Prise en charge d`un patient vertigineux en urgence
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Mr H, 40 ans, tabagisme > 10 PA, épisode de vertige rotatoire bref, sans signe associé, récidivant de quelques secondes, déclenchés par les mouvements de tête ( changement de position dans son lit, boit à la bouteille), Pas de nystagmus au repos, pas de déviation segmentaire, pas de syndrome cérébelleux, examen neurologique sans particularité, Intérêt de l’imagerie ? Neurologue passe : manœuvre de Dix et Hallpike positive, Donc VPPB typique pas d’indication à une imagerie, retour à domicile avec avis ORL sans urgence, pas de TTT médicamenteux. 1personne / 7 affirme l’avoir éprouvé au moins une fois dans sa vie Symptôme subjectif Dans 2/3 des cas, le diagnostic est posé dès l’interrogatoire À ne pas confondre avec lipothymie, malaise, hypotension orthostatique, migraine, sensation de tête vide, brouillard devant les yeux, flottement…. Une perte de connaissance n’est jamais vestibulaire. Définition de vertige vrai : illusion de déplacement dans l’espace, le plus souvent rotatoire, déplacement linéaire antéropostérieur, latéral ou vertical. Il peut être moins bien systématisé : troubles de l’équilibre, sensation d’ébriété. Démarche diagnostique › 1) S’agit – il d’un vrai vertige ? › 2 ) S’agit – il d’un vertige d’origine centrale ou périphérique ? › 3 ) Evaluation du caractère d’urgence : vertige d’allure vasculaire (imagerie cérébrale en urgence) processus expansif intra crânien suspecté (IRM), vertige d’allure périphérique ( explorations complémentaires non systématiques). Caractéristiques : vertige rotatoire, déplacement linéaire, instabilité, ébriété… Mode d’installation : brutal ou rapidement progressif Durée et fréquence : épisode unique, crises prolongées répétées, crises itératives de quelques secondes, vertige chronique, durée de quelques secondes à plusieurs heures. Circonstances déclenchantes : positionnel (VPPB), stress (maladie de Ménière), hyperpression / mouchage (fistule labyrinthique) Symptômes associés neurologiques ou auditifs : troubles cochléaires (surdité, acouphènes, sensation de plénitude auriculaire), troubles neurovégétatifs (nausées, vomissements, pâleur, sueur), céphalée. Terrain, ATCD : terrain vasculaire, migraine, ATCD traumatiques, passé otitique, terrain psychique, médicaments ototoxiques Le nystagmus : mouvement des yeux biphasique à ressort (mouvement lent des yeux dans un sens puis mouvement rapide en sens inverse, ce dernier définissant le sens du nystagmus). Central : › › › › bat dans tous les sens et directions Persiste ou augmente à la fixation oculaire Multidirectionnel Non épuisable Périphérique : › Bat dans le même sens, quelle que soit la position des globes oculaires › Diminue lors de la fixation oculaire › Rapidement épuisable › Jamais vertical pur Manœuvres pouvant provoquer le nystagmus : Dix et Hallpike : Il apparaît après quelques secondes de latence, type crescendo – decrescendo , disparaît progressivement en moins de 20 secondes, accompagné d’un violent vertige. Cette positivité est en faveur d’un vertige positionnel paroxystique bénin. Signe de la fistule : déclenchement d’un nystagmus provoqué par la modification de la pression dans le CAE par un appui sur le tragus. Ce signe est évocateur d’une fistule labyrinthique. Les déviations segmentaires : › Des index à la manoeuvre des bras tendus, assis sans appui dorsal › De la manœuvre de Romberg, debout pieds joints › A la marche aveugle ou test de piétinement Le syndrome vestibulaire est harmonieux lorsque toutes les déviations lentes se font dans le même sens, il témoigne d’une atteinte périphérique. Signes auditifs associés. Il est dysharmonieux dans le cas contraire. Ne pas oublier : › l’examen ORL (OMA, cholésteatome, hémotympan), › l’examen neurologique (+++ cérébelleux) › l’examen cardio vasculaire. Les examens audiométriques sans urgence Vestibulométrie sans urgence TDM si : › › › › › Syndrome vestibulaire dysharmonieux Signes neurologiques associés ATCD familiaux ou personnels cardio vasculaires FDRCV Au moindre doute clinique IRM si suspicion de tumeur de l’angle ponto cérébelleux ou supicion d’infarctus cérébelleux. Le VPPB : 1/3 des vertiges, violent, rotatoire, bref, durant moins de 30 secondes, déclenchés par les changements de position (le coucher, le lever, la rotation rapide de la tête), aucun symptôme associé. L’examen labyrinthique est normal. Nystagmus après un temps de latence, horizonto – rotatoire, paroxystique et épuisable après quelques secondes Diagnostic par manœuvre de Dix and Hallpike Traitement par manœuvre de Sémont Autres vertiges positionnels … Attention : TDM/ IRM en urgence si nystagmus positionnel horizontal durant autant que dure la position et changeant de sens selon le côté sur lequel le patient se couche : nystagmus de position. Vertiges rotatoires intenses, de début brusque, station debout impossible, recrudescence aux mouvements de tête, intense réaction végétative, intense réaction anxieuse, durant plusieurs jours, sans troubles cochléaires, sans ATCD. Otite chronique cholestéatomateuse Thrombose de l’artère auditive interne Hémorragie intra vestibulaire Fracture transversale du rocher translabyrinthique, vertige + surdité totale unilatérale Névrite vestibulaire : déficit unilatéral périphérique, souvent total et isolé, de nature virale, syndrome harmonieux, isolé, sans céphalée signe auditif ni signe neurologique TTT par dépresseurs vestibulaires le plus bref possible, anti émétiques, sédatifs. Evolution favorable par compensation vestibulaire aidé par la rééducation. PIEGE Wallenberg : Accident vasculaire ischémique : syndrome vestibulaire central paralysie du voile du palais, syndrome cérébelleux unilatéral, syndrome de CBH, syndrome sensitif thermoalgique controlatéral. Vertige aigu au cours d’un TC : fracture du rocher translabyrinthique › Infarctus cérébelleux : instabilité majeure et céphalées souvent présentes, nystagmus multidirectionnel, notion d’ATCD vasculaires. IRM +++ Maladie de Ménière : crises de vertiges rotatoires, sans facteur déclenchant, hypoacousie avec sensation de plénitude auriculaire, acouphènes fluctuants, surdité de perception sur les fréquences graves. Toujours caractériser le vertige harmonieux ou dysharmonieux Si dysharmonieux origine centrale donc imagerie en urgence Dans les autres cas, un avis ORL est nécessaire sans urgence Sources Collège national des enseignants de neurologie Collège d’ORL Recommandations pour la bonne pratique clinique société française d’ORL HAS : indication imagerie du crâne Protocole PUR 82
