Évaluation du Triage risk screening tool

Journal Identification = PNV Article Identification = 0517 Date: February 27, 2015 Time: 6:38 pm
Article original
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13 (1) : 55-62
Évaluation du Triage risk screening tool
(TRST) pour le dépistage des personnes
âgées nécessitant l’intervention
d’une équipe mobile de gériatrie
dans les établissements de santé :
résultats d’une étude pilote
Triage risk screening tool (TRST) in screening elderly
patients requiring the intervention
of a mobile geriatric team: results of a pilot study
Sophie Duc1
Catherine Fernandez2
Bahman Moheb3
Van MÔDang4
Frederic Bloch5
Marie Floccia1
Marie-Neige Videau1
Sandrine Tournier Louvel6
Laure Ducastaing7
Pascal Couturier4
Nathalie Salles1
et les membres du groupe de travail
des Équipes mobiles de gÉriatrie
de la SociÉtÉfranc¸aise
de gÉriatrie et gÉrontologie (SFGG)
1Equipe mobile de gériatrie, Pôle de
gérontologie clinique, CHU de Bordeaux,
Hôpital Xavier Arnozan, Pessac, France
<[e-mail]>
2Equipe mobile de gériatrie, CHRU de
Strasbourg, France
3Unité mobile de gériatrie
intra-hospitalière, Centre hospitalier
Annecy Genevois, Annecy, France
4Unité mobile de gérontologie,
Clinique de médecine gériatrique,
CHU de Grenoble, France
5Equipe mobile de gériatrie, Hôpital
universitaire Broca, Université René
Descartes Paris V, Paris, France
6Centre hospitalier Edmond Garcin,
Aubagne, France
7Unité mobile de gériatrie, CHRU
Brest, France
Tir´ es ` a part :
N. Salles
Résumé. Aux urgences et dans les unités médico-chirurgicales, le repérage précoce des
patients nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie (EMG) demeure diffi-
cile. L’objectif de notre étude a donc été d’évaluer la validité et les performances prédictives
du Triage risk screening tool (TRST) pour le repérage des patients âgés de 75 ans et plus,
nécessitant l’intervention d’une EMG. Il s’agit d’une étude prospective, nationale, multicen-
trique, incluant consécutivement les patients âgés de 75 ans et plus, hospitalisés dans des
services d’urgences et unités médico-chirurgicales. Le TRST a été considéré positif lorsque
le score était supérieur ou égal à 2 sur 5, il déclenchait alors l’intervention de l’EMG. Une
question complémentaire, à réponse binaire, a été posée au gériatre afin de savoir s’il consi-
dérait l’intervention de l’EMG utile ou pas. La réponse à cette question a servi de «test de
référence »pour évaluer la validité et les performances prédictives du test TRST. Les résul-
tats montrent que le TRST ne permet pas d’identifier les patients nécessitant le passage
d’une EMG aux urgences, la spécificité du test étant trop faible et la sensibilité trop impor-
tante. En revanche, le TRST semble pertinent à utiliser dans les unités médico-chirurgicales
avec de bonnes performances prédictives.
Mots clés : équipe mobile de gériatrie, sujet âgé, sensibilité, spécificité et test de dépis-
tage
Abstract. Improving care and health course for hospitalized elderly patients is one of the
tasks set out in the “Rapport du parcours de santé des PAERPA” (elderly people with or at
risk of functional decline). Identification of the needs of a mobile geriatric team (MGT) inter-
vention for the patients remain difficult in emergency department and in medical surgical
units. A screening tool is needed and should be simple and fast to use. Its implementation
implies that it is efficient and previously validated. The aim of our study was to evaluate the
validity and predictive performances of the Triage risk stratification tool (TRST) for identify
patients aged over 75 years, requiring the intervention of the MGT. This is a prospective,
national, multicenter study including consecutive patients aged 75 years and older, hospi-
talized in emergency services and medical-surgical units in September and October 2013.
The TRST was considered positive when the score was greater than 2 of 5 points. A sup-
plementary question with binary answer (yes/no) was asked to MGT, in order to define if
MGT intervention was useful. This issue has served as a “gold standard” for assessing
the validity and predictive test performance. In emergency departments, the TRST was
performed in 427 patients, 347 were positive. Results showed high sensitivity (79%), and
poor specificity (19%) of the test in emergency units, showing that TRST did not permit to
identify patients requiring MGT intervention. In contrast, the TRST seems more performant
in medical-surgical (n=63 patients) units with good predictive performances (positive pre-
dictive value 90% and negative predictive value 87%). The specificity of TRST in emergency
services is insufficient to generalize its use. However, performances of the TRST in other
units are encouraging to propose a validation as part of a national research project.
Key words: mobile geriatric team, elderly, sensitivity, specificity and screening test
doi:10.1684/pnv.2015.0517
Pour citer cet article : Duc S, Fernandez C, Moheb B, Dang VM, Bloch F, Floccia M, Videau MN, Tournier Louvel S, Ducastaing L, Couturier P, Salles N, et les
membres du groupe de travail des équipes mobiles de gériatrie de la Société franc¸aise de gériatrie et gérontologie (SFGG). Évaluation du Triage risk screening
tool (TRST) pour le dépistage des personnes âgées nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de gériatrie dans les établissements de santé : résultats d’une
étude pilote. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2015 ; 13(1) : 55-62 doi:10.1684/pnv.2015.0517
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S. Duc, et al.
Un groupe de travail des équipes mobiles de géria-
trie (EMG) a été créé en 2010 au sein de la Société
franc¸aise de gériatrie et de gérontologie (SFGG)
dans le but d’uniformiser les pratiques des équipes mobiles
en France. Un des premiers objectifs de ce groupe a été
de réaliser un état des lieux des EMG en France. Une
enquête nationale a été réalisée au sein de 8 régions
franc¸aises et a permis d’évaluer les caractéristiques de
fonctionnement d’un total de 18 EMG [1]. Un des résul-
tats de ce travail a montré que même si les EMG avaient
un délai moyen d’intervention court dans les établisse-
ments de santé (0,7 ±2,1 jours), le délai moyen en jours
avant la sollicitation des EMG par les acteurs des unités
médicochirurgicales restait encore beaucoup trop long :
5,6 ±14,8 jours.
Ce groupe de travail des EMG s’est donc réuni à
plusieurs reprises pour apporter des solutions permet-
tant de repérer plus tôt les personnes âgées nécessitant
l’évaluation d’une EMG.
En premier lieu, les réflexions ont porté sur la popula-
tion cible et l’identification de critères de risque dont : la
perte d’autonomie fonctionnelle, les polypathologies avec
le risque de décompensations multiples et les admissions
répétées dans les établissements de santé (ES).
En second lieu, une revue de la littérature sur les
échelles existantes a été réalisée par le groupe avec comme
indicateur le délai de signalement de ces patients âgés aux
EMG. L’idée de ne pas utiliser d’échelle et de solliciter
l’intervention des EMG devant des chutes, une confusion,
la perte d’autonomie fonctionnelle ou la problématique
sociale a dès le départ été abandonnée par le groupe car
cela risquait de stigmatiser les actions des EMG au sein
des ES. Parmi les données de la littérature, seuls les tra-
vaux évaluant des échelles dont l’objectif est de réduire le
risque de réadmission aux urgences ou le risque de perte
d’autonomie fonctionnelle dans le mois ont pu être sélec-
tionnés dont : Bright tool (Brief risk identification for geriatric
health tool) [2], Harp (Hospital admission risk profile) [3],
Sherpa (Score hospitalier d’évaluation du risque de la perte
d’autonomie) [4], l’Isar (Identification of seniors at risk) [5] et
le TRST (Triage risk screening tool) [6]. De plus, trois revues
de la littérature [8-10] ont permis d’apporter des résultats
en termes de comparaison de ces échelles. Parmi ces tra-
vaux, la méta-analyse de Cousins et al. [10] a montré que
le TRST était un des tests le plus pertinent et performant
pour prédire le risque de réadmission hospitalière chez les
patients âgés. Ce test comprend 5 dimensions dont les
troubles cognitifs, les chutes, la polymédication, les anté-
cédents d’hospitalisation et une 5edimension comprenant
plusieurs items dont les problématiques sociales, de mal-
traitance et de perte d’autonomie. Le groupe de travail avec
l’aval de la SFGG a jugé plus pertinent de définir cette 5e
dimension par la perte d’autonomie fonctionnelle du patient
pour faire le lien avec les objectifs du rapport émis par le
comité national sur le parcours de santé des personnes
âgées en risque ou perte d’autonomie (Rapport Paerpa-2013
[11]). En effet, un des objectifs de ce rapport est de repé-
rer précocement (avant la 24eheure d’hospitalisation) les
patients âgés de plus de 75 ans en perte d’autonomie (avant
l’hospitalisation ou induit par l’hospitalisation) en utilisant
des outils de repérage communs, faciles d’utilisation, appli-
cables en un temps réduit, et utilisables par les différents
acteurs hospitaliers, le but étant de solliciter plus rapide-
ment les EMG si nécessaire. Le groupe de travail a donc
décidé d’évaluer les performances du test TRST dans les
ES franc¸ais.
L’objectif principal de notre étude a donc été d’évaluer
les performances individuelles (sensibilité et spécificité)
du TRST, dans le dépistage des patients âgés de 75 ans
et plus, nécessitant l’intervention d’une équipe mobile de
gériatrie lors de leur hospitalisation aux urgences ou dans
les unités médicochirurgicales, l’objectif étant de limiter au
maximum à la fois les faux négatifs et les faux positifs.
Les performances prédictives (valeur prédictive positive,
VPP, et valeur prédictive négative, VPN) ont été également
évaluées.
Méthode
Population d’étude
Il s’agit d’une étude de cohorte prospective, natio-
nale, multicentrique. La population d’étude a porté sur
l’ensemble des patients âgés de 75 ans et plus, hos-
pitalisés aux urgences et en unités médicochirurgicales
d’établissements de santé, sur une période allant de 2 à
4 semaines entre septembre et octobre 2013. Sept éta-
blissements de santé en France ont été volontaires pour
participer à ce travail : Bordeaux, Grenoble, Marseille,
Annecy, Paris, Strasbourg et Brest. Les services concer-
nés étaient les suivants : 1) Services d’urgences et unités
d’hospitalisation de courte durée (UHCD) à Bordeaux, Gre-
noble et Marseille ; 2) Services de médecine spécialisée :
médecine interne à Strasbourg, médecine interne et der-
matologie à Brest, médecine interne à Paris, services de
maladies infectieuses, hépato-gastroentérologie et neurolo-
gie à Annecy. Chaque service avait l’habitude de collaborer
avec une EMG, composée d’un médecin, d’une infirmière
et d’une assistance sociale.
56 Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦1, mars 2015
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Évaluation du TRST et intervention d’une équipe mobile de gériatrie
Déroulement de l’étude, données recueillies
Le déroulement de l’étude a comporté plusieurs étapes,
y compris en amont de la mise place du projet. L’ensemble
des gériatres ont participé à plusieurs réunions métho-
dologiques téléphoniques et à une réunion à Paris en
janvier 2014. Une version «adaptée »du TRST a été
retenue, comprenant cinq dimensions et cinq questions à
réponse binaire (figure 1), cotée sur un total de 5 points.
Quatre dimensions du TRST devaient être remplies par
les médecins des différentes unités participant à l’étude
(troubles cognitifs, troubles de la marche, polymédication,
antécédents d’hospitalisation). Un item relatif à l’évaluation
fonctionnelle était recueilli par les infirmières des unités
participant à l’étude. Un seuil supérieur ou égal à 2 sur un
total de 5 points a été retenu pour déclencher l’intervention
de l’EMG. Afin de répondre à l’objectif principal, une ques-
tion complémentaire à réponse binaire (oui/non) était posée
au gériatre, afin de savoir s’il avait trouvé l’intervention
de l’EMG utile pour chaque patient évalué. Au terme de
2 réunions téléphoniques et d’une réunion à Paris de
l’ensemble des investigateurs, il a été décidé d’utiliser
cette question comme outil de «référence »pour défi-
nir l’intérêt de l’évaluation par l’EMG et ainsi évaluer les
performances individuelles du TRST. Le choix d’une éva-
luation gériatrique approfondie (EGA) multidimensionnelle
Triage risk screening tool (TRST)
Ce test mesure cinq dimensions :
Présence de troubles cognitifs
TOTAL/5 points
OUI = 1 point NON = 0 point
Troubles de la marche, difficultés de transfert ou chutes
Polymédication (utilisation de cinq médicaments ou plus)
Perte d’autonomie présente si diminution
d’au moins 2 points dans I’échelle ADL ci-dessous
entre I’évaluation et les 15 j précédant I’admission
Evaluation fonctionelle réalisée par une infirmière
Antécédents d’hospitalisation (3 mois) ou d’admission
aux urgences (1 mois)
Diagnostic connu de démence, syndrome confusionel,
ou troubles cognitifs avec perte de mémoire des faits
récents +/- troubles de I’orientation temporo spatiale
relevés par les soignants de I’unité)
Questions complémentaires pour le service demandeur :
Questions complémentaires pour I’equipe mobile de gériatrie :
Le score obtenu varie de 0 (pas de risque) à 5 (à très haut risque), un score ≥ 2 identifie le
besoin d’une intervention de l'équipe mobile de gériatrie.
OUI
NON
Trouvez-vous I’intervention gériatrique utile pour ce patient ?
En dehors de cette étude, auriez-vous fait appel à I’équipe mobile de gériatrie ?
OUI
NON
L’objectif de I’étude est d’évaluer le TRST dans le repérage des personnes âgées de plus de
75 ans nécessitant le passage d’une équipe mobile de gériatrie (SAU, UHCD, unités médico-
chirurgicales). Il devra être réalisé pour tous les patients de plus de 75 ans par I’équipe médicale
demandeuse dans les 48h suivant I’admission du patient.
Figure 1. Version adaptée à l’étude du Triage risk screening tool (TRST).
Figure 1. Version for the test study.
Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil, vol. 13, n ◦1, mars 2015 57
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S. Duc, et al.
comme «gold standard »n’a pas été retenu pour des rai-
sons de faisabilité. Il n’était pas raisonnable d’envisager
une EGA pour l’ensemble des patients sélectionnés par le
TRST.
Lors de la mise en place de l’étude, chaque ville a
procédé indépendamment en plusieurs étapes. Le projet
a tout d’abord été présenté dans différents services et
validé par les médecins, chefs de service, cadre de santé
et cadre supérieur. Des séances de formation au TRST ont
été réalisées par les EMG auprès du personnel médical et
paramédical des unités participantes. Pendant la période
d’étude, il a été demandé aux médecins des services, à
la fois seniors et internes, de réaliser un TRST à tous les
patients âgés de 75 ans et plus dans les 48 heures suivant
leur admission. Les patients étaient inclus consécutive-
ment, sans randomisation. A Grenoble, du fait d’un turn over
élevé des patients en UHCD et de la présence d’une seule
EMG, il a été décidé pour des raisons de faisabilité de ran-
domiser un patient sur deux parmi les TRST positifs. La nuit
et les week-ends, les TRST n’étaient pas réalisés, en rai-
son de l’absence des EMG. Une fois complétés, les TRST
étaient transmis à l’EMG, puis vérifiés et corrigés si cela
était nécessaire. Il n’a pas été recueilli de consentement
éclairé par les patients, dans la mesure où l’intervention
des EMG était habituelle dans ces services et aboutissait à
des propositions dont la mise en application était décidée
par les médecins des services en charge des patients. À
l’issue de l’évaluation gériatrique des caractéristiques socio-
démographiques et cliniques ont été recueillies pour chaque
patient : âge, sexe, lieu de vie, nombre de traitements, mala-
dies chroniques, autonomie, chutes, cognition, confusion,
dénutrition, escarres.
Analyse statistique
Les caractéristiques cliniques des patients ont été
décrites à l’aide de proportions pour les variables qua-
litatives, moyennes et écarts types pour les variables
quantitatives gaussiennes, médianes et quantiles pour
les variables quantitatives non gaussiennes. Ces caracté-
ristiques ont été comparées aux caractéristiques d’une
cohorte nationale de patients évalués par les EMG en 2011
(1 756 patients en unités médico-chirurgicales, 1 913 aux
urgences) [1], à l’aide de tests du Chi-2 pour les variables
qualitatives et tests t de Student pour les variables quan-
titatives. Le seuil de significativité a été fixéà5%.Les
données manquantes du TRST ont été décrites en termes
de fréquences et pourcentages. Les discordances entre
les items du questionnaire TRST rempli par les méde-
cins des unités et les données de l’évaluation gériatrique
ont été décrites lorsque cela était possible. La question
complémentaire posée aux gériatres a permis de défi-
nir les TRST comme étant des vrais positifs ou faux
négatifs en cas de réponse affirmative (intervention jugée
utile). À l’inverse, une réponse négative (intervention jugée
inutile) a permis de définir les vrais négatifs et les faux
positifs. Les paramètres évaluant les performances indi-
viduelles du TRST étaient la sensibilité, la spécificité, les
valeurs prédictives positives et négatives. Les analyses
ont été faites séparément dans les services d’urgences
et unités médico-chirurgicales. Dans un second temps,
les analyses ont été renouvelées en modifiant le seuil
d’intervention de l’EMG (TRST supérieur ou égalà3sur
5). Les données ont été analysées avec le logiciel SAS®,
version 9.4.
Résultats
Description de la population d’étude
Aux urgences, 427 patients ont eu un TRST pendant la
période d’étude : 197 patients à Bordeaux, 155 à Grenoble
et 75 à Marseille. La durée d’étude a été variable selon les
villes : 15 jours à Bordeaux, 1 mois à Grenoble et Marseille.
Au total, 347 TRST (81,3 %) étaient positifs, 80 (18,7 %)
étaient négatifs. À Bordeaux et Grenoble, tous les patients
ayant un TRST positif n’ont pu être évalués par l’EMG en
raison de la charge importante de travail : 122 patients sur
197 ont été évalués à Bordeaux, 71 sur 155 à Grenoble
(soit un sur deux comme cela était initialement prévu). En
outre, parmi les patients évalués, certains avaient un TRST
négatif (17 au total) ; ces évaluations étaient réalisées à la
demande des urgentistes ayant jugé utile l’intervention de
l’EMG. Au total, 268 patients ont été évalués aux urgences,
dont 251 avaient un TRST positif et 17 un TRST négatif.
Dans les unités médicochirurgicales, sur la période
d’étude (3 semaines à Strasbourg, 1 mois à Paris, Annecy
et Brest), 63 patients ont eu un TRST (23 à Annecy, 21 à
Strasbourg, 12 à Paris, 7 à Brest). Au total, 55 TRST (87,3 %)
étaient positifs, 8 (12,7 %) étaient négatifs. Parmi les
55 patients ayant un TRST positif, 51 ont été évalués par
l’EMG.
Les caractéristiques cliniques de tous les patients ayant
un TRST positif sont présentées dans le tableau 1.La
moyenne d’âge était proche de 86 ans, les patients étaient
majoritairement de sexe féminin, vivant seul à domicile. En
moyenne, les patients prenaient plus de 6 médicaments
et avaient près de 4 comorbidités. Plus de 60 % présen-
taient des troubles cognitifs. Ces caractéristiques cliniques
sont comparables aux données issues de la cohorte natio-
nale de 2011. La principale différence statistiquement et
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Évaluation du TRST et intervention d’une équipe mobile de gériatrie
cliniquement significative était le délai d’appel des EMG
dans les unités médico-chirurgicales, passant de 5,6 jours
en 2011 à 3,7 jours dans notre étude (p = 0,006).
Faisabilité du TRST
Notre travail, en conditions réelles quotidiennes, a
soulevé certaines difficultés pratiques. Selon les organisa-
tions des services, la charge de travail et l’implication du
personnel médical, le TRST a été complété par différentes
personnes : médecins seniors et internes des unités
à Bordeaux, EMG à Grenoble, infirmières des unités à
Tableau 1. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques
des patients ayant eu un TRST (n = 251 aux urgences,n=51dans
les unités médicochirurgicales).
Table 1. Sociodemographic and clinical characteristics of patients
according to TRST (n=251 in emergency department and n=51 in
medico surgical units).
Caractéristiques
cliniques Services d’urgence
et UHCD
(n = 251)
Unités
médico-
chirurgicales
(n = 51)
Délai appel EMG (jours) -3,7
Age (moyenne, ±) 86,7 (5,8) 85,4
Sexe féminin (%) 66,5 80,4
Domicile (%) 81,2 84,3
Ehpad (%) 18,8 -
Vivre seul (%) 50,6 58,8
Nombre de traitements (my, ±) 6,6 (3,0) 6,7
Maladie chronique (my, ±) 3,6 (1,8) 4,1
ADL 15 jours avant (my, ±) 3,7 (2,1) 3,6
Chutes à répétition (%) 36,1 41,2
Troubles cognitifs (%) 63,2 66,7
Confusion (%) 22,7 33,3
Dénutrition (%) 37,5 49,0
UHCD : unité d’hospitalisation de courte durée ; EMG : équipe mobile de
gériatrie ; Ehpad : établissement d’hébergement pour personnes âgées
dépendantes.
Strasbourg, Paris et Annecy. Malgré la formation initiale,
des difficultés ont été soulevées par les équipes soignantes
dans la compréhension de certaines questions du TRST,
en particulier l’item relatif à l’évaluation fonctionnelle. Ces
difficultés ont engendré des questionnaires incomplets
ou mal remplis. Autant que possible les EMG ont repris,
complété ou corrigé les TRST. Néanmoins certaines
questions sont restées manquantes ou discordantes par
rapport aux données de l’évaluation gériatrique (tableau 2),
y compris pour des questions dont le recueil paraissait
simple, tel que le nombre de médicaments. Dans les unités
médico-chirurgicales, aucune donnée n’était manquante
et les discordances avec les données de l’évaluation
gériatrique étaient moins nombreuses (tableau 2).
Performances prédictives du TRST
aux urgences
L’évaluation des performances individuelles du TRST a
porté sur 166 patients aux urgences (la question ayant servi
de test de référence n’était pas complétée pour l’ensemble
des TRST de Marseille). La sensibilité a été estimée à 79 %
[IC 95% = 70-87 %], soit 79 % des patients nécessitant
une évaluation par l’EMG étaient correctement identifiés
par le TRST (fraction de vrais positifs). La spécificité a été
estimée à 19 % [HIC 95% = 11-30 %], soit 19 % des
patients des patients ne nécessitant pas une évaluation par
l’EMG étaient correctement identifiés par le TRST (fraction
de vrais négatifs) (tableau 3). La valeur prédictive positive
a été estimée à 55 % [IC = 47-64 %], la valeur prédictive
négative à 42 % [IC = 25-61 %]. Lorsque nous avons modi-
fié le seuil du TRST à 3/5, les performances individuelles du
TRST étaient les suivantes : Sensibilité = 44 % IC 95% [34-
55 %], Spécificité = 49 % IC 95% [37-61 %], VPP = 56 %
IC 95% [41-64 %], VPN = 41 % IC 95% [30-52 %]. Un
seuil de 3/5 a permis d’augmenter la spécificité, mais en
contrepartie a diminué la sensibilité et la valeur prédictive
négative.
Tableau 2. Fréquence des discordances entre les items du TRST remplis par les médecins des services et les données de l’évaluation
gériatrique de l’EMG.
Table 2. Frequency of discrepancies between the items of TRST completed by physician services and data geriatric assessment EMG.
Données manquantes
aux urgences (%) Discordance (%) TRST : EMG vs médecins des urgences Discordance (%) TRST : EMG vs médecins
des unités MC
Chutes 0,2 % 34,7 % 42,3 %
Troubles cognitifs 0,2 % 38,5 % 15,4 %
Traitements >5 0 % 22,0 % 0,0 %
Perte d’autonomie 1,2 % 22,3 % 9,5 %
Antécédent d’hospitalisation 7 % - -
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