La Lettre du Rhumatologue - n° 263 - juin 2000
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QUESTIONS/RÉPONSES
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Nous souhaitons que cette rubrique favorise les échanges.
Faites-nous parvenir vos critiques, vos questions.
Les auteurs et/ou le comité de rédaction y répondront.
blood patch) et parfois graves, mais heureusement plus rares
(thrombophlébite du sinus caverneux, notamment chez les
femmes tabagiques et sous contraceptifs oraux), justifie ample-
ment l’abandon de cette technique dans les lomboradiculalgies
par conflit discoradiculaire. La dernière indication de l’injec-
tion intradurale est le canal lombaire rétréci. En effet, lors-
qu’une saccoradiculographie est indiquée chez ces patients, le
plus souvent avant décision chirurgicale, il paraît logique
d’adjoindre à l’injection de produits de contraste 50 mg
d’Hydrocortancyl
®
,dans un ultime essai de traitement médical.
S. Poiraudeau
Y a-t-il un intérêt à combiner plusieurs traite-
ments de l’ostéoporose ?
L’hormonothérapie substitutive (THS) postménopausique
reste le traitement de choix de l’ostéoporose, assurant une pré-
vention dans plus de 80 % des cas de la perte osseuse évaluée
dans les essais critiques et diminuant de 30 à 50 % le risque
fracturaire. Néanmoins, en pratique courante, la fréquence
des “non-répondeurs” est probablement plus élevée, notam-
ment lorsque, pour des raisons de tolérance, la dose optimale
d’estrogène ne peut être atteinte. Il arrive que le gain densi-
tométrique osseux s’avère insuffisant chez des patients initia-
lement très déminéralisés et/ou que le niveau de remodelage
osseux apprécié au plan biologique reste élevé malgré le trai-
tement. Dans toutes ces situations, il peut y avoir un avantage
à compléter le THS par un autre agent antiostéoclastique, voire
ostéoformateur. Des travaux récents indiquent une potentia-
lisation de l’effet densitométrique et biologique sur les mar-
queurs de l’ajout au THS de différents bisphosphonates (alen-
dronate, étidronate, risédronate) sans augmentation des effets
indésirables ou risque de blocage complet du remodelage
osseux. De même, l’association des sels de fluor permettrait
de découpler le remodelage osseux en stimulant la formation
osseuse, la résorption étant réduite par le THS. Soulignons
que nous ne disposons pas de données sur l’effet antifractu-
raire de ces bithérapies dont la prescription ne se conçoit
qu’en deuxième intention, au cas par cas et après une durée
suffisante d’une monothérapie bien conduite.
J.M. Pouillès
On reparle du thalidomide dans différentes
maladies inflammatoires, et en particulier la
polyarthrite. Qu’en est-il exactement ?
On voit effectivement réapparaître dans la littérature des
publications concernant l’utilisation du thalidomide dans dif-
férentes maladies inflammatoires. Ce renouveau est essen-
tiellement lié à la mise en évidence d’un effet antiangiogé-
nique et d’un effet anti-TNF de cette molécule.
Dans la PR, on retrouve quelques études ouvertes sur un petit
nombre de patients. Les résultats sont discordants d’une étude
à l’autre. La mauvaise tolérance du produit est, par ailleurs,
le facteur limitant le plus important. Cette molécule a été uti-
lisée avec succès dans deux cas de spondylarthrite sévère par
l’équipe de Cochin ; il faut signaler son action dans les mani-
festations cutanéo-muqueuses de la maladie de Behçet et un
effet antitumoral dans les myélomes réfractaires. Mais tous ces
résultats demandent confirmation lors d’études contrôlées.
D. Wendling
Un traitement par interféron alpha peut-il
induire une PR ?
L’utilisation de l’interféron alpha dans les maladies hématolo-
giques (leucémies myéloïdes chroniques, myélomes) et dans cer-
taines affections virales chroniques (VHC) a été rendue res-
ponsable du déclenchement de différentes affections
auto-immunes, en particulier d’hypothyroïdie périphérique,
mais également d’authentiques polyarthrites dont certaines
répondaient aux critères de polyarthrite rhumatoïde.
Cet effet, qui est assez rare, est un peu paradoxal quant on sait
que l’interféron gamma et, plus récemment, l’interféron bêta,
ont démontré une efficacité thérapeutique dans la PR. Néan-
moins, ces effets thérapeutiques sont assez modestes et n’ont
pas justifié un véritable développement de ces molécules dans
le traitement de la maladie. Pour comprendre cette discor-
dance, il faut rappeler que les différents interférons exercent
des effets immunomodulateurs différents, variables selon les
doses.
En pratique, quant l’interféron alpha induit une affection auto-
immune, en particulier une polyarthrite, il existe deux atti-
tudes :
–Soit la complication est minime, potentiellement transitoire,
et, dans ce cas, le traitement peut être poursuivi s’il est véri-
tablement efficace.
–Soit l’anomalie rhumatismale est évolutive et handicapante ;
il est alors justifié d’arrêter le traitement, au moins transitoi-
rement. Sa réintroduction peut être discutée si elle s’avère
véritablement indispensable.
J. Sibilia