Vertiges et étourdissements

2016-01-07
ÉTOURDISSEMENTS
Question
• Décrivez moi vos symptômes sans utiliser
le mot « étourdissements »…
• Ne pas céder à la tentation de faire des
suggestions au patients…
• Très payant d’attendre…
SYNCOPES
Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C)
Médecine Interne
Mise à jour: Dre Isabelle Gagnon
Étourdissements-Syncopes
Première étape
IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE
TYPE I: VERTIGES
DEUXIÈME ÉTAPE
DISTINGUER CENTRAL DE PÉRIPHERIQUE
Type I: Vertiges
(Vestibulaire Périphérique - SNC)
Vestibulaire périphérique
Type II: Lipothymie
(Cardiovasculaire)
Système nerveux
central
Symptômes - Signes:
• Diplopie - Dysarthrie
• Perte vision deux yeux
• Hémiparésie - Ataxie
• Hypoesthésie
Type III: Déséquilibre à la marche
(Neuromusculaire)
Type IV: Tête légère + symptômes variables
(Hyperventilation)
NYSTAGMUS
( CENTRAL OU PÉRIPHÉRIQUE)
TYPE I: VERTIGES VESTIBULAIRES PÉRIPHÉRIQUES
TROISIÈME ÉTAPE:
DISTINGUER LA MALADIE VESTIBULAIRE SPÉCIFIQUE
Syndrome
Périodicité
Autres
Durée
Labyrinthite (N.Vest.)
Neuronite récidivante
2 jours - 2 sem
10 min - 20 hrs
Type I: VERTIGE POSITIONNEL BÉNIN:
Manœuvre diagnostique
DIX HALLPIKE
POSITIF
“Objectif ”: confirme le diagnostic
0
0
+ récidive
0
Tinitus
 Audition
“ Subjectif ”: suggère le diagnostic
Ménière
10 min - 20hrs
++ récidive
Vertige positionnel
< 1 minute
+++ récidive  position
NÉGATIF
N’élimine pas le diagnostic !
Histoire de VPB est diagnostique…
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2016-01-07
Manœuvre EPLEY: ex. OREILLE DROITE)
(Oreille droite: rotation droite à gauche - Oreille gauche: rotation de gauche à droite
TYPE I:
Vertige Positionnel Bénin
Informer le patient:
a
a
Jour 1: Garder position verticale - dormir tête élevée
Activités normales par la suite
Risque récidive: 15% (otolithes libres)
b
SI RÉCIDIVE:
a
c
b
b
c
Provoquer vertige en décubitus latéral G ou D
(Pour identifier l’oreille à traiter)
a
Première rotation 90 degrés de TETE (B à C) et deuxième rotation 90 degrés des EPAULES
(C à D), en guardant les positions B - C - D durant 1 1/2 minues chacune.
EPLEY: ECHEC?
Mauvais diagnostic
Refaire manoeuvre canal postérieur ( EPLEY )
Canal Horizontal? (manoeuvre spécifique)
TYPE II: PRÉSYNCOPES
Syncope cardiovasculaire
•Début soudain, fin soudaine
Mauvaise oreille
Mauvaise position (arthrose cervicale)
Changement position trop rapide (<1min)
Canal horizontal (autre manœuvre)
Syncope neurologique
•Début soudain, fin lente
Syncope métabolique
•Début lent, fin lente
PERSÉVÉRER!
TYPE II: PRÉSYNCOPES
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
(CAUSES SONT IDENTIQUES AUX SYNCOPES CARDIO-VASCULAIRES)
Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG
Électriques:
“UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES”
• Histoire (sens. 95% - spéc. 45%)
•brady, pause , bloc AV
• tachy, supra ou ventriculaire
Réflexe: vagal - «cardiaque réflexe» - miction etc.
Chute de TA: Rx, HypoTA ortho, hypovolémie
• Examen physique
• ECG
Opinion
Diagnostique spécifique: 75% des cas
Opinion claire: Cœur sain/cœur malade
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Type II: DEUXIÈME ÉTAPE
Histoire
Réflexe
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
Cardiaque
Cœur sain
Cœur malade
EXAMEN PHYSIQUE
• TA couchée - debout: hypotension orthostatique
Antécédents
Antécédents – Médicaments
Début: Jeune âge
Position: Debout
Activité: Miction - toux - ect.
Stimulus: Douleur - inconfort
Symptômes associés :
Nausées Vomissements
Baillements - Fatigue +++
Début: Âge avancé
Position: Couchée
Dimi. TA < 90 mmHg ou diminution TA > 20 mmHg position debout
• Souffle aortique
• Signes d’insuffisance cardiaque:
Symptômes associés :
Douleur rétrosternale
Palpitations
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
Augmentation jugulaires - râles pulmonaires
B3+ - œdème des membres inférieurs
TYPE II: PRÉSYNCOPES
TROISIÈME ÉTAPE
ELECTROCARDIOGRAME
ÉVALUATION SPÉCIFIQUE
• Bradycardie sinusale (diagnostic si < 40) - Pause sinusale
> 3 secondes
• Bloc de branche bifasculaire
• Bloc AV 2e degré Mobitz 1
• QT prolongé (> 500 millisecondes)
• WPW
• Syndrôme de Brugada
Cœur sain
Cœur malade
• Monitoring ambulatoire
• Massage sinus carotidien
(???)
• Loop recorder
• Monitoring hosp. ambul.
• Écho cardiaque - EE
• Loop recorder
• Test table basculante
• Étude
électrophysiologique
• Tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire
• Infarctus ancien ou nouveau
TYPE IV: deuxième étape
FAIRE HYPERVENTILER LE PATIENT
VESTIBULAIRE
Vertige
(Vestibulaire -SNC)
SNC
(Symptômes - Signes Focaux)
EVALUATION INITIALE
-Identification
spontanée de la cause des
symptômes physiques
-Reconnaissance du contrôle des symptômes
par le contrôle de la respiration
-Explication de l’alcalose respiratoire
Couper le cercle vicieux
Présyncope
(Cardiovasculaire)
Histoire Ŕ Examen - ECG
DIAGNOSTIC
OU
CŒUR SAIN-CŒUR MALADE
(Réflexe: 70%)
(Electrique: 70%)
Déséquilibre
EXAMEN
(neuromusculaire)
Neurologique - Locomoteur
Tête légère
FAIRE
HYPERVENTILER
(anxiété)
VPB
Dix Hallpike - Epley
Ménière
Labyrinthite(neuronite vestibulaire)
Neurinome acoustique
Vasculaire - Inflammatoire - Tumoral
(CT - Résonnance magnétique)
EVALUATION SPECIFIQUE
Cœur sain
cœur malade
Massage sinus ca.
Loop recorder
Table basculante
EE - Echo .
Loop recorder
EPS
Reconnaître la cause
des symptômes physiques
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