Évaluation du Triage risk screening tool
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Article original Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (1) : 55-62 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Évaluation du Triage risk screening tool (TRST) pour le dépistage des personnes âgées nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie dans les établissements de santé : résultats d’une étude pilote Triage risk screening tool (TRST) in screening elderly patients requiring the intervention of a mobile geriatric team: results of a pilot study Sophie Duc1 Catherine Fernandez2 Bahman Moheb3 Van MÔ Dang4 Frederic Bloch5 Marie Floccia1 Marie-Neige Videau1 Sandrine Tournier Louvel6 Laure Ducastaing7 Pascal Couturier4 Nathalie Salles1 et les membres du groupe de travail des Équipes mobiles de gÉriatrie de la SociÉtÉ française de gÉriatrie et gÉrontologie (SFGG) 1 Equipe mobile de gériatrie, Pôle de gérontologie clinique, CHU de Bordeaux, Hôpital Xavier Arnozan, Pessac, France <[email protected]> 2 Equipe mobile de gériatrie, CHRU de Strasbourg, France 3 Unité mobile de gériatrie intra-hospitalière, Centre hospitalier Annecy Genevois, Annecy, France 4 Unité mobile de gérontologie, Clinique de médecine gériatrique, CHU de Grenoble, France doi:10.1684/pnv.2015.0517 5 Equipe mobile de gériatrie, Hôpital universitaire Broca, Université René Descartes Paris V, Paris, France 6 Centre hospitalier Edmond Garcin, Aubagne, France 7 Unité mobile de gériatrie, CHRU Brest, France Tirés à part : N. Salles Résumé. Aux urgences et dans les unités médico-chirurgicales, le repérage précoce des patients nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie (EMG) demeure difficile. L’objectif de notre étude a donc été d’évaluer la validité et les performances prédictives du Triage risk screening tool (TRST) pour le repérage des patients âgés de 75 ans et plus, nécessitant l’intervention d’une EMG. Il s’agit d’une étude prospective, nationale, multicentrique, incluant consécutivement les patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés dans des services d’urgences et unités médico-chirurgicales. Le TRST a été considéré positif lorsque le score était supérieur ou égal à 2 sur 5, il déclenchait alors l’intervention de l’EMG. Une question complémentaire, à réponse binaire, a été posée au gériatre afin de savoir s’il considérait l’intervention de l’EMG utile ou pas. La réponse à cette question a servi de « test de référence » pour évaluer la validité et les performances prédictives du test TRST. Les résultats montrent que le TRST ne permet pas d’identifier les patients nécessitant le passage d’une EMG aux urgences, la spécificité du test étant trop faible et la sensibilité trop importante. En revanche, le TRST semble pertinent à utiliser dans les unités médico-chirurgicales avec de bonnes performances prédictives. Mots clés : équipe mobile de gériatrie, sujet âgé, sensibilité, spécificité et test de dépistage Abstract. Improving care and health course for hospitalized elderly patients is one of the tasks set out in the “Rapport du parcours de santé des PAERPA” (elderly people with or at risk of functional decline). Identification of the needs of a mobile geriatric team (MGT) intervention for the patients remain difficult in emergency department and in medical surgical units. A screening tool is needed and should be simple and fast to use. Its implementation implies that it is efficient and previously validated. The aim of our study was to evaluate the validity and predictive performances of the Triage risk stratification tool (TRST) for identify patients aged over 75 years, requiring the intervention of the MGT. This is a prospective, national, multicenter study including consecutive patients aged 75 years and older, hospitalized in emergency services and medical-surgical units in September and October 2013. The TRST was considered positive when the score was greater than 2 of 5 points. A supplementary question with binary answer (yes/no) was asked to MGT, in order to define if MGT intervention was useful. This issue has served as a “gold standard” for assessing the validity and predictive test performance. In emergency departments, the TRST was performed in 427 patients, 347 were positive. Results showed high sensitivity (79%), and poor specificity (19%) of the test in emergency units, showing that TRST did not permit to identify patients requiring MGT intervention. In contrast, the TRST seems more performant in medical-surgical (n=63 patients) units with good predictive performances (positive predictive value 90% and negative predictive value 87%). The specificity of TRST in emergency services is insufficient to generalize its use. However, performances of the TRST in other units are encouraging to propose a validation as part of a national research project. Key words: mobile geriatric team, elderly, sensitivity, specificity and screening test Pour citer cet article : Duc S, Fernandez C, Moheb B, Dang VM, Bloch F, Floccia M, Videau MN, Tournier Louvel S, Ducastaing L, Couturier P, Salles N, et les membres du groupe de travail des équipes mobiles de gériatrie de la Société française de gériatrie et gérontologie (SFGG). Évaluation du Triage risk screening tool (TRST) pour le dépistage des personnes âgées nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie dans les établissements de santé : résultats d’une étude pilote. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(1) : 55-62 doi:10.1684/pnv.2015.0517 55 S. Duc, et al. Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. U n groupe de travail des équipes mobiles de gériatrie (EMG) a été créé en 2010 au sein de la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) dans le but d’uniformiser les pratiques des équipes mobiles en France. Un des premiers objectifs de ce groupe a été de réaliser un état des lieux des EMG en France. Une enquête nationale a été réalisée au sein de 8 régions françaises et a permis d’évaluer les caractéristiques de fonctionnement d’un total de 18 EMG [1]. Un des résultats de ce travail a montré que même si les EMG avaient un délai moyen d’intervention court dans les établissements de santé (0,7 ± 2,1 jours), le délai moyen en jours avant la sollicitation des EMG par les acteurs des unités médicochirurgicales restait encore beaucoup trop long : 5,6 ± 14,8 jours. Ce groupe de travail des EMG s’est donc réuni à plusieurs reprises pour apporter des solutions permettant de repérer plus tôt les personnes âgées nécessitant l’évaluation d’une EMG. En premier lieu, les réflexions ont porté sur la population cible et l’identification de critères de risque dont : la perte d’autonomie fonctionnelle, les polypathologies avec le risque de décompensations multiples et les admissions répétées dans les établissements de santé (ES). En second lieu, une revue de la littérature sur les échelles existantes a été réalisée par le groupe avec comme indicateur le délai de signalement de ces patients âgés aux EMG. L’idée de ne pas utiliser d’échelle et de solliciter l’intervention des EMG devant des chutes, une confusion, la perte d’autonomie fonctionnelle ou la problématique sociale a dès le départ été abandonnée par le groupe car cela risquait de stigmatiser les actions des EMG au sein des ES. Parmi les données de la littérature, seuls les travaux évaluant des échelles dont l’objectif est de réduire le risque de réadmission aux urgences ou le risque de perte d’autonomie fonctionnelle dans le mois ont pu être sélectionnés dont : Bright tool (Brief risk identification for geriatric health tool) [2], Harp (Hospital admission risk profile) [3], Sherpa (Score hospitalier d’évaluation du risque de la perte d’autonomie) [4], l’Isar (Identification of seniors at risk) [5] et le TRST (Triage risk screening tool) [6]. De plus, trois revues de la littérature [8-10] ont permis d’apporter des résultats en termes de comparaison de ces échelles. Parmi ces travaux, la méta-analyse de Cousins et al. [10] a montré que le TRST était un des tests le plus pertinent et performant pour prédire le risque de réadmission hospitalière chez les patients âgés. Ce test comprend 5 dimensions dont les troubles cognitifs, les chutes, la polymédication, les antécédents d’hospitalisation et une 5e dimension comprenant plusieurs items dont les problématiques sociales, de mal- 56 traitance et de perte d’autonomie. Le groupe de travail avec l’aval de la SFGG a jugé plus pertinent de définir cette 5e dimension par la perte d’autonomie fonctionnelle du patient pour faire le lien avec les objectifs du rapport émis par le comité national sur le parcours de santé des personnes âgées en risque ou perte d’autonomie (Rapport Paerpa-2013 [11]). En effet, un des objectifs de ce rapport est de repérer précocement (avant la 24e heure d’hospitalisation) les patients âgés de plus de 75 ans en perte d’autonomie (avant l’hospitalisation ou induit par l’hospitalisation) en utilisant des outils de repérage communs, faciles d’utilisation, applicables en un temps réduit, et utilisables par les différents acteurs hospitaliers, le but étant de solliciter plus rapidement les EMG si nécessaire. Le groupe de travail a donc décidé d’évaluer les performances du test TRST dans les ES français. L’objectif principal de notre étude a donc été d’évaluer les performances individuelles (sensibilité et spécificité) du TRST, dans le dépistage des patients âgés de 75 ans et plus, nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie lors de leur hospitalisation aux urgences ou dans les unités médicochirurgicales, l’objectif étant de limiter au maximum à la fois les faux négatifs et les faux positifs. Les performances prédictives (valeur prédictive positive, VPP, et valeur prédictive négative, VPN) ont été également évaluées. Méthode Population d’étude Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, nationale, multicentrique. La population d’étude a porté sur l’ensemble des patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés aux urgences et en unités médicochirurgicales d’établissements de santé, sur une période allant de 2 à 4 semaines entre septembre et octobre 2013. Sept établissements de santé en France ont été volontaires pour participer à ce travail : Bordeaux, Grenoble, Marseille, Annecy, Paris, Strasbourg et Brest. Les services concernés étaient les suivants : 1) Services d’urgences et unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) à Bordeaux, Grenoble et Marseille ; 2) Services de médecine spécialisée : médecine interne à Strasbourg, médecine interne et dermatologie à Brest, médecine interne à Paris, services de maladies infectieuses, hépato-gastroentérologie et neurologie à Annecy. Chaque service avait l’habitude de collaborer avec une EMG, composée d’un médecin, d’une infirmière et d’une assistance sociale. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 Évaluation du TRST et intervention d’une équipe mobile de gériatrie Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Déroulement de l’étude, données recueillies Le déroulement de l’étude a comporté plusieurs étapes, y compris en amont de la mise place du projet. L’ensemble des gériatres ont participé à plusieurs réunions méthodologiques téléphoniques et à une réunion à Paris en janvier 2014. Une version « adaptée » du TRST a été retenue, comprenant cinq dimensions et cinq questions à réponse binaire (figure 1), cotée sur un total de 5 points. Quatre dimensions du TRST devaient être remplies par les médecins des différentes unités participant à l’étude (troubles cognitifs, troubles de la marche, polymédication, antécédents d’hospitalisation). Un item relatif à l’évaluation fonctionnelle était recueilli par les infirmières des unités participant à l’étude. Un seuil supérieur ou égal à 2 sur un total de 5 points a été retenu pour déclencher l’intervention de l’EMG. Afin de répondre à l’objectif principal, une question complémentaire à réponse binaire (oui/non) était posée au gériatre, afin de savoir s’il avait trouvé l’intervention de l’EMG utile pour chaque patient évalué. Au terme de 2 réunions téléphoniques et d’une réunion à Paris de l’ensemble des investigateurs, il a été décidé d’utiliser cette question comme outil de « référence » pour définir l’intérêt de l’évaluation par l’EMG et ainsi évaluer les performances individuelles du TRST. Le choix d’une évaluation gériatrique approfondie (EGA) multidimensionnelle Triage risk screening tool (TRST) L’objectif de I’étude est d’évaluer le TRST dans le repérage des personnes âgées de plus de 75 ans nécessitant le passage d’une équipe mobile de gériatrie (SAU, UHCD, unités médicochirurgicales). Il devra être réalisé pour tous les patients de plus de 75 ans par I’équipe médicale demandeuse dans les 48h suivant I’admission du patient. Ce test mesure cinq dimensions : OUI = 1 point NON = 0 point Présence de troubles cognitifs Diagnostic connu de démence, syndrome confusionel, ou troubles cognitifs avec perte de mémoire des faits récents +/- troubles de I’orientation temporo spatiale relevés par les soignants de I’unité) Troubles de la marche, difficultés de transfert ou chutes Polymédication (utilisation de cinq médicaments ou plus) Antécédents d’hospitalisation (3 mois) ou d’admission aux urgences (1 mois) Evaluation fonctionelle réalisée par une infirmière Perte d’autonomie présente si diminution d’au moins 2 points dans I’échelle ADL ci-dessous entre I’évaluation et les 15 j précédant I’admission TOTAL/5 points Questions complémentaires pour le service demandeur : En dehors de cette étude, auriez-vous fait appel à I’équipe mobile de gériatrie ? OUI NON Questions complémentaires pour I’equipe mobile de gériatrie : Trouvez-vous I’intervention gériatrique utile pour ce patient ? OUI NON Le score obtenu varie de 0 (pas de risque) à 5 (à très haut risque), un score ≥ 2 identifie le besoin d’une intervention de l'équipe mobile de gériatrie. Figure 1. Version adaptée à l’étude du Triage risk screening tool (TRST). Figure 1. Version for the test study. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 57 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. S. Duc, et al. comme « gold standard » n’a pas été retenu pour des raisons de faisabilité. Il n’était pas raisonnable d’envisager une EGA pour l’ensemble des patients sélectionnés par le TRST. Lors de la mise en place de l’étude, chaque ville a procédé indépendamment en plusieurs étapes. Le projet a tout d’abord été présenté dans différents services et validé par les médecins, chefs de service, cadre de santé et cadre supérieur. Des séances de formation au TRST ont été réalisées par les EMG auprès du personnel médical et paramédical des unités participantes. Pendant la période d’étude, il a été demandé aux médecins des services, à la fois seniors et internes, de réaliser un TRST à tous les patients âgés de 75 ans et plus dans les 48 heures suivant leur admission. Les patients étaient inclus consécutivement, sans randomisation. A Grenoble, du fait d’un turn over élevé des patients en UHCD et de la présence d’une seule EMG, il a été décidé pour des raisons de faisabilité de randomiser un patient sur deux parmi les TRST positifs. La nuit et les week-ends, les TRST n’étaient pas réalisés, en raison de l’absence des EMG. Une fois complétés, les TRST étaient transmis à l’EMG, puis vérifiés et corrigés si cela était nécessaire. Il n’a pas été recueilli de consentement éclairé par les patients, dans la mesure où l’intervention des EMG était habituelle dans ces services et aboutissait à des propositions dont la mise en application était décidée par les médecins des services en charge des patients. À l’issue de l’évaluation gériatrique des caractéristiques sociodémographiques et cliniques ont été recueillies pour chaque patient : âge, sexe, lieu de vie, nombre de traitements, maladies chroniques, autonomie, chutes, cognition, confusion, dénutrition, escarres. Analyse statistique Les caractéristiques cliniques des patients ont été décrites à l’aide de proportions pour les variables qualitatives, moyennes et écarts types pour les variables quantitatives gaussiennes, médianes et quantiles pour les variables quantitatives non gaussiennes. Ces caractéristiques ont été comparées aux caractéristiques d’une cohorte nationale de patients évalués par les EMG en 2011 (1 756 patients en unités médico-chirurgicales, 1 913 aux urgences) [1], à l’aide de tests du Chi-2 pour les variables qualitatives et tests t de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 5 %. Les données manquantes du TRST ont été décrites en termes de fréquences et pourcentages. Les discordances entre les items du questionnaire TRST rempli par les médecins des unités et les données de l’évaluation gériatrique ont été décrites lorsque cela était possible. La question 58 complémentaire posée aux gériatres a permis de définir les TRST comme étant des vrais positifs ou faux négatifs en cas de réponse affirmative (intervention jugée utile). À l’inverse, une réponse négative (intervention jugée inutile) a permis de définir les vrais négatifs et les faux positifs. Les paramètres évaluant les performances individuelles du TRST étaient la sensibilité, la spécificité, les valeurs prédictives positives et négatives. Les analyses ont été faites séparément dans les services d’urgences et unités médico-chirurgicales. Dans un second temps, les analyses ont été renouvelées en modifiant le seuil d’intervention de l’EMG (TRST supérieur ou égal à 3 sur 5). Les données ont été analysées avec le logiciel SAS®, version 9.4. Résultats Description de la population d’étude Aux urgences, 427 patients ont eu un TRST pendant la période d’étude : 197 patients à Bordeaux, 155 à Grenoble et 75 à Marseille. La durée d’étude a été variable selon les villes : 15 jours à Bordeaux, 1 mois à Grenoble et Marseille. Au total, 347 TRST (81,3 %) étaient positifs, 80 (18,7 %) étaient négatifs. À Bordeaux et Grenoble, tous les patients ayant un TRST positif n’ont pu être évalués par l’EMG en raison de la charge importante de travail : 122 patients sur 197 ont été évalués à Bordeaux, 71 sur 155 à Grenoble (soit un sur deux comme cela était initialement prévu). En outre, parmi les patients évalués, certains avaient un TRST négatif (17 au total) ; ces évaluations étaient réalisées à la demande des urgentistes ayant jugé utile l’intervention de l’EMG. Au total, 268 patients ont été évalués aux urgences, dont 251 avaient un TRST positif et 17 un TRST négatif. Dans les unités médicochirurgicales, sur la période d’étude (3 semaines à Strasbourg, 1 mois à Paris, Annecy et Brest), 63 patients ont eu un TRST (23 à Annecy, 21 à Strasbourg, 12 à Paris, 7 à Brest). Au total, 55 TRST (87,3 %) étaient positifs, 8 (12,7 %) étaient négatifs. Parmi les 55 patients ayant un TRST positif, 51 ont été évalués par l’EMG. Les caractéristiques cliniques de tous les patients ayant un TRST positif sont présentées dans le tableau 1. La moyenne d’âge était proche de 86 ans, les patients étaient majoritairement de sexe féminin, vivant seul à domicile. En moyenne, les patients prenaient plus de 6 médicaments et avaient près de 4 comorbidités. Plus de 60 % présentaient des troubles cognitifs. Ces caractéristiques cliniques sont comparables aux données issues de la cohorte nationale de 2011. La principale différence statistiquement et Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 Évaluation du TRST et intervention d’une équipe mobile de gériatrie cliniquement significative était le délai d’appel des EMG dans les unités médico-chirurgicales, passant de 5,6 jours en 2011 à 3,7 jours dans notre étude (p = 0,006). Strasbourg, Paris et Annecy. Malgré la formation initiale, des difficultés ont été soulevées par les équipes soignantes dans la compréhension de certaines questions du TRST, en particulier l’item relatif à l’évaluation fonctionnelle. Ces difficultés ont engendré des questionnaires incomplets ou mal remplis. Autant que possible les EMG ont repris, complété ou corrigé les TRST. Néanmoins certaines questions sont restées manquantes ou discordantes par rapport aux données de l’évaluation gériatrique (tableau 2), y compris pour des questions dont le recueil paraissait simple, tel que le nombre de médicaments. Dans les unités médico-chirurgicales, aucune donnée n’était manquante et les discordances avec les données de l’évaluation gériatrique étaient moins nombreuses (tableau 2). Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Faisabilité du TRST Notre travail, en conditions réelles quotidiennes, a soulevé certaines difficultés pratiques. Selon les organisations des services, la charge de travail et l’implication du personnel médical, le TRST a été complété par différentes personnes : médecins seniors et internes des unités à Bordeaux, EMG à Grenoble, infirmières des unités à Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients ayant eu un TRST (n = 251 aux urgences, n = 51 dans les unités médicochirurgicales). Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of patients according to TRST (n=251 in emergency department and n=51 in medico surgical units). Caractéristiques cliniques Services d’urgence et UHCD (n = 251) Unités médicochirurgicales (n = 51) Délai appel EMG (jours) - 3,7 Age (moyenne, ±) 86,7 (5,8) 85,4 Sexe féminin (%) 66,5 80,4 Domicile (%) 81,2 84,3 Ehpad (%) 18,8 - Vivre seul (%) 50,6 58,8 Nombre de traitements (my, ±) 6,6 (3,0) 6,7 Maladie chronique (my, ±) 3,6 (1,8) 4,1 ADL 15 jours avant (my, ±) 3,7 (2,1) 3,6 Chutes à répétition (%) 36,1 41,2 Troubles cognitifs (%) 63,2 66,7 Confusion (%) 22,7 33,3 Dénutrition (%) 37,5 49,0 Performances prédictives du TRST aux urgences L’évaluation des performances individuelles du TRST a porté sur 166 patients aux urgences (la question ayant servi de test de référence n’était pas complétée pour l’ensemble des TRST de Marseille). La sensibilité a été estimée à 79 % [IC 95% = 70-87 %], soit 79 % des patients nécessitant une évaluation par l’EMG étaient correctement identifiés par le TRST (fraction de vrais positifs). La spécificité a été estimée à 19 % [HIC 95% = 11-30 %], soit 19 % des patients des patients ne nécessitant pas une évaluation par l’EMG étaient correctement identifiés par le TRST (fraction de vrais négatifs) (tableau 3). La valeur prédictive positive a été estimée à 55 % [IC = 47-64 %], la valeur prédictive négative à 42 % [IC = 25-61 %]. Lorsque nous avons modifié le seuil du TRST à 3/5, les performances individuelles du TRST étaient les suivantes : Sensibilité = 44 % IC 95% [3455 %], Spécificité = 49 % IC 95% [37-61 %], VPP = 56 % IC 95% [41-64 %], VPN = 41 % IC 95% [30-52 %]. Un seuil de 3/5 a permis d’augmenter la spécificité, mais en contrepartie a diminué la sensibilité et la valeur prédictive négative. UHCD : unité d’hospitalisation de courte durée ; EMG : équipe mobile de gériatrie ; Ehpad : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes. Tableau 2. Fréquence des discordances entre les items du TRST remplis par les médecins des services et les données de l’évaluation gériatrique de l’EMG. Table 2. Frequency of discrepancies between the items of TRST completed by physician services and data geriatric assessment EMG. Données manquantes aux urgences (%) Discordance (%) TRST : EMG vs médecins des urgences Discordance (%) TRST : EMG vs médecins des unités MC Chutes 0,2 % 34,7 % 42,3 % Troubles cognitifs 0,2 % 38,5 % 15,4 % Traitements > 5 0% 22,0 % 0,0 % Perte d’autonomie 1,2 % 22,3 % 9,5 % Antécédent d’hospitalisation 7% - - Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 59 S. Duc, et al. Tableau 3. Performances du TRST dans les services d’urgences (n = 166) et dans les unités médico-chirurgicales (n = 60). Table 3. TRST performance in emergency units (n=166) and in medico surgical units (n=60). Paramètres Effectif (%) Estimation IC 95% Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Urgences Sensibilité (fraction de vrais positifs) 74 (44,6) 79 % [70-87 %] Faux négatifs 19 (11,5) - - Spécificité (fraction de vrais négatifs) 14 (8,4 %) 19 % [11-30 %] Faux positifs 59 (35,5 %) - - Valeur prédictive positive - 55 % [47-64 %] Valeur prédictive négative - 42 % [25-61 %] Sensibilité (fraction de vrais positifs) 47 (78,3) 98 % [89-99 %] Faux négatifs 1 (1,7) - - Spécificité (fraction de vrais négatifs) 7 (11,7 %) 58 % [28-84 %] Faux positifs 5 (8,3 %) - - Valeur prédictive positive - 90 % [79-97 %] Valeur prédictive négative - 87 % [47-99%] Unités médico-chirurgicales Performances prédictives du TRST dans les unités médico-chirurgicales Dans les unités médico-chirurgicales, l’évaluation des performances du TRST a porté sur 60 patients. La sensibilité a été estimée à 98 % [IC 95% = 89-99 %], soit 98 % des patients nécessitant une évaluation par l’EMG étaient correctement identifiés par le TRST (fraction de vrais positifs). La spécificité a été estimée à 58 % [IC 95% = 28-84 %], soit 58 % des patients ne nécessitant pas une évaluation par l’EMG étaient correctement identifiés par le TRST (fraction de vrais négatifs) (tableau 3). La valeur prédictive positive a été estimée à 90 % [IC = 79-97 %], la valeur prédictive négative à 87 % [IC = 47-99 %]. Lorsque nous avons modifié le seuil du TRST à 3/5, la spécificité était meilleure, en revanche la sensibilité et valeur prédictive négative diminuées : Sensibilité = 67 % IC 95% [52-80 %], Spécificité = 67 % IC 95% [35-90 %], VPP = 89 % IC 95% [74-97 %], VPN = 33 % IC 95% [16-55 %]. Discussion Ce travail montre les résultats d’une première étude pilote réalisée en France sur les performances d’un test tel que le TRST dans le repérage des patients nécessitant une évaluation gériatrique globale par les EMG. Ce travail présente l’avantage d’être prospectif et d’avoir été réalisé dans les conditions réelles. Il montre également une forte implication à la fois des EMG, des urgentistes et des médecins et soignants des différentes unités hospitalières, 60 permettant l’inclusion d’un nombre important de patients. Néanmoins, cette étude pilote présente aussi des limites dont l’absence de test de référence standard validé. Pour y remédier, le groupe de travail des EMG a choisi d’utiliser la réponse des EMG à une question complémentaire à réponse binaire : « Trouvez-vous l’intervention gériatrique utile pour ce patient ? Oui/Non ». Le choix d’un « gold standard » de type évaluation gériatrique approfondie (EGA) multidimensionnelle n’a pas été retenu pour des raisons de faisabilité. Les résultats montrent d’ailleurs que les caractéristiques cliniques des patients ayant un TRST positif étaient assez similaires à celles des patients habituellement évalués par les EMG [1] : âge supérieur à 85 ans, lieu de vie à domicile et souvent seul, polypathologie, polymédication et problèmes liés à des chutes répétées ou à un état confusionnel. Même s’il n’existe pas à notre connaissance, d’échelle permettant d’évaluer la nécessité de solliciter ou pas les EMG, le groupe de travail des EMG (SFGG) a décidé de choisir l’échelle TRST pour repérer ces patients. Cette échelle n’est habituellement pas utilisée dans ce but, elle a été validée dans la littérature pour identifier le risque de réadmission des personnes âgées aux urgences dans le mois suivant leur admission [7]. Le choix d’utiliser le TRST a été décidé après avoir réalisé une recherche dans la littérature de l’ensemble des échelles permettant de repérer les patients à risque à l’hôpital. Les résultats de cette recherche ont montré que la plupart des études étaient réalisées aux urgences et évaluaient les performances de tests sur la base d’indicateurs différents du nôtre, dont le taux de réadmission hospitalière précoce ou le déclin fonctionnel dans le mois suivant la sortie du patient âgé de l’hôpital, Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. Évaluation du TRST et intervention d’une équipe mobile de gériatrie mais pas la nécessité d’une intervention gériatrique par EMG. Un total de 3 échelles a émergé de cette recherche dont l’Isar (Identification of senior at risk) [5], l’Isar modifié [6] et le TRST [7]. Ce dernier comprenait, comme dans notre étude pilote, un total de 5 items dont le dernier définissant l’évaluation fonctionnelle du patient par l’infirmière. L’exemple d’une étude genevoise [12] est intéressant à rapporter, car il a permis de comparer les performances prédictives de ces 3 tests aux urgences. Les résultats ont montré que l’utilisation de ces échelles ne permettait pas d’obtenir des résultats suffisamment précis pour être utilisé en routine et pour dépister des patients âgés à risque. Au final, les auteurs concluent en disant que ces outils restaient cliniquement utiles notamment de par leurs fortes valeurs prédictives négatives, évitant ainsi la réalisation d’interventions gériatriques jugées inutiles. Les résultats d’une recherche systématique menée par Cousins et al. [10] a également permis d’identifier des études de validation du TRST chez les patients âgés aux urgences. Un total de 6 études (3 233 patients) a été inclus dans cette métaanalyse, toutes définissaient le test TRST comme positif en cas de score supérieur à 2 sur 5. Les résultats de ces différentes études ont montré une sensibilité groupée du TRST à 58 % et une spécificité groupée à 61 %. La faible sensibilité du test aux urgences ne permettait pas non plus d’identifier les personnes âgées à risque de réadmission aux urgences. Nos résultats confirment ces conclusions, l’utilisation du TRST ne paraît pas non plus appropriée aux urgences dans notre étude pilote, sa trop faible spécificité rendant le test inadapté à l’organisation quotidienne des EMG. L’utilisation de ce test aux urgences risquerait à terme de poser le problème d’une sur-sollicitation des EMG pour des patients ne nécessitant pas une évaluation gériatrique approfondie. En revanche, il convient de souligner la pertinence de l’utilisation du test TRST dans nos résultats, notamment au sein des unités médicochirurgicales avec au final une diminution significative du délai moyen avant la sollicitation des EMG par les professionnels de santé : 3,7 jours contre 5,6 jours en 2011. Il s’agit d’un résultat capital pour les équipes de gériatrie et les ES car il n’existe pas non plus, à notre connaissance, d’échelle permettant de repérer les personnes âgées à risque nécessitant une intervention gériatrique au sein de ces unités. Ce test TRST pourrait également permettre de solliciter plus rapidement les EMG. Ces résultats sont très encourageants et peuvent nous permettre d’envisager l’utilisation du TRST comme outil de repérage commun à l’ensemble des ES, afin de déclencher plus précocement l’intervention gériatrique dans les unités MC comme le préconise le rapport sur les parcours de santé des Paerpa [11]. Ainsi, en pratique, dans les régions pilotes pour le parcours de santé des Paerpa, Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦ 1, mars 2015 Points clés • Dans une étude pilote nationale récente, les résultats ont montré que les délais des demandes d’intervention des équipes mobiles étaient encore beaucoup trop longs et souvent supérieurs à 7 jours. • Utiliser un test de repérage des personnes âgées nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie est une des solutions évaluée dans cette étude. • Les principaux résultats de cette étude montrent que l’outil TRST permet d’aider les médecins et soignants à repérer de manière précoce les personnes âgées nécessitant l’intervention d’une équipe mobile pour une évaluation gériatrique. • Cet outil est particulièrement pertinent à utiliser dans les unités médico-chirurgicales des établissements de santé avec de bonnes performances prédictives. l’approche graduelle dans les ES pourrait être : 1) évaluer l’autonomie (ADL de Katz [13]) par les aides-soignantes à la 24e heure versus J -15 ; 2) en cas d’identification d’une perte d’autonomie, évaluer la nécessiter de l’intervention d’une EMG par les infirmières et internes des unités MC et 3) intervention de l’EMG dans le but d’optimiser le diagnostic et le traitement des personnes âgées, afin d’établir un plan personnalisé de santé ou PPS en vue de la sortie du patient. Par ailleurs, même si cette étude pilote a été réalisée auprès d’équipes médicales et paramédicales volontaires et impliquées dans l’optimisation de la prise en charge des personnes âgées à l’hôpital, les résultats ont pointé certaines difficultés notamment au remplissage de l’item relatif à l’évaluation fonctionnelle des patients. Même si le nombre de personnes âgées de plus de 75 ans ne fait qu’accroître dans les unités d’hospitalisation, l’évaluation de l’autonomie du patient dans ses activités quotidiennes n’est pas encore inscrite dans l’organisation des soins et les freins à la diffusion de la « culture gériatrique » restent nombreux au sein des ES. De manière plus générale, les équipes mobiles de gériatrie soulèvent le problème de leur « légitimité » dans leur rôle d’optimisation diagnostique et thérapeutique au sein des unités médicochirurgicales des ES, les équipes étant souvent appelées tardivement voire le jour de la sortie du patient et trop souvent pour des motifs d’organisation du maintien à domicile du patient. Ces difficultés expliquent d’ailleurs en grande partie le long délai d’attente avant la sollicitation des EMG de la part des professionnels de santé, ainsi que le faible taux de suivi des recommandations des équipes. L’utilisation du TRST est une première réponse à ces difficultés, les items de ce test devraient permettre d’aider les équipes à mieux définir la population à risque. 61 S. Duc, et al. Conclusion La spécificité du TRST reste insuffisante dans les services d’urgence, ce qui rend sa généralisation difficile à envisager. En revanche, les performances du TRST dans Références Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 88.99.165.207 le 24/05/2017. 1. Salles N. Enquête nationale sur les pratiques des équipes mobiles de gériatrie en France. Groupe de travail des équipes mobiles de gériatrie de la SFGG. Revue de Gériatrie 2012 ; 37 : 738-41. 2. Kerse N, Boyd M, McLean C, Koziol-McLain J, Robb G. The BRIGHT tool. Age Ageing 2008 ; 37 : 553-8. 3. Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld CS, et al. Hospital admission risk profile (HARP) : identifying older patients at risk for functional decline following acute medical illness and hospitalization. J Am Geriatr Soc 1996 ; 44 : 251-7. 4. Cornette P, Swine C, Malhomme B, Gillet JB, Meert P, D’Horre W. Early evaluation of the risk of functional decline following hospitalization of older patients : development of a predictive tool. Eur J Public Health 2006 ; 16 : 203-8. les autres unités sont encourageantes pour proposer une validation dans le cadre d’un projet de recherche national sur une population de validation externe. Liens d’intérêts : Les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article. department visits and hospitalizations in older patients discharged from the emergency department. Acad Emerg Med 2003 ; 10 : 224-32. 8. De Saint-Hubert M, Schoevaerdts D, Cornette P, D’Hoore W, Boland B, Swine C. Predicting functional adverse outcomes in hospitalized older patients : a systematic review of screening tools. J Nutr Health and Aging 2010 ; 14 : 394-9. 9. De Saint-Hubert M, Jamart J, Boland B, Swine C, Cornette P. Comparison of three tools predicting functional decline after hospitalization of elderly patients. J Am Soc Geriatr 2010 ; 58 : 1003-5. 10. Cousins G, Bennett Z, Dillon G, Smith SM, Galvin R. Adverse outcomes in older adults attending emergency department : systematic review and meta-analysis of the Triage risk stratification tool. Eur J Emerg Med 2013 ; 20 : 230-9. 5. McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trépanier S, Verdon J, Ardman O. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit : The ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc 1999 ; 47 : 1229-37. 11. Rapport du comité national de pilotage sur le parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie. http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_comite_national_pilotage__projets_pilotes.pdf. 6. Warburton RN, Parke B, Church W, McCusker J. Identification of seniors at risk : process evaluation of a screening and referral program for patients aged > or = 75 in a community hospital emergency department. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2004 ; 17 : 339-48. 12. Graf CE, Giannelli SV, Herrmann FR, Michel JP, Zekry D, Chevalley T. 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