une différence de risque en fonction du type de progestatif uti-
lisé. Cette différence est nette avec les progestatifs dérivés de
la testostérone : noréthistérone, lévonorgestrel, lynestrénol,
surtout s’ils sont donnés en continu (19 à 28 jours). Cet effet
n’est pas observé avec les dérivés de la progestérone :
17-hydroxyprogestérone, acétate de médroxyprogestérone.
Lê MG. Traitement hormonal substitutif et cancer du sein. Le
point de vue d’une épidémiologiste. Genesis 1999 ; 49 : 26.
Étude publiée avant la polémique induite par l’article de
Schairer, mais très bien documentée et permettant de répondre
à de nombreuses questions : effet-durée, délai depuis la der-
nière utilisation, influence du poids, etc. Le risque est faible,
estimé à 1,4, et ne devient significatif qu’après la quinzième
année ; il régresse après cinq ans d’interruption. En conclu-
sion, l’auteur pense qu’ “il n’est pas possible d’acquérir la cer-
titude que le THS augmente le risque de cancer du sein, et ce
en raison principalement d’un biais de dépistage par la mam-
mographie…”
Pintiaux A et al. Le traitement hormonal substitutif de la
ménopause. Ref Gynecol Obstet 1999 ; 6 : 287.
Mise au point se rapprochant de l’article précédent et répon-
dant à bien des questions que se posent les gynécologues et
leurs patientes en début de THS.
THS et densité radiologique
Van Gils CH. Mammographic density and breast cancer risk.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 ; 86 : 127.
Les femmes ayant des seins denses (au moins le quart de la
surface mammaire contenant des tissus denses) auraient un
risque de cancer du sein multiplié par 4. La densité dépend de
l’âge, de l’apparition de la ménopause, du poids, du nombre
d’enfants et, dans 10 à 30 % des cas, de la prise d’un THS.
Certaines études, mais pas toutes, montrent une diminution de
la sensibilité et de la spécificité de la mammographie chez les
patientes sous THS. Que peut-on faire pour diminuer la
densité ? Arrêter le THS, prescrire des agonistes de la LH-RH,
du tamoxifène, suivre un régime pauvre en graisses et riche en
hydrates de carbone. L’autre solution est de mieux examiner
les femmes ayant les seins denses, en rapprochant les mammo-
graphies et en en améliorant la qualité avec des incidences
complémentaires, la mammographie numérique et l’IRM.
Lundström E. Mammographic breast density during hor-
mone replacement therapy : differences according to treat-
ment. Am J Obstet Gynecol 1999 ; 181 : 348-52.
Les auteurs ont comparé la densité mammographique avant et
après plusieurs types de THS. L’augmentation de densité est
de 52 % avec THS combiné continu, de 13 % avec THS
cyclique et de 18 % avec estrogènes seuls. Elle apparaît dès la
première mammographie de contrôle et reste ensuite stable.
Elle peut être associée aux éventuels effets secondaires tels
que douleurs et congestion, qui diminuent avec la réduction
des doses. En fait, une densité accrue peut rendre la détection
des cancers plus difficile, mais certaines études suggèrent que
la densité élevée est un facteur de risque indépendant.
Kavanagh AM. Hormone replacement therapy and accuracy
of mammographic screening. Lancet 2000 ; 355.
Les auteurs ont évalué la mammographie de dépistage orga-
nisé chez 103 770 patientes prenant un THS à Victoria, Aus-
tralie (dépistage tous les deux ans à partir de 40 ans, deux inci-
dences et double ou triple lecture). La sensibilité est diminuée
dans le groupe des femmes traitées. Après évaluation des can-
cers de l’intervalle, on retrouve plus de faux négatifs. La spéci-
ficité est plus basse et il y a plus de faux positifs. Les auteurs
craignent donc que l’on ne puisse observer de diminution de la
mortalité chez les femmes traitées soumises à un dépistage de
masse.
MICROBIOPSIE
L’évolution des techniques stéréotaxiques et de la numérisa-
tion a permis des progrès notables ces dernières années dans
l’évaluation non chirurgicale des lésions impalpables.
Hagay C et al. Évolution des biopsies stéréotaxiques des
lésions mammaires non palpables. Premiers résultats sur
table dédiée numérisée avec aiguilles de 14 G. Ref Gynecol
Obstet 1999 ; 6 : 219.
Les auteurs présentent leur expérience des microbiopsies sté-
réotaxiques avec table dédiée numérique et système assisté par
le vide, type Mammotome*. Avec l’aiguille de 14 G ici utili-
sée, les résultats sont très satisfaisants sur les 160 examens réa-
lisés : sensibilité de 90 %, spécificité de 100 %. La fiabilité de
cette technique permet d’éviter la chirurgie des lésions
bénignes. Grâce au système d’aspiration couplé à l’aiguille de
ponction, dont l’encoche tourne sur elle-même, 360°, la
patiente n’est ponctionnée qu’une seule fois, sous anesthésie
locale, et la tolérance est excellente. Si l’on utilise une aiguille
plus grosse, de 11 G, l’examen est tout aussi bien toléré, mais
la fiabilité augmente, et l’on peut ainsi enlever totalement les
petites images (94 % des lésions de moins de 1 cm ont disparu
dans l’étude de Heywang-Köbrunner, Eur Radiol 1998 ; 8 :
377).
Diaz LK et al. Are malignant cells displaced by large gauge
needle core biopsy of the breast ? AJR 1999 ; 173 : 1303.
L’un des reproches faits à la méthode des biopsies stéréo-
taxiques sous anesthésie locale est le risque de déplacement
des cellules épithéliales. Il est en effet possible de trouver des
cellules néoplasiques sur le trajet de ponction, ce qui impose la
prudence dans l’analyse histologique, ces tissus déplacés ne
devant pas être pris pour une invasion. En revanche, le risque
de greffe tumorale est hypothétique, ces amas de cellules
déplacées étant probablement non “viables”. Dans cette étude,
les auteurs ont montré que la fréquence des tissus tumoraux
déplacés diminue si le délai entre la biopsie et la chirurgie aug-
mente, ce qui suggère la régression spontanée de ces cellules
déplacées. Au total, un déplacement a été retrouvé, qu’il soit
“a minima”, c’est-à-dire un ou deux petits amas cellulaires, ou
plus important, chez un tiers des patientes. À noter que le
risque de déplacement est moins important lorsqu’on utilise un
système avec aspiration de type Mammotome* qu’avec le pis-
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La Lettre du Sénologue - n° 9 - juin 2000