Cancer colorectal Pr Ortega Deballon Service de Chirurgie Digestive et Cancérologique CHU Bocage Central PLAN 1. Cancer 2. Colorectal 3. Epidémiologie 4. Causes et développement 5. Dépistage 6. Manifestations 7. Du polype bénin au cancer métastatique 8. Diagnostic 9. Traitement 10.Pronostic 11.Suivi CANCER Cancer: Une masse qui grandit, s’étend et tue En termes scientifiques… Toute cellule a « son » cancer • La variété est énorme • Des types sont plus fréquents que d’autres • Tumeur du…: primitive • Tumeur dans le…: primitive ou secondaire? Un autre nom pour « secondaire »? Types de cancer 1. Les carcinomes: tissu épithélial. Fréquents chez l'adulte 2. Les sarcomes: tissu conjonctif. Moins fréquents chez l’adulte 3. Les tumeurs primitives du SNC 4. Les hémopathies malignes: leucémie, lymphome Carcinomes 1. Croissance locale – infiltration, compression, ulcération, saignement, obstruction (locale) 2. Phase lymphatique (régionale) 3. Phase métastatique (à distance) Diagnostiquer un cancer c’est: • Diagnostic tumoral • Bilan d’extension – « staging » Traiter … • T: chirurgie, radiothérapie • N: chirurgie, chimiothérapie • M: chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie COLO-RECTAL •Même biologie •Spécificités de localisation: organes de voisinage •Répartition : –colon distal 20 % –colon proximal 30-40 % –rectum 30-40 % Cancer colorectal: épidémiologie • 3ème cancer en fréquence • 42 000 nouveaux cas/an en France • 18 000 décès/an en France (2ème cause de décès pour cancer) • 1,6 ♂: 1 ♀ • Pic de fréquence: 60-70 ans ETIOLOGIE Pourquoi? • Cellules en division constante (renouvellement en 3-6 j) • Anomalies de réplication – altérations des gènes • Génétique ≠ héréditaire – Acquis (80% ) – « Contexte familial » (15%) – Gène connu (5%): • 4% HNPCC (Lynch) Autres cancers • 1% PAF Et pourquoi MOI?? • • • • • ???????????????????? Génétique MICI Mauvaises habitudes: tabac, alcool, sédentaire Diète: viande rouge, charcuterie, hypercalorique (obésité), peu de fibre Adénome: le précurseur Du polype bénin au cancer • 80 % des cancers recto-coliques se développent à partir d’un adénome. • Le risque de transformation dépend de la taille (donc du temps de croissance), de l’importance de la composante villeuse et des altérations cellulaires (dysplasie). Développement T et N • Envahissement organes de voisinage • Carcinose péritonéale • Atteinte ganglionnaire Les métastases • • • • Hépatiques Pulmonaires La carcinose péritonéale Autres Dépistage: diagnostic précoce • • • • Hemoccult Si positif: coloscopie VPP: 10% Diminuer le taux de faux négatifs: – Nouveau test – Refaire tous les 2 ans • Sur 100 000 personnes ayant fait un test de recherche de sang occulte dans les selles, 2 200 avaient un test positif : – un cancer colorectal était identifié chez 55 – un adénome colorectal était identifié chez 12 Manifestations cliniques • Longtemps asymptomatique: importance du dépistage • Locales: masse (douleur, obstruction, masse, compression, troubles ou modification du transit), ulcération (saignement, perforation) • Régional – Adénopathies – Carcinose péritonéale: ascite, nodules (SMJ, Douglas) • A distance: métastases • Générales: 3A (Asthénie, Anorexie, Amaigrissement) Manifestations spécifiques du rectum • Occlusion • Syndrome rectal: – Douleur – Faux besoins impérieux et fréquents avec émission de glaires sanglantes – Rectorragie – anémie possible – Tenesme (≠ épreinte) – Abcés • Fistule avec vagin ou vessie Accessible parfois au Toucher Rectal (+TV) Diagnostic • De cancer – coloscopie complète + biopsie (AG) • Bilan d’extension – SCANNER +/- autres – Rectum: IRM +/- EES CANCER Une fois le bilan d’extension fait… • Avancées notables en 20 ans – l’intention curative vs. palliative n’est plus tellement déterminée au départ • Métastases hépatiques, pulmonaires, carcinose péritonéale – ne sont plus une contre-indication absolue au traitement curatif • Tenir compte de: – – – – Etat général du patient, comorbidités Le mode de présentation (occlusion, saignement) Le bilan d’extension (TNM) Le siège de la tumeur (rectum) Traitement du cancer colorectal Pour guérir la chirurgie est indispensable… mais pas toujours suffisante • … mais ce n’est pas parce qu’on est opéré qu’on est sûr d’être guéri! • Pour le primitif: chimiothérapie adjuvante (si N+), radiothérapie ou RCT (préopératoire ou postopératoire pour le rectum) • Pour les métastases: chimiothérapie (périopératoire ou seule), radiothérapie, radiofréquence… Trois types de traitement • Chirurgie: traitement local • Radiothérapie: traitement local (seulement rectum) • Chimiothérapie: traitement systémique: – Pour diminuer la tumeur avant la chirurgie: préopératoire ou néoadjuvante – Pour éliminer des éventuelles cellules parties en voyage (« chimio de sécurité »): adjuvante – Pour freiner la maladie métastatique: palliative Une résection oncologique • Exérèse de la tumeur primitive avec une marge saine • Curage ganglionnaire associé • Cœlioscopie = laparotomie Cancer colique Cancer colique Cancer colique Cancer colique Résection antérieure du rectum Amputation abdomino-périnéale Les stomies • Types de stomie: – Organe – Temporaire – définitive – Terminale – latérale Pourquoi fait-on une stomie? • Impossibilité anatomique de faire autrement • Contexte local ou systémique contre l’anastomose • Pure dérivation: – lever une occlusion – protéger/défonctionnaliser l’aval Chirurgie en urgence: perforation, occlusion • Perforation: résection segmentaire + stomie • Occlusion: – Chirurgie en 1, 2 ou 3 temps – Endoprothèse Risques de la chirurgie colique • Complications générales de la chirurgie et de l’anesthésie • Fistule – infection intra-abdominale • Abcès de paroi • Hémorragie • Au long terme (séquelles): – Colectomie segmentaire: modification du transit – Résection rectum: • Digestives: urgence, fractionnement, rarement incontinence • Sexuelles: dysfonction érectile, éjaculation rétrograde, sécheresse vaginale Pronostic • En fonction du stade • Survie relative a 5 ans à 56% en global • 1/4 ont des métastases au diagnostic: survie a 5 ans de 11% Je suis en rémission, donc… LE SUIVI Bien codifié • Pendant 5 ans: examen clinique + imagerie (foie/poumon) • Plus raproché les 3 premières années • Coloscopie à 3 ans • Les métastases tardives sont rares mais existent