Cancer du rectum avec métastases synchrones

Cancer du rectum avec métastases
synchrones
Dr Aziz ZAANAN
Hôpital Européen Georges Pompidou
Université Paris Descartes
Cancer du rectum métastatique
•  Situation clinique complexe
•  Traitement tumeur rectale : symptômes/complications
•  Traitement des métastases : conditionne le pronostic
•  Fonction :
- tumeur primitive : Haut vs Moyen-Bas rectum
Marge résection circonférentielle
- métastases : résécables ou non
Cancer du rectum métasta.que Faut-il privilégier:
Le traitement
loco-régional?
Le traitement
systémique?
Risque de
progression
des lésions
secondaires
Risque de
progression de la
tumeur primitive
hépatiques, pulmonaires...
douleurs++,
troubles neurologiques...
1ière situation:
Cancer du rectum et
métastases résécables
Métastases résécables
Deux ques(ons : •  Comment traiter ? -­‐ le cancer rectal ? -­‐ les métastases ? •  Quand réséquer ? -­‐ Chirurgie en un ou deux temps ? -­‐ Avant ou après CT ? à Stratégie à discuter en RCP
Traitement du bas et moyen rectum
Evaluation du stade pré-opératoire :
Toucher rectal, IRM, TDM, +/- Echoendoscopie
T1-2N0
T3N0 et MRC > 1 mm
RCT (5FU ou capécitabine)
Options: RT 25 Gy ou
chirurgie d’emblée
T4N0 - TxN+
T3N0 et MRC < 1 mm
RCT (5FU ou capécitabine)
Chirurgie avec TME
MRC : marge de résection circonférentielle
TME : exérèse complète du mésorectum
RCT : radio-chimiothérapie avec 5FU ou capécitabine
RT : radiothérapie
TNCD
median overall survival was longer in the perioperative
group, and a greater proportion of patients were alive at
5 years than in the surgery alone group (panel).
The failure to show a significant difference in overall
survival might be explained by several reasons. First,
this trial was designed to detect a PFS benefit and was
not powered for overall survival, which was a secondary
endpoint. The 4·1% absolute survival benefit at 5 years
in the eligible population is similar to other positive
adjuvant trials in primary colorectal cancer. The
MOSAIC trial15 reported a 4·2% overall survival benefit
at 6 years of follow-up. Of patients with stage III colon
cancer (672 patients in the FOLFOX4 group and 675 in
the LV5FU2 [bolus plus continuous-infusion
fluorouracil plus folinic acid] group), the probabilities
of surviving at 6 years were 72·9% in the FOLFOX4
group and 68·7% in the LV5FU2 group (HR 0·80,
95% CI 0·65–0·97; p=0·023). Because a relatively large
sample Survie
size was sans
used (1347
patients with stage III
progression
cancer), generating significant results, these findings
led to the establishment of oxaliplatin as standard of
care for adjuvant treatment of stage III colon cancer.
The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel
Project (NSABP) C-07 trial16 (FULV [fluorouracil plus
100
Perioperative 182
chemotherapy
90
165
145
120
107
88
72
80
FOLFOX péri-opératoire
www.thelancet.com/oncology Vol 14 November 2013
B
60
100
50
90
40
80
30
70
Overall survival (%)
Progression-free survival (%)
Traitement des métastases résécables
70
20
10
0
All eligible patients
60
50
Overall log-rank test: p=0·035
40
0
1
2
30
Number at risk
Surgery only 171
Perioperative 171
chemotherapy
85
120
20
10
0
3
4
5
Years since randomisation
63
50
42
79
65
54
Overall log-rank test: p=0·303
39
48
6
7
32
40
28
37
8
0
1
2
3
4
5
6
Figure 3: Progression-free survival (long-term
update)
Kaplan-Meier curves of progression-free survival in all randomly assigned patients
(A)
and
all
eligible
patients
(B)
Years since randomisation
per treatment group. Number at risk
159
133
111
91
76
69
Surgery only 171
158
139
114
103
86
70
Perioperative 171
chemotherapy
folinic acid] vs FLOX
[FULV plus oxaliplatin]) and a
Survie globale
multicentre colorectal
cancer trial17 comparing XELOX
Figure 2: Overall survival
(capecitabine plus
oxaliplatin)
withsurvival
bolusin all
fluorouracil
Kaplan-Meier
curves of overall
randomly assigned patients (A) and all eligible pa
plus folinic acid
as adjuvant
treatment
group. therapy showed significant
1212
1213
Nordlinger B et al, Lancet 2008
Nordlinger B et al, Lancet Oncol 2013
Stratégie thérapeutique
Référence ?
pas de standard validé
TNCD
Options thérapeutiques
•  RCT suivie d’une proctectomie + hépatectomie
•  En 1 ou 2 temps (si 2 temps, préférer le reverse)
•  Intérêt d’une RCT avec oxali ?
•  RT courte (5x5) puis chimio péri-opératoire avec chirurgie
du primitif et des métastases en 1 temps
•  Chimio péri-opératoire des méta hépatiques suivie du
traitement du rectum
Stratégie doit toujours être discuté en RCP
TNCD
2ième situation:
Cancer du rectum et
métastases non résécables
Situation n°1: Tumeur primitive Symptomatique
•  Quel traitement de 1ère intention pour traiter les symptômes ?
•  Chirurgie
•  Chimiothérapie
•  Radio-chimiothérapie
•  Autres (endoscopique, …)
Toutes les options peuvent se discuter
Il n’y a pas d’essai randomisé qui comparent ces options
Chirurgie 1ère
•  Avantage :
- contrôle des symptômes rectaux > 95%
•  Inconvénients :
- risque de résection R1-R2
- morbidité : 4-33%
fistule anastomotique : facteur de mauvais pronostic
- mortalité : 0-11%
- retarde le contrôle des métastases
Chu QD et al, J Surg Oncol 2002 ; Nash GM et al, Ann Surg Oncol 2002 ; Benoist S et al, Br J
Cancer 2005 ; Scheer MGW et al, Ann Oncol 2008 ; Tougeron D et al, GCB 2009 ; Declety G et al,
ESMO 2009 ; Cellini C et al, World J Surg 2010 ; Smith JD et al, Ann Surg Oncol 2013
Radiochimiothérapie 1ère
•  Avantage :
- contrôle des symptômes rectaux 70-95%
•  Inconvénients :
- dose intensité de la chimiothérapie non optimale pour le
contrôle des métastases
Tougeron D et al, Gastroenterol Clin Biol 2009 ;
Crane CH et al, Int J Radiation Oncology Biol Phys 2001
Chimiothérapie 1ère
•  Avantage :
- efficacité immédiate sur métastases et tumeur rectale
- adaptation de la stratégie en fonction de l’évolution :
RT (5x5) ou RCT
résection secondaire (primitif +/- méta)
•  Inconvénients :
- Pas de comparaison avec la radiothérapie sur le
contrôle des symptômes
Scoggins CR et al, Ann Surg Oncol 1999 ; Tebbut NC et al, GUT 2003 ;
Michel P et al, GCB 2004 ; Benoist S et al, Br J Cancer 2005 ;
Tougeron D et al, GCB 2009 ; Declety G et al, ESMO 2009 ; Poultsides GA et al, JCO 2009
Situation n°1: Tumeur primitive Symptomatique
En l’absence de complications relevant d’une chirurgie ou d’un traitement
endoscopique en urgence, la radio-chimiothérapie représente l’option
la plus appropriée si pas de menace des lésions secondaires.
RPC Gastroentérol Clin Biol 2005
Recommandations HAS-INCa 2011
Situation n°2: Tumeur primitive Asymptomatique
•  Quel traitement de 1ère intention ?
La chimiothérapie première représente l’option la plus appropriée:
-  elle permet de traiter sans délai la maladie métastatique,
… traitement adapté à la réponse (traitement local ou 2ème ligne)
RPC Gastroentérol Clin Biol 2005
Recommandations HAS-INCa 2011
Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable •  Le cancer du rectum métasta.que est un vrai challenge thérapeu.que avec un besoin de contrôle des métastases + tumeur primi.ve •  Etude de phase II, FFCD, mul.centrique •  Valida.on du concept d’une chimiothérapie de L1 agressive Inclusion FOLFIRINOX (4 cycles) CT scan rectal MRI l 
CT scan rectal MRI FOLFIRINOX regimen : – 
– 
– 
– 
– 
FOLFIRINOX (4 cycles) CT scan rectal MRI oxalipla.n 85 mg/m2 d1 + irinotecan 180 mg/m2 d1 + leucovorin 400 mg/m2 d1 followed by 5FU 400 mg/m2 bolus d1 and 5FU 2,400 mg/m2 46h con.nuous infusion biweekly Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513 Therapeu.c strategy according to inves.ga.ons’ choice Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable Réponse Objec(ve Revue centralisée après 4 cycles Réponse Objec(ve Revue centralisée après 8 cycles Pa(ents 40,0 20,0 0,0 -­‐20,0 -­‐40,0 -­‐60,0 -­‐80,0 -­‐100,0 61 pa(ents : -­‐ Réponse par(elle
-­‐ Stabilité
-­‐ Maladie progressive
-­‐ Non evaluable
Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513 n = 30
n = 29
n = 2
n = 3 (46,9%) (45,3%)* (3.1%) (4.7%) 64 pa(ents : -­‐ Réponse par(elle
-­‐ Stabilité
-­‐ Maladie progressive
-­‐ Non evaluable
n = 55
n = 5
n = 4
n = 0
(86%) (7.8%) (6.2%)* (0%) Essai FFCD 1102 : FOLFIRINOX dans le K du rectum métasta(que non résécable l  Evalua(on de la réponse de la tumeur primi(ve : Volume-­‐IRM Evalua(on après 4 cycles 20 Evalua(on après 8 cycles N=47 20 0 0 -­‐20 -­‐20 -­‐40 -­‐40 -­‐60 -­‐60 -­‐80 -­‐80 -­‐100 -­‐100 •  PFS : 10.9 [8.8-­‐12.3] •  Bon contrôle des symptômes liés à la tumeur primi.ve Bachet JB. et al., ASCO 2016, P 3513 N=48 Cas clinique 1
Monsieur R, 62 ans
•  HTA modérée
•  Rectorragies et ténesme
•  Coloscopie et biopsies : adénocarcinome
circonférentiel de 8 à 12 cm de la marge anale
•  IRM : tumeur rectum T3N+
•  TDM TAP : présence de 3 métastases
hépatiques dans les 2 lobes :
–  2 dans le VI
–  1 dans le III
Monsieur R, 62 ans
1.  Que proposez-vous ?
Monsieur R, 62 ans
Traitements combinés et successifs
choisis en RCP : perspective curative
•  Les métastases hépatiques sont a priori
résécables
Importance d’une chimiothérapie péri-opératoire
  Tumeur du rectum localement évolué et
symptomatique
Traitement optimal pré-opératoire par RT/RCT
Monsieur R, 62 ans
•  Radio-chimiothérapie avec chimiothérapie efficace sur
les métastases : FOLFOX + radiothérapie 45 Gy
  TDM à 2 mois : diminution de 30 à 50 % des
métastases
  Résection antérieure du rectum 4 semaines après la fin
de la RCT et 2 semaines après arrêt de la chimiothérapie
  Reprise de la chimiothérapie 5 semaines après la résection
4 nouveaux cycles puis TDM: stable
  Résection hépatique du lobe gauche hépatique avec
segmentectomie du VI
  Reprise de la chimiothérapie jusqu’à 12 cycles au total
Cas clinique 2
Mr D…72 ans
•  Antécédents :
–  Insuffisance coronarienne. Pontage en 2008.
–  HTA équilibrée et hypercholestérolémie
•  Douleurs de l’hypochondre droit
Echographie : grosses lésions en cocarde dans
les 2 lobes doit du foie, petite ascite
•  TDM : métastases hépatiques et pulmonaires
•  Biopsie sous échographie : adénocarcinome
•  Coloscopie et biopsies : adénocarcinome de 9
à 12 cm de la marge anale (RAS muté).
•  Bio: ACE=500 ; LDH: 10N; Bili: 1.1 N
Mr D…72 ans
Mr D…72 ans
1.  Que proposez-vous ?
Mr D…72 ans
  Les métastases hépatiques
symptomatiques engagent à court terme le
pronostic vital
Importance d’une chimiothérapie intensive
  L’indication d’un traitement local sera
envisagée secondairement
Radio-chimiothérapie ultérieure ?
Mr D…72 ans
•  Chimiothérapie par FOLFIRINOX
–  Contrôle à 2 mois :
•  Pas de douleurs ni d’ictère
•  Réponse 50 % métastases hépatiques, disparition de
l ’ascite
•  Disparition complète de la lésion rectale
–  Contrôle à 4 mois :
•  Stable
•  Neuropathie
•  5FU entretien 4 mois
Cancer du rectum
Métastases
symptomatiques
Puis progression hépatique
•  Chimiothérapie par FOLFIRI + bev
8 mois puis progression
•  Reprise du FOLFOX
Conclusion
•  Pas d’attitude consensuelle dans la majorité des cas
(Pas d’étude contrôlée randomisée)
•  Décision en fonction de la taille, la masse tumorale,
les symptômes...
•  Discussion multi-disciplinaire+++
Métastases résécables
•  Options multiples :
- 1 temps ou 2 temps (reverse)
- résection primitif +/- précédée de RT 5x5 ou RCT
- chimiothérapie péri-op, d’intervalle ou adjuvante
Métastases non résécables
Lésion primitive
Symptomatique
Radio-chimiothérapie
chimiothérapie systémique
Primitif peu ou non
symptomatique
Chimiothérapie systémique
Merci de votre attention