Vertiges et étourdissements

2016-01-07
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Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C)
Médecine Interne
Mise à jour: Dre Isabelle Gagnon
ÉTOURDISSEMENTS
SYNCOPES
Question
•Décrivez moi vos symptômes sans utiliser
le mot « étourdissements »…
•Ne pas céder à la tentation de faire des
suggestions au patients…
•Très payant d’attendre…
Première étape
IDENTIFIER LE SYSTÈME PATHOLOGIQUE
Type I: Vertiges
(Vestibulaire Périphérique - SNC)
Type II: Lipothymie
(Cardiovasculaire)
Type III: Déséquilibre à la marche
(Neuromusculaire)
Type IV: Tête légère + symptômes variables
(Hyperventilation)
Étourdissements-Syncopes
TYPE I: VERTIGES DEUXIÈME ÉTAPE
DISTINGUER CENTRAL DE PÉRIPHERIQUE
Symptômes - Signes:
•Diplopie - Dysarthrie
•Perte vision deux yeux
•Hémiparésie - Ataxie
•Hypoesthésie
Vestibulaire périphérique Système nerveux
central
NYSTAGMUS
( CENTRAL OU PÉRIPHÉRIQUE)
Syndrome
Labyrinthite (N.Vest.)
Neuronite récidivante
Ménière
Vertige positionnel
Périodicité
0
+ récidive
++ récidive
+++ récidive
Autres
0
0
Tinitus
 Audition
 position
TYPE I: VERTIGES VESTIBULAIRES PÉRIPHÉRIQUES
TROISIÈME ÉTAPE:
DISTINGUER LA MALADIE VESTIBULAIRE SPÉCIFIQUE
Durée
2 jours - 2 sem
10 min - 20 hrs
10 min - 20hrs
< 1 minute
Type I: VERTIGE POSITIONNEL BÉNIN:
Manœuvre diagnostique
DIX HALLPIKE
POSITIF
“Objectif ”: confirme le diagnostic
“ Subjectif ”: suggère le diagnostic
NÉGATIF
N’élimine pas le diagnostic !
Histoire de VPB est diagnostique…

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a
b
c
a
b
a
b
c
a
Manœuvre EPLEY: ex. OREILLE DROITE)
(Oreille droite: rotation droite à gauche - Oreille gauche: rotation de gauche à droite
Première rotation 90 degrés de TETE (B à C) et deuxième rotation 90 degrés des EPAULES
(C à D), en guardant les positions B - C - D durant 1 1/2 minues chacune.
Informer le patient:
Jour 1: Garder position verticale - dormir tête élevée
Activités normales par la suite
Risque récidive: 15% (otolithes libres)
SI RÉCIDIVE:
Provoquer vertige en décubitus latéral G ou D
(Pour identifier l’oreille à traiter)
Refaire manoeuvre canal postérieur ( EPLEY )
Canal Horizontal? (manoeuvre spécifique)
TYPE I:
Vertige Positionnel Bénin
EPLEY: ECHEC?
Mauvais diagnostic
Mauvaise oreille
Mauvaise position (arthrose cervicale)
Changement position trop rapide (<1min)
Canal horizontal (autre manœuvre)
PERSÉVÉRER!
Syncope cardiovasculaire
•Début soudain, fin soudaine
Syncope neurologique
•Début soudain, fin lente
Syncope métabolique
•Début lent, fin lente
TYPE II: PRÉSYNCOPES
Mécaniques: sténose aortique - Myxome OG
Électriques:
•brady, pause , bloc AV
• tachy, supra ou ventriculaire
Réflexe: vagal - «cardiaque réflexe» - miction -
etc.
Chute de TA: Rx, HypoTA ortho, hypovolémie
TYPE II: PRÉSYNCOPES
(CAUSES SONT IDENTIQUES AUX SYNCOPES CARDIO-VASCULAIRES)
“UTILISER TROIS OUTILS CLINIQUES”
•Histoire (sens. 95% - spéc. 45%)
•Examen physique
•ECG
Opinion Opinion claire: Cœur sain/cœur malade
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
Diagnostique spécifique: 75% des cas

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Antécédents
Début: Jeune âge
Position: Debout
Activité: Miction - toux - ect.
Stimulus: Douleur - inconfort
Symptômes associés :
Nausées -
Vomissements
Baillements - Fatigue +++
Antécédents – Médicaments
Début: Âge avancé
Position: Couchée
Symptômes associés :
Douleur rétrosternale
Palpitations
Cœur sain
Réflexe
Cœur malade
Cardiaque
Type II: DEUXIÈME ÉTAPE
Histoire
•TA couchée - debout: hypotension orthostatique
Dimi. TA < 90 mmHg ou diminution TA > 20 mmHg position debout
•Souffle aortique
• Signes d’insuffisance cardiaque:
Augmentation jugulaires - râles pulmonaires
B3+ - œdème des membres inférieurs
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
EXAMEN PHYSIQUE
•Bradycardie sinusale (diagnostic si < 40) - Pause sinusale
> 3 secondes
•Bloc de branche bifasculaire
•Bloc AV 2e degré Mobitz 1
•QT prolongé (> 500 millisecondes)
•WPW
•Syndrôme de Brugada
•Tachycardie supraventriculaire ou ventriculaire
•Infarctus ancien ou nouveau
TYPE II: PRÉSYNCOPES
DEUXIÈME ÉTAPE
ELECTROCARDIOGRAME
Cœur sain
•Monitoring ambulatoire
•Massage sinus carotidien
(???)
•Loop recorder
•Test table basculante
Cœur malade
•Monitoring hosp. -
ambul.
•Écho cardiaque - EE
•Loop recorder
•Étude
électrophysiologique
TYPE II: PRÉSYNCOPES
TROISIÈME ÉTAPE
ÉVALUATION SPÉCIFIQUE
FAIRE HYPERVENTILER LE PATIENT
-Identification spontanée de la cause des
symptômes physiques
-Reconnaissance du contrôle des symptômes
par le contrôle de la respiration
-Explication de l’alcalose respiratoire
Couper le cercle vicieux
TYPE IV: deuxième étape
EVALUATION INITIALE
Histoire Ŕ Examen - ECG
DIAGNOSTIC
OU
CŒUR SAIN-CŒUR MALADE
(Réflexe: 70%) (Electrique: 70%)
Présyncope
(Cardiovasculaire)
Vertige
(Vestibulaire -SNC)
Déséquilibre
(neuromusculaire)
Tête légère
(anxiété)
VESTIBULAIRE
SNC
(Symptômes - Signes Focaux)
EXAMEN
Neurologique - Locomoteur
FAIRE
HYPERVENTILER
EVALUATION SPECIFIQUE
Cœur sain cœur malade
Massage sinus ca. EE - Echo .
Loop recorder Loop recorder
Table basculante EPS
VPB Dix Hallpike - Epley
Ménière
Labyrinthite(neuronite vestibulaire)
Neurinome acoustique
Vasculaire - Inflammatoire - Tumoral
(CT - Résonnance magnétique)
Reconnaître la cause
des symptômes physiques