vertige (avec le traitement)

ITEM 344
VERTIGE (AVEC LE TRAITEMENT)
- Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Zéros 1. Introduction :
Définition - Illusion de mouvement avec impression de rotation ou de pseudo-ébriété
Diagnostics
différentiels - Lipothymie : malaise vagal, hypotension orthostatique, hyperventilation - Hypoglycémie, flou visuel, mouches volantes ; Manifestations phobiques
2. Diagnostic :
Interrogatoire
Vertige - Illusion de mouvement, sensation de rotation
Description - Circonstances d’apparition, évolution, - Durée : secondes, heures, jours, permanent
- Facteur déclenchant : position, bruit…
Signes
associés - Cochléaire : acouphène, hypoacousie - Neurovégétatif : nausée, vomissement, pâleur, sueur
- Neurologique : céphalée, atteinte bulbaire, diplopie…
Antécédents - Antécédents de crise antérieure - Antécédents otologique (chirurgie, traumatisme, infectieux)
- Antécédents personnels et familiaux, prise médicamenteuse
Examen physique
Général - Mesure de la PA, recherche hypotension orthostatique
- Glycémie capillaire
Syndrome
vestibulaire
Déviations
segmentaires
- Déviation des index,
- Marche en étoile,
- Manœuvre Fukuda (piétinement aveugle)
- Signe de Romberg positif latéralisé
Nystagmus
signe une
lésion
vestibulaire
- Sens du nystagmus = phase rapide
- Périphérique : Horizontal ou horizonto-rotatoire
Unidirectionnel, sens opposé à la lésion
Diminue à la fixation oculaire
Périphérique - Syndrome vestibulaire complet et harmonieux
- Déviation et nystagmus (phase lente) dans le même sens
Central - Syndrome vestibulaire incomplet et dysharmonieux
Otologique - Inspection : éruption de la zone Ramsay-Hunt - Otoscopie : pathologie oreille moyenne
- Acoumétrie : recherche d’une surdité de transmission ou de perception
Neurologique - Examen neurologique complet : - Céphalées, examen des paires crâniennes et recherche d’un déficit,
- Recherche d’un syndrome cérébelleux, d’un syndrome pyramidal
Paraclinique Audiométrie - Recherche d’une surdité
Epreuves
vestibulaires - Vidéonystagmographie : nystagmus infraclinique - Epreuves caloriques
Imagerie - IRM cérébrale et fosse postérieure au moindre doute
3. Orientation étiologique :
Vertiges de
courte durée
VPPB - Vertiges paroxystiques violents, rotatoires < 30 secondes - Déclenchés par les changements de position : canalolithiase
- Vertige déclenché par la manœuvre de Dix et Hallpike
- Traitement : manœuvre libératoire de Semont
Autres - Vertiges itératifs : fistule péri-lymphatique, cholestéatome…
Grand vertige
unique
Névrite
vestibulaire
Plusieurs
heures
- Syndrome vestibulaire périphérique sans signe auditif
- Mise en évidence par épreuves caloriques : asymétrie (aréflexie)
- Traitement : Corticothérapie + antiviraux (aciclovir)
Rééducation, compensation controlatérale
AVC - AVC vertébro-basilaire, syndrome de Wallenberg
- Association à des céphalées
Autres - Fracture du rocher ; Labyrinthite infectieuse
Grands
vertiges
récurrents
Maladie de
Menière
- Vertige périphérique de 2-3h paroxystique (récidivant)
- Pathologie due à une hyperpression labyrinthique (hydrops)
- Triade : vertiges + acouphènes + hypoacousie unilatérale
- Test au glycérol (hypotonisant) : amélioration de la surdité
- Evolution chronique vers la surdité, 10% de bilatéralisation
- Traitement : Aigu : symptomatique + osmotique (mannitol)
Fond : RHD, diurétiques, -histine, otoprotection
Labyrinthectomie chimique si invalidant
Autres - Lésions de l’oreille interne : cophose, otospongiose
Vertiges
permanents Neurinome du VIII - Vertiges +/- permanent associé à d’autres atteintes crâniennes - IRM de la fosse postérieure + potentiels évoqués auditifs
- Prise TA debout
couchée, pouls
- Glycémie capillaire
- Examen
vestibulaire :
nystagmus, déviations
segmentaires,
Romberg
- Otoscopie
- Zone Ramsay Hunt
- Acoumétrie
- Examen
neurologique
- Syndrome
vestibulaire
périphérique : complet
et harmonieux
- Paraclinique :
audiogramme,
impédancemétrie, PEA,
IRM, épreuves
vestibulaires
- VPPB : manœuvre
de Dix et Hallpike
- Maladie de Menière
- Névrite vestibulaire
- Labyrinthite
- Névrite vestibulaire :
arrêt rapide des anti-
vertigineux car altère
la compensation
centrale
- Rééducation
vestibulaire
Traitement
symptomatique
du vertige :
- Repos au début,
reverticalisation
précoce
- Antihistaminiques
- Acétyl-leucine
- Antiémétiques
- Benzodiazépines
Nystagmus
physiologique :
- A la déviation
maximale du
regard
- Multidirectionnel
- Epuisable