abstract suivi des recommandations

SUIVI DES RECOMMANDATIONS DE L’EQUIPE MOBILE DE GERIATRIE
APRES L’HOSPITALISATION
Marie-Gabrielle Cord’homme, Marie-Claire AUGER,
Equipe mobile de gériatrie, Les Maisonnées, CHI Poissy
8 rue du champ Gaillard, 78 300 Poissy
01 39 27 50 76 (fax 44 03)
mail : [e-mail]
*POINTS CLÉS SOLUTIONS ORGANISATION DES PARCOURS
Comment éviter les réhospitalisations évitables des personnes âgées ? HAS juin 2013
L’évaluation gérontologique médico-psycho-sociale réalisée par les EMG leur permet
d’émettre un avis spécialisé dans la prise en soins et l’orientation des patients âgés accueillis
dans les différents services de soins non gériatriques.Le groupe Outils communs du Collectif
des EMG d’Ile de France a formalisé une fiche de synthèse des facteurs de fragilité et de
recommandations intitulée : « Faire apparaître dans le CRH les items entourés parmi les
facteurs de fragilité suivants : ». Comme le précise la circulaire du 28 mars 2007 : « la sortie
du patient s’effectue sous la responsabilité du médecin du service d’hospitalisation, selon les
recommandations émises par l’équipe mobile gériatrique dans son projet d’accompagnement
de la sortie »
Objectif : optimiser l’utilisation de l’évaluation et des recommandations faites par les EMG
grâce à leur transmission aux acteurs de la ville et en particulier au médecin traitant.
Méthode : analyser si les facteurs de fragilité identifiés par l’EMG et les recommandations
issues de l’évaluation gériatrique sont retranscrits dans le compte rendu
d’hospitalisation (CRH)
Inclusion : âge ≥ 75 ans. Tous services, hors urgences et lits porte (UHCD). Pour 5 à 10
patients évalués en janvier 2014 :
- lecture du compte rendu d’hospitalisation. - l’intervention de l’EMG est elle précisée ?
- noter le nombre de propositions faites reprises dans le CRH
- détailler les propositions concernant le devenir médical et social
Résultats : 9 EMG franciliennes ont participé à cette enquête. L’intervention de l’EMG a été
précisée 49 fois dans les CRH. Pour les 70 patients inclus.D’autre part, on retrouve 181
recommandations de prise en soins émises par les EMG qu’elles soient nomémént attribuées
ou non dans le CRH. Les recommandations concernant le devenir médical et social sont : la
kinesithérapie à poursuivre, le contrôle de l’observance médicamenteuse et
l’accompagnement du plan d’aide. .
Discussion : dans le cadre de la prévention des réhospitalisations (indicateur de suivi annuel
des EMG), il est préconisé la structuration du CRH avec les informations utiles à la continuité
des soins et la transmission rapide au médecin traitant. L’assez faible taux de reprise des
recommandations sur le devenir médical et social souligne les difficultés d’articulation entre
les secteurs sanitaire, médico-social et social alors que la place du médecin comme pivot de
la prise en soins en ambulatoire est énnoncée.
Conclusion : La transmission des recommandations issues de l’EGS à la sortie
d’hospitalisation est un enjeu majeur de la qualité du service rendu par les EMG. Elles
pourront participer à l’élaboration du plan personnalisé de soins (PPS) et d’aide conçu pour
organiser la transition au domicile : « Le recours à l’expertise d’une équipe mobile gériatrique
est souhaitable pour l’évaluation et l’élaboration du plan de soins et d’aides »*. Ce document
pourra compléter le CRH. La concertation avec les services qui sollicitent les EMG devrait
favoriser leur implication pour transmettre les informations utiles au parcours de soin de la
personne âgée.