Colloque médical du jeudi 24 mai 2012

Colloque médical du jeudi 24 mai 2012
Vignette clinique sur les questions de douleur et de refus de traitement pour un
patient atteint de cancer métastatique
(Sujet d’examen module 6 Grenoble 2 février 2012)
Clinique de soins palliatifs et de coordination en soins de support du CHU de Grenoble
Mr M., a 45 ans. On vient de découvrir chez lui un cancer colique devant des douleurs osseuses
rattachées à des métastases dorsales et lombaires. Une chimiothérapie va être entreprise. Le
traitement de la douleur associant un anti-inflammatoire et un antalgique de palier 2, le tramadol LP
aux posologies habituelles, ne suffit pas à le soulager.
Vous décidez d’introduire la morphine :
Question N°1
1.a – Comment allez-vous procéder (ordonnance / titration / adaptation…) ?
1.b – Quels conseils donnez-vous au patient et quelle surveillance allez-vous mettre
en place ?
Le patient est mieux avec une nette régression de la maladie sous chimiothérapie. Cependant, il
devient paraplégique par compression médullaire par tassements vertébraux métastatiques sur 3
niveaux, avec une épidurite rendant impossible toute intervention chirurgicale. Une radiothérapie
est décidée.
Mr M. a entendu parler de la loi Léonetti du 22 avril 2005 sur les droits des malades et de la fin de
la vie. Il ne veut pas vivre dépendant en fauteuil roulant, même si ses douleurs sont soulagées et
refuse aussi bien la radiothérapie qu’un nouveau schéma de chimiothérapie. Son état général est bon
et les médecins ont bon espoir de le stabiliser ne le considérant pas en phase terminale de sa
maladie.
Question N°2
2.a – Mr M est-il en droit de refuser ses traitements ?
2.b – En tenant compte de la loi, que doit faire le médecin face à cette demande ?
Mr M., après avoir accepté les traitements, reste paraplégique. Il est stable pendant plusieurs mois
pour ensuite s’aggraver progressivement avec cachexie importante et troubles confusionnels par
métastases cérébrales. Il présente des mélénas à répétition par le cancer colique évolué. Son état ne
permet pas d’envisager une intervention chirurgicale. Le médecin souhaite limiter les traitements,
notamment ne plus transfuser considérant les transfusions comme une obstination thérapeutique
déraisonnable prolongeant la vie de ce patient dans ce contexte difficile. Le patient, de par ses
troubles cognitifs, ne peut pas donner son avis.
Question N°3
3.a – Si le médecin choisit de limiter certains traitements, que doit-il faire
au préalable ?