Breast Cancer Res Treat

THS et sein : quoi de neuf ?
Dr Joëlle Desreux
Breast cancer risk
post-WHI E+P
Les progestatifs activeraient les cellules souches
sans modifier leur prolifération, laissant aux
oestrogènes leur effet prolifératif bien connu.
Horwitz K. Mol Endocrinol 2008, 22 (12), 2743-50.
Chlebowski, NEJM 2009, 360 (6), 573-87
Influence du BMI
Etude observationnelle prospective US :
97 786 femmes, 1992 – 2005, questionnaires tous les 2 ans.
E seuls
Canalaires
Lobulaires
BMI < 25
1,28 (1,03 – 1,6) 1,25 (0,81 – 1,94)
BMI
– 29 aurait-elle
0,89 (sous-estimé
0,71 – 1,11) 1,38
– 2,27)
La 25
WHI
les(0,83
risques
?
BMI ≥ 30
0,74 (0,52 - 1,05) 1,13 (0,59 – 2,16)
E+P
BMI < 25
BMI 25 – 29
BMI ≥ 30
2,10 (1,75 – 2,52)
1,54 (1,20 – 1,97)
1,69 (1,19 – 2,38)
2,04 (1,43 – 2,92)
2,56 (1,59 – 4,10)
1,79 (0,88 – 3,65)
Calle, Cancer 2009, 115, 936 – 45
• Evaluation individuelle du risque induit par
le THS
• Prescription individualisée du THS
• THS chez les femmes atteintes d’un cancer
du sein
IBIS risk evaluator
THS combiné depuis 3 ans : stop ou continue ?
Arrêt immédiat
Poursuite 10 ans
Polymorphisme génétique du RP et
effets du THS.
• Variant PGR 331A :
transcription préférentielle du PR-A sur le B
 ↑ sensibilité aux progestatifs
 E+P au long cours ↑ carcinomes
canalaires infiltrants PR +
A valider !
Rebbeck, Am J Epidemiol 2007; 166: 1392 - 1399.
Densité mammographique
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Densité BIRADS 4 vs BIRADS 1 : RR = 4 à 6
Mesures peu reproductibles
Tissu fibreux, congénital
Excès de densité lié au THS le plus souvent très faible
(mais +++ pour une minorité de patientes)
• Pas de lien direct de cause à effet démontré avec le cancer
• Stopper le THS 2 mois avant une mammographie ne réduit
la densité que de 1,5 % et n’améliore pas le taux de
rappel.*
• A l’étude : structures de densité (stripyness)
*Buist, Ann Intern Med 2009, 150 (11): 752 – 65
Quel THS choisir ?
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Timing et durée
Schémas
Molécules
Doses
Voies d’administration
Nouvelles molécules
Timing et durée
WHI RCT + observ.
• Temps de latence réduit si THS débuté tôt (E3N : 2 à 3 ans
d’utilisation suffisent pour les carcinomes lobulaires)
Prentice RL. Am J Epidemiol 2009
E3N : durée du traitement
p for homogeneity < 0.001
Fournier, Breast Cancer Res Treat, 2007
The value of observational and RCT trials
• « Randomised studies will almost always be
necessary to show whether the hoped-for benefit of a
medical intervention exists.
• Observational studies may better reflect the true harm
in real-life prescribing than selected populations
enrolled in randomised trials.
• The cardiovascular risk [linked to HRT] is real, and
slightly stronger in older women, while the breast
cancer risk is equally real, and is stronger in women
closer to menopause. »
Vandenbroucke JP, The Lancet, april 2009, 373, 1233 – 34.
Schémas et voies d’administration
• Cohorte finlandaise (1994-2005, 221 551 femmes
utilisatrices de E2+P, 6211 cas) :
Séquentiel mieux que continu : dose cumulative ? Apoptose ?
Lyytinen, Obstet Gynecol 2009; 113: 65-73
Molécules : E3N
Non users : 39 cases / 1000 / 10 years
Estrogen + progesterone : 0.6 extra cases / 1000 / 10 y
Estrogen + other progestins : 24 extra cases / 1000 / 10 y
p for homogeneity < 0.001
Fournier, Breast Cancer Res Treat, 2007
Molécules : cohorte finlandaise
NETA est pire que MPA.
La dydrogestérone serait une exception ?
Lyytinen, Obstet Gynecol 2009; 113: 65-73
LIFT study
Breast cancer
Stroke
Cummings et al. NEJM 2008
Nouvelles molécules
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•
TSEC : SERM + oestrogènes
Nouveaux SERM
Estetrol
SPRM
Mortalité par cancer du sein
Mortalité à 15 ans d’un cancer RH + = cancer RH -
Lyytinen, Obstet Gynecol 2009; 113: 65-73
Conclusions
• Confirmation de l’effet promoteur des associations E + P,
plus puissant qu’on ne le pensait chez les femmes minces.
•Cet effet est plus rapide qu’on ne le pensait (2 à 3 ans),
particulièrement chez les femmes récemment ménopausées et
pour les carcinomes lobulaires.
•Les E seuls ont un effet promoteur après plus de 10 ans
d’utilisation*.
•Le sur-risque disparaît 2 ans après l’arrêt du THS.
•Données sur la mortalité pas encore matures
•Eviter MPA et NETA, plutôt choisir progestérone micronisée,
dydrogestérone ou tibolone.
•Préférer les schémas séquentiels et les plus faibles doses
possibles.
•Pas d’impact de la voie d’administration.
*Calle, Cancer 2009, 115, 936 – 45
THS après un cancer du sein
ATAC study
LIBERATE
• Etude prospective multicentrique
randomisée placebo-contrôle en
double insu de la tolérabilité et de
la sécurité du LIVIAL chez les
femmes ayant survécu à un cancer
du sein.
Kenemans et al. Lancet Oncol 2009
Breast cancer recurrence
RR breast cancer recurrence = 1.4 (1.1 – 1.7) p = 0.001
Tibolone : 51 recurrences per 1000 women-years (15.2%)
Placebo : 36 recurrences per 1000 women-years (10.7%)
Subgroup analysis :
oestrogen receptors
Efficiency on QoL
Hot flushes
« Clinically meaningfull improvement of sexual behavior and sleep disorders (data
not shown) »
Après cancer du sein
• THS et phyto-oestrogènes contre-indiqués
dans les cancers hormono-dépendants.
• Oestrogènes vaginaux contre-indiqués
particulièrement chez les patientes sous IA.