SUIVI DES RECOMMANDATIONS DE L’EQUIPE MOBILE DE GERIATRIE APRES L’HOSPITALISATION Marie-Gabrielle Cord’homme, Marie-Claire AUGER, Equipe mobile de gériatrie, Les Maisonnées, CHI Poissy 8 rue du champ Gaillard, 78 300 Poissy 01 39 27 50 76 (fax 44 03) mail : [email protected] L’évaluation gérontologique médico-psycho-sociale réalisée par les EMG leur permet d’émettre un avis spécialisé dans la prise en soins et l’orientation des patients âgés accueillis dans les différents services de soins non gériatriques.Le groupe Outils communs du Collectif des EMG d’Ile de France a formalisé une fiche de synthèse des facteurs de fragilité et de recommandations intitulée : « Faire apparaître dans le CRH les items entourés parmi les facteurs de fragilité suivants : ». Comme le précise la circulaire du 28 mars 2007 : « la sortie du patient s’effectue sous la responsabilité du médecin du service d’hospitalisation, selon les recommandations émises par l’équipe mobile gériatrique dans son projet d’accompagnement de la sortie » Objectif : optimiser l’utilisation de l’évaluation et des recommandations faites par les EMG grâce à leur transmission aux acteurs de la ville et en particulier au médecin traitant. Méthode : analyser si les facteurs de fragilité identifiés par l’EMG et les recommandations issues de l’évaluation gériatrique sont retranscrits dans le compte rendu d’hospitalisation (CRH) Inclusion : âge ≥ 75 ans. Tous services, hors urgences et lits porte (UHCD). Pour 5 à 10 patients évalués en janvier 2014 : - lecture du compte rendu d’hospitalisation. - l’intervention de l’EMG est elle précisée ? - noter le nombre de propositions faites reprises dans le CRH - détailler les propositions concernant le devenir médical et social Résultats : 9 EMG franciliennes ont participé à cette enquête. L’intervention de l’EMG a été précisée 49 fois dans les CRH. Pour les 70 patients inclus.D’autre part, on retrouve 181 recommandations de prise en soins émises par les EMG qu’elles soient nomémént attribuées ou non dans le CRH. Les recommandations concernant le devenir médical et social sont : la kinesithérapie à poursuivre, le contrôle de l’observance médicamenteuse et l’accompagnement du plan d’aide. . Discussion : dans le cadre de la prévention des réhospitalisations (indicateur de suivi annuel des EMG), il est préconisé la structuration du CRH avec les informations utiles à la continuité des soins et la transmission rapide au médecin traitant. L’assez faible taux de reprise des recommandations sur le devenir médical et social souligne les difficultés d’articulation entre les secteurs sanitaire, médico-social et social alors que la place du médecin comme pivot de la prise en soins en ambulatoire est énnoncée. Conclusion : La transmission des recommandations issues de l’EGS à la sortie d’hospitalisation est un enjeu majeur de la qualité du service rendu par les EMG. Elles pourront participer à l’élaboration du plan personnalisé de soins (PPS) et d’aide conçu pour organiser la transition au domicile : « Le recours à l’expertise d’une équipe mobile gériatrique est souhaitable pour l’évaluation et l’élaboration du plan de soins et d’aides »*. Ce document pourra compléter le CRH. La concertation avec les services qui sollicitent les EMG devrait favoriser leur implication pour transmettre les informations utiles au parcours de soin de la personne âgée. *POINTS CLÉS SOLUTIONS ORGANISATION DES PARCOURS Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées ? HAS juin 2013