Cancer du rectum Cas clinique

Cancer du rectum
Traitement adjuvant
Jean-Louis Legoux
Hôpital Haut Lévêque
Pessac
T3, N0
T1 à T3, N+
MO
– Radio-chimio- ou radiothérapie
pré- opératoire
– Pas de radio-chimio- ni de
radiothérapie pré-opératoire
Mr G…63 ans
Coloscopie
Adénocarcinome
lieberkühnien
bien différencié
N+
T3
Echo-endoscopie
Pôle inférieur 4 cm
en amont du plan
des releveurs
IRM
Car T3 en écho-endoscopie
Marge = 2,1 mm en avant
Envahissement
du méso-rectum
RCP
• Radiochimiothérapie
– 45 Gy en 5 semaines
– LV5FU2 simplifié semaines 1, 3 et 5
• Résection antérieure du rectum 5 à 7
semaines plus tard.
Histologie
• Adénocarcinome bien différencié, avec engainements
péri-nerveux
• ypT3 N1
• (2 ganglions + / 13 examinés)
• Quelques effractions mineures du mésorectum
Traitement post-opératoire ?
1.
2.
3.
4.
5.
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
T3, N0
T1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
• Si radio-chimio- ou radiothérapie
pré-opératoire
– ypT1,T2,T3 NO stades I et II
Chirurgie seule
Référence
– Yp tous T, N1-2 stade III
• Chirurgie seule
• Chimiothérapie
Alternatives
T3, N0
T1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
ypT, N1-2
stade III
• Facteurs de mauvais pronostic
–
–
–
–
–
ypT4
N2
faible nombre de ganglions examinés
engainement péri-nerveux
absence d ’excision totale du méso-rectum
(effraction)
T3, N0
T1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
ypT, N1-2
stade III
• Quelle chimiothérapie ?
Association 5FU-acide folinique
– Référence : FUFOL
– Alternatives :
• LV5FU2
• 5FU oral
Mme Li, 55 ans
• Coloscopie car son père a présenté à l’âge
de 58 ans un cancer du colon
• Lésion polypoïde sessile de 1,5 cm de
diamètre, 2 cm en amont du plancher
pelvien, sur la face postérieure
• Exérèse à l’anse diathermique
• Adénome focalement dégénéré en
adénocarcinome.
– Limites latérales passant en zone adénomateuse
– Limite profonde ponctuellement atteinte par du tissu
adénocarcinomateux
Mme Li, 55 ans
• Echo-endoscopie normale 15 jours plus
tard
• TDM TAP normale
• RCP : complément d’exérèse chirurgicale :
– Résection antérieure du rectum avec exérèse
du méso-rectum
– Anastomose colo-anale avec réservoir en J
– Colostomie de protection
Mme Li, 55 ans
• Histologie : adénocarcinome bien
différencié
• T2 N0
• Marge distale > 2 cm
• Marges circonférencielles > 3 mm
• 15 ganglions examinés
• Pas d’engainements périnerveux
• Méso-rectum intact
Traitement post-opératoire ?
1.
2.
3.
4.
5.
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
Mr William, 72 ans
• Rectorragies.
• Coloscopie : adénocarcinome de la
charnière recto-sigmoïdienne.
• TDM TAP normale
• Indication de résection
Mr William, 72 ans
• Résection : la tumeur descend jusqu’à 3 cm du
plancher pelvien
• Résection antérieure du rectum avec anastomose
colo-anale, réservoir colique en J et colostomie de
protection.
• Méso-rectum intact
• Histologie :
–
–
–
–
Adénocarcinome bien différencié, avec engainements péri-nerveux.
Marge circonférencielle (antérieure) 1,5 mm
T3 N2 (4 ganglions + / 24 examinés)
Quelques effractions mineures du mésorectum
Traitement post-opératoire ?
1.
2.
3.
4.
5.
Chimiothérapie LV5FU2, 6 mois
Radiochimiothérapie avec 5FU continu
Chimiothérapie FOLFOX4, 6 mois
Chimiothérapie FOLFIRI, 6 mois
Capécitabine ou UFT
T3, N0
T1à T3, N+
MO
Traitement post-opératoire ?
• Si pas de radio-chimio- ni de
radiothérapie pré-opératoire
– pT1,T2,T3 NO
stades I et II
Chirurgie seule
– tous pT, N1-2 stade III
ou pT4
Radio-chimiothérapie postopératoire (5FU continu), sauf CI
T1à T3, N0 ou N+, MO
Pas de traitement pré-opératoire
Alternatives
• Quelle chimiothérapie
FUFOL, LV5FU2, 5FU oral
• Indications de la radio-chimio
– N0 et marge latérale < 2 mm : RCT (5FU)
– marge latérale > 2 mm et chirurgie optimale :
chimiothérapie sans radiothérapie
– Pas d’excision totale du méso-rectum ou son
effraction : RCTconseillée (tous T, tous N)
Pont de Pierre, Bordeaux