Pathologies chirurgicales du Colon et du Rectum

Pathologies chirurgicales du
Colon et du Rectum
Davide MAZZA
Service de Chirurgie Viscérale - C.H.I. Toulon-La Seyne
Cancer du Colon
Généralités
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Incidence: 33.405 cas/an (2/3 colon) en
augmentation
Rare avant 50 ans, son incidence augmente avec
l’age (age moyen 70 ans)
Type histologique: adénocarcinome
Séquence polype
cancer (taille)
Formes familiales (histoire familiale 15%, PAF
1%, HNPCC 4%)
Facteur favorisant: maladies inflammatoires,
régime
Anatomie du colon
Anatomie du colon
Les signes d’appel
du cancer du colon
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Troubles du transit
 Douleur
 Anémie ferriprive
 Altération état général
 Méléna, rectorragies
 Tumeur abdominale, foie métastatique
 Complication (occlusion, perforation)
Examens complémentaires
et bilan d’extension

Coloscopie totale avec biopsie
 Radiographie lavement aux hydrosolubles
(si sténose ou coloscopie incomplète)
 Echographie hépatique
 Radiographie du thorax
 Marqueur tumoral (ACE)
Traitement

Tumeur non compliquée:
– Résection colon tumoral avec marge de sécurité
– Curage ganglionnaire
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Tumeur en occlusion:
– Endoprothèse par voie radiologique ou endoscopique
– Intervention en 2 temps (colostomie+résection)
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Tumeur perforée:
– Intervention en 2 temps
– Colectomie totale (si ischémie)
Préparation colique
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Régime sans résidu (pendant 3 jours)
 Séné (X-PREP) 1 sachet dans ½ verre d’eau
la veille au soir
 Lavements 2l de sérum bétadiné à 5% la
veille au soir et 2h avant intervention
 A jeun strict au moins 8h avant intervention
Hémicolectomie droite

Incision médiane ou
du flanc droit
 Exérèse colique avec
curage ganglionnaire
 Anastomose iléocolique
Hémicolectomie gauche

Incision médiane
 Exérèse colique avec
curage ganglionnaire
 Anastomose colorectale
Traitement complémentaire

Si métastase ganglionnaire:
– Chimiothérapie (5FU + Acide Folinique)
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Si métastases hépatique:
– Résection mineur en même temps que colectomie
– Résection majeure 2 mois plus tard (chimiothérapie
dans l’intervalle)

Si non résécable ou dépassé:
– Chimiothérapie palliative
– Dérivation interne (si symptômes)
Pronostic

Survie à 5 ans:
– Globale 40%
– Sans métastases ganglionnaires 70%
– Avec métastases ganglionnaires 40%
– Avec métastases à distance +/- 0%
Cancer du Rectum
Anatomie du Rectum
– Partie terminale de l’intestin
– Fait suite au sigmoïde au niveau de S3
– Deux parties:
 Ampoule rectale (12 cm)
 Canal anal (3 cm)
– Divisé en trois tiers:
 Inférieur (de 0 à 5 cm de la marge anale)
 Moyen (de 5 à 10 cm de la marge anale)
 Supérieur (de 10 à 15 cm de la marge anale)
Anatomie du rectum
Signes d’appel
du cancer du rectum

Rectorragies
 Syndrome rectal (besoins impérieux et
fréquents avec émission de glaires
sanglantes afécales)
 Constipation ou diarrhée d’apparition
récente
 Occlusion, anémie, métastases
Diagnostic et bilan d’extension

Toucher rectal
 Rectoscopie au tube rigide et/ou coloscopie
totale (K synchrone 2-8%, polype 12-62%
des cas)
 Echoendoscopie
 Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
 Radiographie du thorax
Problèmes spécifiques
au cancer du rectum
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Récidive loco-régionale (60% de décès)
 Conservation sphinctérienne
 Séquelles urinaire et sexuelles
 Radiothérapie néo-adjuvante
Arsenal thérapeutiques
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Chirurgie
 Radiothérapie
 Chimiothérapie
 Association des précédentes
Chirurgie

Exérèse complète de la tumeur (marge de
sécurité inférieure de 2 cm)
 Exérèse complète du mésorectum (tissu
cellulo-graisseux entourant les faces latérale
et postérieure du rectum sous-péritonéal)
 Préservation de l’innervation pelvienne
Radiothérapie
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Pourquoi:
– Diminution taux de récidive loco-régionale
– Augmentation survie
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Comment:
– 45 Gy en 5 semaines 6-8 semaines avant chirurgie
– En post-opératoire si pas en pré-opératoire ou K non
résécable (+chimiothérapie)
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Pour qui:
– K du tiers inférieur ou moyen, localement avancé
(dépassant la musculeuse T3, T4)
Techniques chirurgicales:
amputation abdomino-périnéale
Techniques chirurgicales:
amputation abdomino-périnéale

Indication: K du tiers inférieur
 Mortalité: 0 - 7%
 Morbidité: 50 - 75%
Technique chirurgicale:
résection colo-rectale ou colo-anale
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Indication: K du tiers moyen
– Colo-rectale (conservation sphincter) selon
différenciation, morphologie patient,
expérience chirurgien,marge de sécurité
– Colo-anale si absence des critères susdits
– Possibilité de réaliser un réservoir colique
Mortalité: 0 – 6%
 Morbidité: 3-15% (3-49% si colo-anale)

Technique chirurgicale:
résection par voie trans-anale

Indication: tumeur <3 cm, bien différenciée,
sans adénopathie, située dans le tiers
inférieur, sur la face latérale ou postérieure
 Possible dans < 5% des cas
Chimiothérapie
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En postopératoire
 Si T3, T4, ou N+, et/ou si facteurs de
mauvais pronostique
 5 FU + acide folinique
Pronostic
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Survie à 5 ans: 55%
 Taux de récidive: 30-50%
 10% des patients ayant une récidive peuvent
avoir une nouvelle résection à visée curative