A07 - Malaise

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Valmi 2007
A07 - Malaise
1. Définition
Le malaise est un terme générique recouvrant syncope, lipothymie et vertige. La
syncope est une perte de connaissance de survenue brutale. La lipothymie correspond à
une sensation imminente d’évanouissement n’aboutissant pas à la perte de
connaissance. Le vertige est une illusion de déplacement rotatoire du corps dans
l’espace ou des objets par rapport au corps.
C'est un motif fréquent de consultation et d'hospitalisation en urgence.
Le malaise avec ou sans perte de connaissance peut relever d’étiologies multiples qui
vont de l'état dépressif à la crise d'épilepsie. Sauf à reprendre l'ensemble des causes
possibles de malaises, nous adoptons le plan suivant :
• les vertiges, dont le caractère rotatoire est essentiel,
• lipothymies et pertes de connaissance brèves.
1. Vertige
Le vertige peut être bref, prolongé, répétitif. Il s'accompagne de signes vagaux (nausées
et vomissements), de signes cochléaires (acouphènes, surdité). Il est parfois déclenché
par les mouvements de la tête et l'orthostatisme.
1. Examen clinique
Lors de l'examen clinique, on fait exécuter au patient une marche les yeux fermés
(épreuve de marche aveugle). On recherche également une déviation des index en
position debout ou assise ainsi qu'un nystagmus.
Le syndrome vestibulaire périphérique correspond à une atteinte du labyrinthe ou du
nerf vestibulaire. Il est caractérisé par un vertige rotatoire vrai, mal toléré avec
nystagmus et perte d’équilibre à la fermeture des yeux. Il existe en outre des signes
cochléaires.

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Le syndrome vestibulaire central est en relation avec une atteinte du noyau vestibulaire.
Le caractère rotatoire des vertiges est moins franc. Il s'agit souvent d'une simple
instabilité. Le nystagmus est variable. Il n'y a pas de signe cochléaire.
2. Étiologies
L'existence d'un grand vertige rotatoire évoque une atteinte traumatique du labyrinthe
(notion de traumatisme crânien) ou une neuronite vestibulaire aiguë qui peut durer de
quelques heures à quelques jours ou enfin être le témoin d'un accident ischémique du
tronc cérébral entrant dans le cadre du syndrome de Wallenberg.
La maladie de Ménière provoque de grandes crises vertigineuses répétitives mal
supportées, associées à des acouphènes et une hypoacousie. Ce tableau peut également
être rencontré au cours de l'otite chronique ou des tumeurs de l'angle ponto-cérébelleux.
Lorsque les vertiges sont répétitifs mais très brefs, on évoque le diagnostic de vertige
paroxystique positionnel bénin qui est une sensation de rotation brève déclenchée par
les mouvements de la tête.
2. Autres troubles de l'équilibre
Les vertiges, qu'ils soient d'origine centrale ou périphérique, ne résument pas l'ensemble
des troubles de l'équilibre.
L'incoordination cérébelleuse provoque également des troubles de l'équilibre. Les
causes peuvent être aiguës notamment vasculaires traumatiques tumorales ou
infectieuses. Elles peuvent être chroniques, comme l'atrophie cérébelleuse alcoolique,
certaines tumeurs du tronc cérébral, la sclérose en plaques.
Lors de l'atteinte du système nerveux périphérique, l'atteinte des fibres sensitives
profondes peut entraîner un trouble de l'équilibre corrigé par l'ouverture des yeux. Cette
atteinte des voies sensitives peut également se trouver au niveau médullaire sous la
forme d’un syndrome cordonal ou radiculo-cordonal postérieur.
Enfin chez les personnes âgées, l'association de multiples facteurs vasculaires,
dégénératifs et vestibulaires entraîne des troubles de l'équilibre que l'on rassemble sous
le nom d'instabilité multifactorielle du sujet âgé.

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3. Lipothymies et pertes de connaissance brèves
Elles sont caractérisées par leur très grande fréquence et partagent la même valeur
pronostique.
Considérée comme un équivalent mineur de la perte de connaissance brève (PCB), la
lipothymie peut précéder cette dernière ou rester isolée.
L’orientation diagnostique de la PCB repose sur l’interrogatoire d’autant plus productif
qu’il est proche de l’événement.
- S’assurer d’abord de la réalité du caractère spontané de la PCB, ce qui est assez
souvent malaisé chez le sujet âgé ; à l’inverse, cette PCB peut être camouflée, le malade
trouvant alors une explication rationnelle à sa chute. La présence de témoins est un
apport considérable.
- Rechercher les éléments anamnestiques familiaux et personnels (âge, terrain,
traitement en cours, notion capitale de mort subite familiale).
- Préciser les circonstances de survenue, en insistant sur la position, la notion d’effort,
la prise d’un repas, l’horaire, ...
- Caractériser son déroulement : mode de début avec ou sans prodromes, durée, mode
de terminaison, en insistant sur les modalités de reprise de conscience, et les signes
d’accompagnement.
Alors que les moyens d’investigations paracliniques se sont multipliés, l’accent est mis
sur leur rentabilité faible ou médiocre. Ils sont dictés par les données anamnestiques et
cliniques.
Le diagnostic étiologique soulève des difficultés (cf tableau).
Les causes cardiovasculaires représentent près de 60 % des cas, mais 25 à 30 % restent
de cause indéterminée.
La gravité des PCB est conditionnée par :
- l’étiologie (cause cardiaque), le terrain (sujet âgé),
- les conséquences traumatiques (sujet âgé, situation à risque chez des patients plus
jeunes),
- leur répétition (retentissement psychologique et professionnel).

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