Faut-il réaliser une radio-chimiothérapie adjuvante après exérèse d

U
ne minorité seulement des cancers du pancréas est résé-
cable. Même dans ce cas, le pronostic reste péjoratif,
avec environ 90 % de récidive. L’efficacité, jusqu’alors limitée de
la chimiothérapie seule, et le recours à la radio-chimiothérapie
dans les cancers du pancréas localement avancés, ont amené à tes-
ter cette association en situation adjuvante.
DONNÉES DISPONIBLES
Un essai randomisé américain du GITSG (1) avait suggéré que la
réalisation d’une radio-chimiothérapie postopératoire (2 x 20 Gy
en split course + 5FU bolus, puis 5FU pendant un an ) était associée
à une augmentation de la durée de survie (tableau). Cette étude
avait été arrêtée prématurément après seulement 43 patients du fait
d’une augmentation significative de la médiane de survie par rap-
port à la chirurgie seule (dont la médiane de survie était particuliè-
rement basse). Trente patients ultérieurs avaient reçu la même radio-
chimiothérapie, et leur médiane de survie (19 mois) était similaire
à celle des patients traités dans l’essai précédent. D’autres séries
non randomisées ont par la suite aussi suggéré une certaine effica-
cité de la radio-chimiothérapie adjuvante (2, 3).
Un essai randomisé plus récent, ayant inclus 218 patients (4),
avec un schéma de traitement similaire (mais sans 5FU prolongé),
ne montrait globalement pas de différence significative de survie
(tableau). Cet essai n’était pas non plus exempt de critiques
méthodologiques. Les tumeurs ampullaires, dont le pronostic est
meilleur, étaient incluables (45 % des patients). Il existait une ten-
dance non significative en faveur du traitement pour les cancers
du pancréas : la survie à 2 ans était de 34 % en cas de radio-
chimiothérapie, versus 26 % en cas de chirurgie seule (p = 0,1).
L’essai de l’European Study Group for Pancreatic Cancer
(ESPAC 1) a tenté d’évaluer l’intérêt respectif de la chimiothé-
rapie et de la radio-chimiothérapie adjuvante (5). Après résec-
tion pancréatique, les patients étaient randomisés entre radio-
chimiothérapie adjuvante (20 Gy en 10 fractions sur 2 semaines
associés à du 5FU, 500 mg/m2i.v., J1–J3, répété après 2 semaines)
ou chimiothérapie (5FU-acide folinique selon le schéma Mayo
Clinic). Les praticiens participants pouvaient à leur choix ran-
domiser les patients dans un plan bifactoriel (observation, radio-
chimiothérapie seule, chimiothérapie systémique seule, ou asso-
ciation des deux modalités), ou bien, s’ils le souhaitaient, dans un
plan de comparaison simple, chimiothérapie adjuvante versus
surveillance, ou radio-chimiothérapie adjuvante versus sur-
veillance. La randomisation était stratifiée sur l’existence de
marges de résection saines ou envahies. Cinq cent quarante et un
patients éligibles atteints d’un adénocarcinome pancréatique ont
été inclus, 285 dans le plan bifactoriel (70 radio-chimiothérapies,
Faut-il réaliser une radio-chimiothérapie adjuvante
après exérèse d’un cancer du pancréas ?
L’intérêt de la radio-chimiothérapie après
traitement chirurgical d’un cancer du pan-
créas avait été suggéré par des études
anciennes. Elles étaient de faible effectif ou
non randomisées. Deux essais randomisés
plus récents n’ont pas montré de bénéfice
sur la survie d’une radio-chimiothérapie
adjuvante. Elles ne sont pas non plus
exemptes de critiques méthodologiques.
Des schémas d’association radio-chimiothé-
rapie plus efficaces méritent encore d’être
testés, aussi bien en préopératoire qu’en
postopératoire.
ce qu’il f
ce qu’il fa aut retenir ut retenir
Niveau de preuve
3
3
Evidence-based medicine
La lettre de l’hépato-gastroentérologue - n° 1 - vol. VII - janvier-février 2004
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1. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer. Adjuvant combined radiation
and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985 ; 120 : 899-903.
2. Whittington R, Bryer MP, Haller DG et al. Adjuvant therapy of resected ade-
nocarcinoma of the pancreas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991 ; 21 : 1137-43.
3. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer
of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995 ; 221 : 721-31.
4. Klinkenbijl JH, Jeekel J, Sahmoud T et al. Adjuvant radiotherapy and 5-fluo-
rouracil after curative resection of cancer of the pancreas and periampullary
region : phase III trial of the EORTC gastrointestinal tract cancer cooperative
group. Ann Surg 1999 ; 230 : 776-82.
5. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD et al. Adjuvant chemoradiotherapy and
chemotherapy in resectable pancreatic cancer : a randomised controlled trial.
Lancet 2001 ; 358 : 1576-85.
RÉFÉRENCES
74 chimiothérapies, 72 chimiothérapies + radio-chimiothérapies,
69 observations). Soixante-huit patients supplémentaires ont été
randomisés entre radio-chimiothérapie versus abstention, et
188 entre chimiothérapie versus abstention. Le suivi médian des
227 patients vivants au moment de l’analyse était de 10 mois. La
taille moyenne des tumeurs était de 3 cm, 19 % des patients
avaient des limites de résection envahies, 39 % un envahissement
d’une structure de voisinage à l’examen histologique, et 53 %
une atteinte ganglionnaire. Les résultats globaux ne montraient
pas de bénéfice de survie en cas de radio-chimiothérapie adju-
vante (médiane de survie 15,5 mois chez 175 malades versus
16,1 mois chez 178 malades non traités par radio-chimiothéra-
pie). Il existait en revanche une augmentation significative de
survie chez les patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante
(médiane de survie 19,7 mois chez 238 patients versus 14 mois
chez les 235 patients n’ayant pas reçu de chimiothérapie).
Contrairement à la radio-chimiothérapie adjuvante qui avait un
effet plutôt délétère sur la survie, la chimiothérapie était associée
à une augmentation de la survie à 2 ans. Un essai contrôlé avec
un effectif plus important est nécessaire pour confirmer ce résul-
tat, car il n’était significatif que dans l’analyse globale, mais pas
dans l’analyse en plan bifactoriel.
Au total, l’intérêt de la radio-chimiothérapie après traitement
chirurgical d’un cancer du pancréas n’est pas démontré. Les
modalités de la radio-chimiothérapie utilisées jusqu’à présent ne
sont pas optimales. En effet, la radiothérapie en séries espacées
de 20 Gy, le 5FU administré en bolus ne correspondent pas aux
schémas validés dans d’autres tumeurs. La radiothérapie sur un
mode étalé, avec une chimiothérapie concomitante plus efficace,
méritent d’être testées.
!Comment optimiser l’association
radio-chimiothérapie ?
!Quel est le rôle respectif de la radiothérapie
et de la chimiothérapie ?
!La gemcitabine pourra-t-elle être utilisée
comme radiosensibilisant ?
?
?
uestions non résolues
Autres
Auteur Effectif ETR Traitements adjuvants Médiane survie Survie à 2 ans Commentaires
(mois)
Kalser 43 oui – Chirurgie seule 11 18 % Faible effectif
1985 (1) – 2 x 20 Gy + 5FU 20* 43 % * * p < 0,05
Whittington 33 – Chirurgie seule 15 8 % Protocoles successifs
1991 (2) 11 non – 45 Gy 15 5 %
24 – 45 Gy + 5FU 16 34 % Survie à trois ans
Ye o 2 2 non – Chirurgie seule 12 0
1995 (3) 56 – 2 x 20 Gy + 5FU 20 35 %
Klikenbijl 218 oui – Chirurgie seule 19 41 % 45 % de tumeurs ampullaires
1999 (4) – 2 x 20 Gy + 5FU 24,5 51 %
Neoptolemos 178 – 2 x 20 Gy + 5FU vs 15,5 41 % 541 patients
2001 (5) 178 – pas de radiothérapie 16,1 51 % Analyse complexe
Tableau. Principaux essais de radio-chimiothérapie adjuvante.
cancérologie
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ETR : essai thérapeutique randomisé.