-0,96 Concepts • Chimiothérapie péri-op – Diagnostic tardif (> 50%, T3) – Downstaging – Tolérance – Contrôle précoce des micrométastases • Radio-chimiothérapie post-opératoire – Récidives locorégionales (>60%) – Efficacité démontrée sur résidus tumoraux Traitements testés • MAGIC – chimio. (ECF) – 3 cures pré-op. – Chirurgie: • Exérèse GG péri-gastriques – 3 cures post-op. N Engl J Med 2006;355:11 • Mac Donald – Chirurgie: • D2 recommandé • Inclusion si R0 ++ – FUFOL bolus x 2 – Radiothérapie 45 Gy + FUFOL bolus – FUFOL bolus x2 N Engl J Med 2006;345:725 Hypothèses • Diminution de 15% du risque de décès à 5 ans (77 à 62%). b 90% a 5% • N= 500 • Diminution du risque relatif de décès de 40% b 90% a 5% • N= 550 Populations • Localisation – Cardia – Estomac 26% 74% – Cardia – Estomac 20% 80% • Stade • Stade – T3/4 – N0/1 • Localisation 64% 72% – T3/4 – N0/1 68% 56% Validation des Concepts Chimio+ Chirurgie Chirurgie Récidive RT-Chim Chirurgie Chirurgie Décès postop. 5.6% 5.6% locale 19% 29% « R0 » chir 69% 66% régionale 65% 72% T1/2 51% 36% à distance 33% 18% Récidive locorégionale 33% 46% Survie sans récidive 36 mois 36 mois Survie globale Médiane de survie Chirurgie:20 mois ECF-Chir-ECF: 24 mois p<0,05 Chirurgie:27 mois Chir.+RT-CT: 36 mois p<0,05 Tolérance • Traitement complet 40% (83% préop) • Toxicité digestive – Nausées-vomissements 5% (préop) 12% (postop) • Traitement complet 64% • Arrêt pour toxicité sévère: 17% • Toxicité digestive – Nausées-vomissements 33% ++++ Conditions • La radiochimiothérapie post-opératoire nécessite un état nutritionnel correct: apport énergétique > 1500 Kcal/24h +++ Int J Radiation Biol Phys 2002 ;52 :283-293 Post-op: Confirmation !? • Etude comparative non randomisée (Corée) – 544 pts opérés D2+ RT-CT (N>25=86.9%) – 446 pts opérés D2 sans RT-CT (N>25=87.2%) OS 5 ans TT+ TT- p Stade IIIA 61.6% 43.9% 0.0013 Stade IIIB 40.8% 20.5% 0.0045 Stade IV 26.4% 12.1% 0.0147 In J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:1279-85 Péri-op: Confirmation • Etude randomisée (France) (cardia 64%) – 112 pts opérés – 112 pts 2 cures 5FU-cisplatine - chir- 5FU-Cisplaine TT+ Faisabilité CT préop TT- p 87.5% Résection R0 84% 73% <0.04 Survie globale 5 ans 34% 17% 0.018 ASCO 2006 abs: 4026 Conclusion • 4 études majeures multicentriques dans MAGIC) (>70 centres • Deux concepts de traitement adjuvant Améliorant la survie CT péri-op RTCT post-op Radio-chimiothérapie pré-op • J Clin Oncol 2004;22:2774-2780 – n=34: • Chimiothérapie (5FU-Platine) 2 cures puis • Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7 • 85% des patients ont été opérés (28/34) • Réponse anapath complète 10/34 (30%) • Médiane de survie 33 mois Radio-chimiothérapie pré-op • J Clin Oncol 2005;23: 1237-1244 – n=41 • Chimiothérapie (5FU-Platine-Paclitaxel) 2 cures • Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7+Paclitaxel • 98% des patients ont été opérés • Réponse anapath. complète 8/41 (20%) • Médiane de survie (non atteinte, suivi 36 mois) Radio-chimiothérapie pré-op • J Clin Oncol 2006;24: 3953-3958 – n=43 • Chimiothérapie (5FU ivc 21j-PlatineJ1et5) 2 cures • Radiothérapie 45 Gy + 5FU ivc 5j/7+Paclitaxel • 83% des patients ont été opérés • Réponse anapath. complète (26%) • Médiane de survie (non atteinte, suivi 21 mois) Essai TRACE • 2 Etudes phase II parallèles FOLFIRI x4 CHIRURGIE RADIOTHERAPIE + 5 FU IV c FOLFIRI x4 CHIRURGIE RADIOTHERAPIE + 5 FU IV c PHRC 2006: FFCD, GERCOR, SFRO, FRENCH,FNCLCC
