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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
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Éducation thérapeutique des patients insuffisants
cardiaques
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Éducation thérapeutique des patients insuffisants cardiaques
Année
2015
Porteur de l'action
Centre Hospitalier de Martigues
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Barthélémy MAYOL
3 Boulevard des Rayettes, BP 50248, 13698 Martigues
Téléphone : 04 42 43 26 00
Email : [e-mail]
Site : www.ch-martigues.fr
Thème
Nutrition (alimentation et activité physique), Médicament, Maladies
chroniques (autres)
Pathologie
Appareil circulatoire [Pathologie], Insuffisance cardiaque
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
L'épidémiologie de l'insuffisance cardiaque (IC) est relativement mal
connue, mais on sait que cette pathologie est en augmentation compte
tenu du vieillissement de la population d'une part, et de l'amélioration de
la survie à l'infarctus du myocarde d'autre part. Elle toucherait en France
1 à 3 % de la population générale et la prévalence atteindrait plus de 10
% chez les plus de 75 ans.
Il s'agit d'une pathologie grave : la mortalité globale de l'insuffisance
cardiaque symptomatique est d'environ 50 % dans les 4 ans qui suivent
le diagnostic.
Dans l'étude de Framingham ayant suivi pendant une durée médiane de
15 ans des patients en insuffisance cardiaque chronique, le taux de
survie à 5 ans était de 25 % chez l'homme et 38 % chez la femme. La
mortalité à 1 an des patients en stade IV est élevée (40%).
L'éducation du patient est un élément majeur de la prise en charge et de
la prévention des complications de l'insuffisance cardiaque. Les preuves
d'une réduction de morbi-mortalité existent et mettent en évidence le rôle
essentiel de l'éducation thérapeutique. L'éducation thérapeutique des
insuffisants cardiaques permet d'améliorer le pronostic de la pathologie et
de leur garantir une meilleure qualité de vie.
Objectif de l'action
* Objectif général
- Parvenir à l'auto-gestion de la maladie par le patient
* Objectifs thérapeutiques
- Réduire les complications de l'IC : aggravation, décompensation
pouvant aller jusqu'au décès
- Réduire les hospitalisations
- Améliorer ou maintenir la qualité de vie
* Objectifs opérationnels
- Permettre au patient de mieux connaître et comprendre la maladie, le
traitement, les signes de gravité, l'impact de l'environnement, les moyens
de prévention ...
- Acquérir des compétences en ce qui concerne l'alimentation, l'activité
physique, la conduite à tenir en cas d'urgence, les techniques,
l'adaptation de son environnement ...
- Développer les savoir-être, à savoir exprimer et partager son vécu de la
maladie, reconnaître les symptômes et y répondre, solliciter l'aide des

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soignants selon le degré de gravité, gérer sa maladie en lien avec ses
activités / projets, développer des comportements de prévention ...
Description
* Diagnostic éducatif
- Organisation : entretiens d'une durée totale de 3 heures avec le
médecin coordinateur, l'infirmière, la diététicienne et la psychologue à
l'aide du classeur I-care
- Informations recherchées concernant le domaine médical : histoire de la
maladie, antécédents, traitement, dernier bilan biologique, tension
artérielle, pouls, poids
- Informations recherchées concernant le domaine cognitif : état des
connaissances du patient sur la conduite à tenir en cas de
décompensation, les signes d'alarme d'une décompensation cardiaque,
le régime hyposodé, les notions de physiopathologie, le traitement, les
implications dans la vie quotidienne et les activités physiques
- Informations recherchées concernant le domaine psycho-affectif : lieu
de vie, entourage et sa participation, vie professionnelle, loisirs, activité
physique et alimentation, évaluation par le patient de sa qualité de vie,
patient acteur de son traitement (échelle visuelle analogique),
questionnaire de qualité de vie et de locus of control
- Projets de vie du patient : élaboré pendant le recueil de données, dans
le dossier d'éducation et au moment de l'élaboration du programme
personnalisé (priorités d'apprentissage)
- Bilan de contrat éducatif partagé dans lequel les différents aspects de
l'insuffisance cardiaque sont appréciés quantitativement avant et après
éducation
. La connaissance et la surveillance de la maladie : notées sur 20
. L'activité physique et la surveillance médicale : notées sur 20
. La qualité de vie : notée sur 10
. Le bilan psychologique : noté sur 10
* Consultations ETP (5 séances réparties sur 2 mois)
1/ Première séance, individuelle (essentiellement réalisée durant
l'hospitalisation du patient pour insuffisance cardiaque) :
- une consultation avec le médecin (1/2h) qui explique le but, le déroulé
de l'éducation et recueille le consentement du patient
- un diagnostic éducatif effectué par une infirmière formée (1h30) à partir
d'un dossier individuel standardisé comprenant notamment un bilan
clinique et biologique initial
- un entretien avec une diététicienne formée (1h) comprenant un bilan sur
les objectifs prédéfinis avec le patient, la proposition au patient d'une
ration journalière personnalisée (régime hyposodé +/- autres régimes
associés), une éducation sur les équivalents sodés, une éducation sur
les aliments riches et pauvres en sel (support visuel)
2/ Deuxième séance, collective (3h) « comprendre ma maladie » :
- un atelier dirigé par le médecin éducateur « mon insuffisance cardiaque
» :
. Un test de marche permettant d'apprécier la dyspnée, la saturation en
oxygène et la fréquence cardiaque au repos, après 6 mn de marche puis
3 mn de repos ainsi que la distance parcourue en 6 mn
. Une première approche pédagogique de l'insuffisance cardiaque (à
partir d'un diaporama et d'une maquette de cœur) comprenant des
éléments sur la physiologie, la physiopathologie du système
cardio-vasculaire, les signes d'alarme et leur recueil, les examens
éventuels, les règles hygiéno-diététiques et les traitements
- un atelier dirigé par une infirmière éducatrice « comment je vis ma
maladie ? » permettant l'expression du ressenti du patient par
l'intermédiaire de différents supports (dessins, pâtes à modeler)
3/ Troisième séance, collective (3h) « gérer mon quotidien avec ma
maladie » :
- un atelier dirigé par une diététicienne éducatrice « où se cache le sel ?
» (analyse de différents aliments et quantités correspondant à 1g de sel à

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partir de jeux de cartes et photos)
- un atelier dirigé par une infirmière éducatrice « savoir gérer son
traitement » (analyse des différentes classes de médicaments à partir
des boites des patients)
- un atelier dirigé par la même infirmière éducatrice « savoir gérer son
activité physique » (adapté à l'environnement et aux Préférences de
chaque patient, avec cartes)
4/ Quatrième séance, collective (3h) « gérer mon quotidien avec ma
maladie (2) » :
- un atelier dirigé par une diététicienne éducatrice « le sel dans les
étiquettes » (à partir de différents supports alimentaires du commerce
fournis et d'une calculette)
- un atelier dirigé par une infirmière éducatrice « reconnaître les signes
d'alerte » (utilisation de jeux, type mots mêlés et fiches de cas concrets)
5/ Cinquième séance, individuelle (3h) : synthèse avec chacun des
professionnels impliqués dans l'éducation :
- une évaluation par l'infirmière éducatrice qui reprend à partir du dossier
de chaque patient, les objectifs mis en avant lors du diagnostic éducatif
et qui remplit les indicateurs avec un scorage précis par chapitre
- une évaluation par la diététicienne à partir des objectifs initiaux
- une nouvelle évaluation par le médecin éducateur de l'activité de
marche de chaque patient (test de marche de 6 mn)
- Conclusion du dossier éducatif au vu de l'ensemble des éléments
recueillis (dont le résultat du bilan biologique remis par le patient)
- En cas de scorage insuffisant d'un des « modules éducatifs »,
reprogrammation de séances centrées sur l'apprentissage des modules
défaillants
* Coordination des intervenants
- Staffs d'éducation réunissant l'ensemble de l'équipe
- Accompagnement et co-animation de toutes les séances par l'infirmière
responsable
- Staff pluridisciplinaire au moment de la première séance collective pour
établir le contrat éducatif et lors de l'évaluation du programme
* Traçabilité et implication des médecins traitants
- Dossier d'éducation thérapeutique annexé au dossier patient
- Courrier au médecin traitant lors de l'inclusion du patient dans le
programme, transmission du diagnostic éducatif avec le consentement
du patient, information concernant le déroulé du programme
* Confidentialité et déontologie
- Procédure d'information du patient
- Inclusion des patients volontaires uniquement
- Modalités de recueil du consentement et de partage de l'information
- Charte d'engagement de confidentialité signée par les intervenants
Année de début de réalisation
2015
Année de fin de réalisation
2019
Durée
4 ans (renouvelé le 20/01/15)
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Professionnels de santé ; Patients ; Aidants
Personnes présentant une insuffisance cardiaque (vus en consultation au
CH Martigues ou diagnostiqués lors d'une hospitalisation ou adressés par
un professionnel médical ou paramédical de ville) et leur aidant principal
Nombre de personnes
concernées
20 patients par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, Soignants (médecin, infirmière, diététicienne,
kinésithérapeute)
Outils et supports utilisés
Classeur I-care (questionnaire d'auto-évaluation à l'usage du patient,

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questionnaire d'auto-évaluation à l'usage de l'éducateur, guide
d'entretien, enquête diététique), CD-ROM I-care, documentation,
emballages alimentaires, matériel d'activité physique (ballons, tapis,
cerceaux), jeux de cartes
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier d'éducation thérapeutique, fiches
connaissances
Communication et valorisation
de l'action
Réunions de présentation du programme éducatif des patients
insuffisants cardiaques du CH de Martigues, basée sur un diaporama et
à destination des cardiologues correspondant du Centre hospitalier Nord,
des médecins généralistes du bassin martégal et du personnel soignant
de l'hôpital (infirmières, diététiciennes , aides-soignantes ...)
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional (FIR)
Evaluation de l'action
* Evaluation à un an
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients
- Nombre de séances individuelles
- Nombre de séances collectives
- Nombre de participants aux séances collectives
- Nombre de patients présents / nombre de patients convoqués
- Nombre d'hospitalisations pour décompensation cardiaque
- Nombre de décès
* Indicateurs qualitatifs
- Evaluation des connaissances et compétences acquises par le patient
- Satisfaction des patients
- Evolution de l'état de santé (bilan clinico-biologique initial et à 3 mois) :
ionogramme sanguin, urée, créatinémie, BNP, tension artérielle, pouls,
oedèmes
- Evolution de la dyspnée d'effort
- Evolution du taux de proBNP dans le sang
- Stabilité du poids
* Evaluation quadriennale
* Effets du programme d'ETP sur les patients
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Evolution du programme éducatif
* Perspectives
Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Martigues
Niveau territorial de santé
Martigues
Lieu d'intervention
Service de cardiologie
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C2, C3

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