Cancer du rectum avec métastases synchrones non résécables : les

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
126 Cancéro dig. Vol. 1 N°2-2009 - 126-133
© aln.editions
Cancerdurectumavecmétastases synchronesnon résécables:
lesarguments duchoix thérapeutique
Rectalcancer withsynchronous unresectable metastases:
arguments for therapeuticchoice
Jean-BaptisteBachet, Emmanuel Mitry, Stéphane Benoist, Jean-NicolasVaillant, Christophe Penna,
Jean-FrançoisEmile, BernardNordlinger, Philippe Rougier
Fédération desSpécialitésdigestives, HôpitalAmbroiseParé, AssistancePublique, Hôpitaux de Paris, FacultéPIFO,
9, avenueCharlesde Gaulle, F-92104Boulogne Billancourt cedex
[e-mail]
❚Abstract
Rectalcancers withsynchronous unresectable metastasesare
diagnosed in about 4000 patients.There is yetno consensus on
the therapeuticstrategyfor thesecases which must be dis-
cussed during multidisciplinary meeting. Three optionsareavai-
lable and arguments of choiceremain relatively weak.
–First-line resection of the primary rectaltumour isindeed
the best treatment tocontrol rectalsymptomsbut itdoes
not seem to improvesurvivaland secondary resectability
of metastases when compared to otheroptions; more-
overincompleteresection orcomplicationsmaydelay
❚Résumé
Environ 4 000 patients sontprisen charge chaqueannée en
France pour uncancerdurectumavecdesmétastases syn-
chronesjugéesnon résécablesen réunion de concertation pluri-
disciplinaire (RCP). Il n’existe pasde consensus sur lastratégie
thérapeutiqueàproposeretparmi les troisoptionspossibles,les
critèresde choixrestentrelativementimprécis.
–La chirurgie première est certesle meilleur traitementpour
contrôlerles symptômesrectaux maiselle n’apasdémontré
qu’elle augmentaitlasurvie etlarésécabilitésecondaire des
métastasespar rapport aux autresoptionsetcomporteun
risque de résection incomplète,de complicationspouvant
retarderouempêcherla chimiothérapie,de progression accé-
lérée de lamaladie métastatique etde mortalitécomprise
entre 1 et5 %.
–La radio-chimiothérapie premièresuivie d’une chirurgie permet
le contrôle des symptômesrectaux maisretarde la chimio-
thérapie pour lesmétastasesqui dominentle pronostic;elle
exposeaux mêmes risquesde complicationsque la chirurgie
première.
–La chimiothérapie première nous paraîtintéressante en
absence de complicationslocales sévères(occlusion,hémor-
ragie) ;elle est potentiellementefficacesur lesmétastasesà
distance quiconditionnentle pronosticet sur latumeur primi-
tive quirépond souventde manièresimilaire;elle ne fige pas
lastratégie etoffre lapossibilité de l’adapterà chaque évalua-
tion selon laréponse,latolérance etlespossibilitésde résec-
tion (tumeur primitive etmétastases).
Dans tous lescas,il est fondamental de discutercesdossiers au
casparcasen RCP pour adapterlastratégie thérapeutiqueaux
caractéristiquesdupatient,de latumeur primitive etde l’exten-
sion métastatique, ainsi qu’àlaréponse obtenueaux traitements
proposés successivement.
Mots-clés
Cancerdurectum, Métastaseshépatiques, Pronostic, Survie

Cancéro dig. Vol. 1 N°2-2009127
chemotherapy, acceleratethe metastasticprocess and morta-
lity raterangesfrom 1 to 5%.
–First-line radio-chemotherapyfollowed by surgery allows for
controlling rectalsymptomsbut delays chemotherapyfor
metastasesdominating the prognosis; itexposes the patients
tothe same morbidity and mortality asfirst-line surgery.
–First-line chemotherapyis the thirdvalid option in the absence
of majorrectalsymptoms(occlusion,haemorrhage);chemo-
therapyispotentiallyefficienton distantmetastasesbearing a
high prognosisimpactand on the primary rectaltumour,which
often hasasimilarresponse. First-line chemotherapyallows
foradapting the therapeuticstrategyaftereach evaluation
according tothe tumour response,side effects and possibility
of resection (primary rectaltumour and metastases).
Inall cases,medicalrecordsof such patients should be dis-
cussed during amultidisciplinary meeting toadapt the therapeu-
ticstrategy tothe patient’scharacteristics,primary rectaltumor,
metastases staging and evolution.
Keywords
Rectalcancer, Livermetastases, Prognosis, Survival
❚Introduction
Lecancercolorectal est le deuxième cancerle plus fréquent tous
sexesconfondus avecune incidenceannuelle en France de plus
de 36 000 cas[1].Lescancers durectumreprésentent untiers
descancers colorectaux.Aumomentdudiagnostic, environ
20 % despatients présententdesmétastases synchrones,le
plus souventhépatiquesassociéesounon àdesmétastases
pulmonaireset/oupéritonéales[2,3].Environ 3 000 à
4000 patients sontdoncprisen charge chaqueannée pour un
cancerdurectumavecdesmétastases synchrones.Actuellement,
il n’existe pasde consensus sur lastratégie thérapeutique opti-
male àproposerà cespatients.
Durantladernière décennie,lasurvie globale despatients avec
uncancercolorectal métastatiqueadoublé atteignant 20 à
25 moisdanslesdernièresétudespubliées[4-6].Cesprogrès
sontdus d’une part audéveloppementde nouveaux protocoles
de chimiothérapie etàl’apparition de thérapiescibléesqui per-
mettentd’obtenirdes taux de réponse objective de plus de 50%
en 1èreligne [7,8], etd’autre part, à lapossibilité de réséquerles
métastaseshépatiqueset/oupulmonaires.Entreun quart et un
tiers despatients avecdesmétastaseshépatiquesisoléespeu-
ventbénéficierd’une résection hépatiqueà«visée curative »,
macroscopiquementcomplète[9].Chezcespatients,larésec-
tion de latumeur colorectale primitive etdesmétastaseshépa-
tiquespermetd’obtenirdes taux de survie sans récidive et
globale de l’ordre de 25 % et 30 %à5ansetde 16% et17%
à10ans,respectivement[10-12].Encasde métastasesinitiale-
mentnon résécables,etaprèsobtention d’une réponse objective
sous chimiothérapie,des résections secondaireshépatiques
peuventêtre proposéeschezcertainspatients etpermettent un
allongementde lasurvie voireune guérison [13,14].
Encasde cancerdurectumavecmétastases synchrones,il
convientdoncde distinguerdeux situations radicalementdiffé-
rentesen fonction de larésécabilité ounon desmétastases:
–Si lesmétastases sont résécablesavant tout traitement,
l’objectif est curatif etles traitements de latumeur rectale
primitive etdesmétastasesdoiventêtre optimaux ; seule la
séquencethérapeutique peut être discutée.
–Si lesmétastases sontnon résécables,l’objectif initial est de
prolongerlasurvie despatients,d’améliorerleur qualité de vie
etde rendre,danscertainscas,lesmétastases secondaire-
ment résécables.Chezcespatients,laqualité de vie est en
grande partie altérée parles symptômesliésàlatumeur rec-
tale etl’augmentation de lasurvie est surtout fonction du
contrôle de lamaladie métastatique etdespossibilitésde
résection secondaire desmétastases.Danscettesituation,
plusieurs options thérapeutiquespremièrespeuventêtre dis-
cutées: chirurgie,radio-chimiothérapie ouchimiothérapie.
Chaque option présente desavantagesetdesinconvénients
qui luisontpropreset serontdiscutésci-dessous.
–L’objectif de cetravail est de faireun point sur lesdonnées
disponiblesdanslalittérature pour orienterle choixdu traite-
mentde première intention chezlespatients avecuncancer
durectum etdesmétastases synchronesnon résécables.
❚Avantagesetinconvénients
théoriquesdes troisoptions
thérapeutiquespremières
Chirurgie première de latumeur durectum
–Lesavantagesd’une chirurgie première de latumeur primitive
sontde permettreuncontrôle immédiatdes symptômesrec-
taux etde prévenirlescomplicationspouvant survenir:
hémorragies,occlusion,perforation,douleurs…Elle permet
égalementde faireunbilan per-opératoire précisdesmétas-
tases,en mettanten évidence de petitesmétastaseshépa-
tiqueset/oudeslésionsde carcinose péritonéale non visibles
lors dubilan préopératoire.
–Lesinconvénients d’une telle option sontlapossibilité de réa-
liser une résection parfoisnon optimale de latumeur du

128Cancéro dig. Vol. 1 N°2-2009
avecunrisque de morbidité opératoire élevé et unrisque
accru de colostomie définitive.
❚Lecontrôle des symptômeslié
aucancerrectal
Les symptômesliéesaucancerdurectumsontmultipleset
souventinvalidants :syndrome rectalavecténesme,épreinte et
sensation de faux besoins,douleurs pelviennesetpérinéalespar
atteinte nerveuse,rectorragiesd’abondancevariable,trouble du
transitavecsellesglairo-sanglanteset, aumaximum,syndrome
occlusif ou sub-occlusif.
Aucun essaicontrôlé n’a comparé l’intérêtdes troisoptions
thérapeutiques sur le contrôle symptomatique. La majorité des
donnéespubliéesdanslalittérature provientd’étudesde phaseII
oud’études rétrospectivesmonocentriques.
Chirurgie première de latumeur durectum
La résection première de latumeur durectum permettraitd’ob-
tenir une résolution complète des symptômesdansprèsde
95 % descasmaisavecune mortalitévariant selon lesétudesde
1à11 % et une morbidité opératoire élevée de 15 à33 %[15-18].
Danscesétudes,lagrande majorité despatients n’avaitpas
reçude radiothérapie avantla chirurgie durectum etlarésolution
des symptômesétaitlogiquementbeaucoup plus élevée en cas
de résection qu’en casde simple colostomie. Dans une série
monocentrique de 80patients avecuncancerdurectum métas-
tatique et traitésparchirurgie première,le taux de résection R1
étaitde 2,5 %,le taux de colostomie de 20 % etle taux de réci-
dive locale étaitde 6,25 % [16].Danscette même étude,en
raison de complicationspost-opératoires sévèresetd’une alté-
ration de l’étatgénéralconcomitante,8,7% despatients ne
pouvaientpasrecevoir secondairementde chimiothérapie systé-
mique[16].Dans une revue de lalittératurerécente,une chirurgie
première pour uncancercolorectal métastatique étaitassociée à
untaux de mortalité de 2,5 % (IC 95 % :1,1 %-5,0%),untaux
de morbidité opératoire de 18,8 % à47,0% et untaux de
complicationsmajeuresde 11,8 % (IC 95 % :4,4 %-22,0%)
(Tableau1) [19].
Radio-chimiothérapie premièresuivie
d’une résection de latumeur durectum
La radiothérapie oularadio-chimiothérapie permettraitd’obtenir
untaux de contrôle des symptômesrectaux à1an de 75 % à
85 % avecuntaux de complicationsinférieur à10%[18,20,21].
Une étude monocentriquearapporté les résultats d’une radio-
chimiothérapie première (30 Gyen hypofractionné en moyenne
+ 5-Fluoruracile) suivie ounon d’une résection de latumeur pri-
mitivechezdespatients avecuncancerrectal métastatique[20].
L’adjonction d’une résection durectumaprèslaradio-chimiothé-
rapie augmentaitle taux de contrôle des symptômesrectaux à
1an (91 % vs 81 %,p=0,111) etdiminuaitle risque de
rectum (résectionsR1 ouR2en casde marge circonférentielle
envahie),de ne pouvoir réaliser une conservation sphincté-
rienne pour les tumeurs dubasrectum en l’absence de
régression tumorale préalable etde retarderle début d’une
chimiothérapie systémique pour contrôlerlamaladie métasta-
tique. Encasde complicationspost-opératoiresmajeureset
d’altération concomitante de l’étatgénéral,lamise en route de
la chimiothérapie peut êtrecompromise ouconsidérablement
retardée,diminuantd’autant seschancesd’efficacitésur le
contrôle desmétastasesàdistance etlasurvie.
Radio-chimiothérapie premièresuivie
ounon d’une résection de latumeur durectum
–Lesavantagesd’une radio-chimiothérapie premièresont
comme pour la chirurgie première,de permettreuncontrôle
rapide des symptômesrectaux etde prévenirlescomplica-
tionspouvant survenirdurantl’évolution. Elle permetégale-
mentd’obtenir une régression de latumeur primitive,de
réaliserplus souvent une résection R0etparfois,de permettre
une chirurgie avec conservation sphinctérienne.
–Lesinconvénients sontl’utilisation d’une chimiothérapie dont
ladose intensité est moindre quecelle d’une chimiothérapie
exclusive etdoncnon optimale pour contrôlerlesmétastases
àdistancecomportant unrisquethéoriqueaugmenté de pro-
gression sous radio-chimiothérapie. Siune résection de la
tumeur durectum est décidée aprèslaradio-chimiothérapie,
celle-ci doit théoriquementêtreréalisée dansles 6 à8semaines
sans tenircompte ducontrôle ounon desmétastasesàdis-
tance;passéce délai,larésection de latumeur durectum
peut êtretechniquementdifficile dufaitdesremaniements
tissulairesliésàlaradiothérapie etcettestratégie présente
doncunrisque de contraindreàopérerdespatients en pro-
gression métastatique.
Chimiothérapie première
–L’avantage d’une chimiothérapie première exclusive est d’être
potentiellementactivesimultanément sur latumeur primitive et
lesmétastases ; elle permetde traiterd’emblée etde manière
optimale lesmétastasesàdistance quiconditionnentle pro-
nostic, de permettre d’obtenirdans45 % à56% descas une
réponsetumorale objective[4,7,8]etde rendrecertaines
maladiesmétastatiques résécables.Cette option permeten
effetd’adapterlastratégie thérapeutiqueaprèschaquebilan
d’évaluation et,en casde bon contrôle desmétastases,de
pouvoir secondairementproposer une radio-chimiothérapie
et/ou une chirurgie de latumeur primitive, ainsi qu’une résec-
tion desmétastases.
–Lesinconvénients théoriques sontde ne pas traiterde
manière optimale,les symptômesrectaux liésàlatumeur
primitive,etd’exposerle patientau risque de survenue de
complications ultérieures.Celles-ci peuventameneràla
réalisation d’une chirurgie en urgencechez un patient
potentiellementimmunodépriméouaffaibli parla chimiothérapie

Cancéro dig. Vol. 1 N°2-2009129
semblaient secompliquerplus fréquemmentque lescancers du
côlon droitavecdes taux de complication de 21 % vs 12%,
respectivement.Il existe peude donnéesdanslalittérature
rapportantl’efficacité d’une chimiothérapie systémiquesur les
tumeurs primitivescolorectales.Dans une série monocentrique
de cancers colorectaux,une réponse histologique majeure
(« Tumorregression grade 2»correspondantàlaprésence de
rarescellules tumorales résiduellesau sein de lafibrose) était
retrouvée dansprèsde 70 % descancers réséquésaprès
chimiothérapie systémiqueversus aucun de ceux réséqués
d’emblée [22].Dansnotre expérience,la chimiothérapie systé-
mique est le plus souventefficacesur latumeur primitiverectale
etnous avonsobservéaumoins uncasde réponsecomplète
(Fig. 1) [23].Au total,la chimiothérapie systémique première
pourraitdonc avoir une certaine efficacité pour contrôlerles
symptômesrectaux mais seule,une étude de phaseII permettra
de répondreà cette question.
Alternatives
Même si larésection de latumeur rectale est le meilleur traite-
mentpour contrôlerdéfinitivementles symptômesrectaux,une
telle chirurgie peut être difficile àproposerd’emblée en casde
tumeur T4,d’absence de marge circonférentielle prévisible oude
tumeur dubasrectum. Une régression de latumeur durectum
sous radio-chimiothérapie ouchimiothérapie première peut faci-
liter une résection secondaire de type R0et/ouconservatrice et
diminuerle taux de morbidité opératoire. Danscette optique,les
symptômesrectaux peuventle plus souventêtre initialement
contrôléspardes traitements médicaux ouendoscopiques.Le
syndrome rectal est le plus souventassocié àun envahissement
tumoral important(tumeurs classéesT3-T4) etla chimiothérapie
progression locale durantl’évolution maisauprixd’untaux de
morbidité opératoire de 20 %[20].Dansle groupe despatients
traitéspar radio-chimiothérapie seule,le taux de colostomie à
1an étaitde 21 % vs 49 % pour le groupe despatients opérés
( p=0,02) et une progression locale survenaitdurantle suivichez
12,7% despatients après une médiane de 33 semaines.En
analyse multivariée,laprésence de douleurs pelviennesaudia-
gnosticétaitle seul facteur de mauvaispronosticpour le contrôle
des symptômesrectaux ; le type de traitement(chirurgie secon-
daire etdose d’irradiation) n’étaitpasprédictif. Danscette étude,
le protocole de radio-chimiothérapie utilisé n’étaitpasoptimal
pour le contrôle de latumeur primitiveavecune dose médiane
de 30 Gycomparée au45 Gyrecommandé (voire60 Gyen l’ab-
sence de chirurgie) etpour le contrôle desmétastasesavecune
monochimiothérapie par5-Fluorouracile. Chezlespatients avec
uncancerdurectum métastatique,une radio-chimiothérapie
avecune dose de 45 Gyauminimum et une combinaison de
5-Fluorouracile etd’Oxaliplatine est préférable.
Chimiothérapie première
Aucune étude n’aévaluéspécifiquementl’efficacité d’une
chimiothérapie exclusive premièresur les symptômesrectaux
despatients avecuncancerdurectum métastatique. Plusieurs
étudesonten revanche évalué l’efficacité d’une chimiothérapie
premièrechezdespatients avecuncancercolorectalasympto-
matique métastatique. Danscesétudes, ayantinclus en majorité
descancers ducôlon,lesprincipalescomplications survenant
durantle suivi etliéesàlatumeur primitive étaientdesocclusions
digestivesdans13,9 % descas(IC 95 % :9,6%-18,8 %) etdes
hémorragiesdans 3,0% descas(IC 95 % :0,95 %-6,0%)
(Tableau1) [19].Lescancers ducôlon gauche etdurectum
Tableau1. Principalescomplicationset survie globale en fonction du traitementde 1 èreligne chezlespatients avecuncancercolorectal métastatique
Auteur,
Année
Nombre de patients Nombre de patients
avecuncancerrectal
Complicationspost-
opératoires
Complicationsliées
àlatumeur primitiveSurvie globale en mois
Chirurgie Chimio Chirurgie Chimio Morbidité
majeureMortalitéHémorragie Occlusion Chirurgie Chimio
Scoggins,
1999 [40]66 23 14 (21 %) 11 (48 %) 12(18 %) 3(4,6%) 0(0%) 2(8,7%) 14,516,6
Sarela,
2001[38]02407(29 %) --0(0%) 4 (16,6%) -10,3
Tebbut,
2003 [43]2808292(33 %) 38 (46%) 54 (19 %) -3(3,7%) 11 (13,4 %) 14 8,2
Ruo,
2003 [42]127 103 37 (29 %) 37 (37 %) 5 (3,9 %) 2(1,6%) 0(0%) 30 (29 %) 169
Michel,
2004[37]3123 3 (10%) 8 (35 %) -0(0%) -8(21,7%) 2114
Benoist,
2005[39]32 27 9 (28 %) 4 (15 %) 2(6,3%) 0(0%) 0(0%) 4 (14,8 %) 22 23
Muratore,
2006 [41]035014 (40%) --1 (2,9 %) 2(5,7%) -17,7
Chimio : chimiothérapie première
Chirurgie :résection de latumeur colorectale première

130 Cancéro dig. Vol. 1 N°2-2009
❚La survie
Chezlespatients avecuncancercolorectal métastatique,les
principaux facteurs pronostiquesde survie sontl’étatgénéral,
l’importance de l’extension métastatique (taux de LDH, de phos-
phatasesalcalinesetnombre de sitesmétastatiques),le nombre
de lignesde chimiothérapie administrée etlapossibilité de
réséquer secondairementdesmétastasesinitialementnon résé-
cables[6,14,26,27].Aucun essaicontrôlé randomisé n’a com-
paré les résultats des troisoptions thérapeutiquespremières sur
lasurvie globale despatients porteurs d’uncancerdurectum
peut potentiellementle contrôler rapidement.Cependant,en cas
de symptômes sévères,des traitements spécifiquespeuventêtre
nécessairesafin de lescontrôler.Ainsi,lesdouleurs rectalespeu-
vent-ellesêtre initialementcontrôléespardesantalgiques,éven-
tuellementmajeurs de type morphiniques ; lesrectorragies
massives,peufréquentes,peuventnécessiterdes transfusions
itératives,et/oudes traitements endoscopiques(coagulation au
laserouauplasma Argon) ; unsyndrome occlusif ou sub-occlu-
sif peut-être pallié parlamise en place d’une prothèse endosco-
pique oularéalisation d’une colostomie temporaire quisontdes
optionspeumorbidesetrelativementefficaces[24,25].
Figure1
Patientde 76 anspeu symptomatiqueavectroublesdu transitisolés sous forme de faussesdiarrhées.Diagnosticd’adénocarcinome duhaut rectumavecmétastases
hépatiquesetpulmonaires synchrones.
RCP :décision de chimiothérapie première parFOLFOX +Bevacizumab
A:scannerpelvien initialavectumeur duhaut rectum étenduesur 6 cm de hauteur
B:scannerabdominal initialavecmultipleslésionshépatiquesbilobaires
Réponse partielle confirmée après9curesde FOLFOX -Bevacizumab
C:scannerpelvien après9curesde chimiothérapie
D:scannerabdominalaprès9curesde chimiothérapie
Chirurgie à8 moisdudébut de la chimiothérapie (après9cures):proctectomie antérieureavecexérèsetotale dumésorectum,lésionshépatiquesnon résécablesen
per-opératoire. Al’examen anatomopathologique:ypT0N0(0ganglionsenvahis sur les19 examinés).