Conduite à tenir devant des Troubles de l`équilibre
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Conduite à tenir devant des Troubles de l’équilibre Pr. Kissani, Dr. Lohab Faculté de médecine,Université Cadi Ayyad; Marrakech. “Vous donner le vertige” 1 Définition • Le vertige est une sensation de déplacement erronée des objets par rapport au sujet, • le plus souvent dans le sens giratoire, • ou l'inverse, sensation de déplacement du sujet par rapport à l'environnement Mal des voyages (de mer d’air et de terre) • Attention, le mal de mer peut gâcher bien des vacances ! • Les mouvements du bateau perturbent les informations transmises au centre de l’équilibre, situé dans l’oreille interne. 2 • Le vertige : – plainte fréquente en pratique quotidienne en Neurologie, ORL et en Médecine générale. • Il relève de beaucoup d’étiologies • Et son pronostic dépend de sa cause et de sa curabilité. Rappel anatomique • Récepteurs périphériques • Voies et noyaux vestibulaires • Centres de l’équilibration. 3 Vue du paquet acoustico-facial en intraosseux Vue interne en coupe axiale du tronc cérébral 4 Mouvements droite-gauche 5 Mouvements avant - arrière Mouvements de rotation 6 Régulation Cas clinique 7 Mr. A. âgé de 45 ans, consulte pour des troubles de l’équilibre depuis 6 semaines apparus progressivement Que faut-il chercher chez ce patient? En terme de l’histoire clinique Des antécédents? • Ces troubles de l’équilibre s’aggravent à la fermeture des yeux et à l’obscurité. • A quoi cela vous avance t-il? 8 L’examen montre: Un latérisation vers la droite lors de la marche Une déviation des indexes vers la droite Un nystagmus horizontal battant vers la gauche Un Romberg positif latéralisé à droite • Surdité droite de perception • Pas de déficit moteur, sensitif A quoi concluez-vous? Conclusion • Sd vestibulaire périphérique Dt en rapport très probablement avec une tumeur. • Mais se méfier – Des troubles de l’équilibre peuvent être aussi dus à : • Sd cérébelleux • Sd cordonal postérieur • Mais ils sont différents sur le plan sémiologique 9 Une bonne analyse sémiologique est indispensable pour trancher le problèmes des vertiges et aussi des troubles de l’équilibre 1- vrai vertige? • Mais d'abord, est-ce un vrai vertige rotatoire ou une simple instabilité : – – – – Est ce la première fois ? Quelle est la durée du vertige ? Qu'est ce qui le déclanche ? Couché, debout, mouvements, etc.... Quels sont les signes d'accompagnement : • • • • • Céphalées ? Audition ? Accouphènes ? troubles neurologiques? etc.. Nausées et vomissemnts ne sont pas des élements discréminatoires. 10 Puis classer le vertige Les différents vertiges en Neurologie • Sd vestibulaire central: – Atteinte du bulbe, tronc cérébral, cervelet – le vertige est moindre, prolongé, avec un déséquilibre entre les crises, pas de signes auditifs associés. • Sd vestibulaire périphérique: – Atteinte en amont des noyaux du tronc cérébral (VIII ou ORL) – le vertige est le plus souvent intense et rotatoire, de durée assez brève, par crise, sans trouble entre les crises. Les signes auditifs sont souvent présents 11 Au total • Sd vestibulaire central: – A l'examen du patient, on note une différence entre le nystagmus et la déviation à la marche et de l’épreuve des indexes: Sd vestibulaire disharmonieux. • Sd vestibulaire périphérique: – A l'examen du patient, tout se fait dans le même sens : Sd vestibulaire harmonieux. EXPLORATIONS • L'électronystagmogramme(qui permet de caractériser le nystagmus et ses diverses composantes), • Les PEA • Le scanner, • L'IRM. 12 Potentiels évoqués auditifs Neuro imagerie • IRM>>> TDM 13 IL existe d’autres ataxies que vestibulaire ATAXIE Romberg - + Retropulsion proprioceptive Lateropulsion vestibulaire Oscillation dans tout sens marche avec élargissement de polygone de sustentation. cérébelleuse 14 Ataxie proprioceptive • Marche talonnante. • Aggravation à la fermeture des yeux, à l’obscurité. • Troubles de la sensibilité profonde. Le syndrome cérébelleux Troubles de la statique et de la marche Troubles de coordination - Élargissement de polygone de sustentation - Oscillation dans tout sens non aggravés par la fermeture des yeux. - Danse des jambiers antérieures - Marche ébrieuse Espace - Dysmétrie - Asynergie Troubles de tonus Temps - Dyschronométrie - Adiadococinésie - Tremblement - Hypotonie Trouble de l’écriture, dysarthrie 15 Vascularisation du rhombencéphale Neurinome de l’acoustique débutant Sd cochléo-vestibulaire isolé 16 Plus tard Sd de l’angle ponto-cérébelleux Neurinome de l’acoustique si Diagnostic tardif Sd d’HIC par compression du 4ème V 17 En conclusion Devant tout trouble de l’équilibre : Interrogatoire minutieux Bonne analyse sémiologique Afin de différencier l’atteinte: proprioceptive, vestibulaire et cérébelleuse (qui peuvent être associées). 18
