? Q Quelle attitude avoir devant une augmentation

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U E S T I O N S / R É P O N S E S
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Quelle attitude avoir devant une augmentation
progressive du VGM chez une patiente sous
méthotrexate, supplémentée par acide folique
dose pour dose, au cours d’une polyarthrite
rhumatoïde ?
Une augmentation progressive du VGM chez une patiente sous
méthotrexate doit effectivement faire suspecter en premier lieu
une carence en acide folique, mais ne doit pas faire mésestimer une autre étiologie de macrocytose ou de mégaloblastose.
En dehors de ces étiologies, en fait rarement retrouvées, elle
justifie une supplémentation en acide folique dans un premier
temps, dose pour dose, puis éventuellement augmentée jusqu’à une prise quotidienne.
Cette augmentation de VGM est considérée par certains comme
devant faire craindre une intolérance hématologique et justifie une surveillance stricte sur ce point. Ce risque n’est cependant pas suffisamment fréquent ni consensuel dans la littérature pour qu’une augmentation progressive du VGM chez une
patiente sous méthotrexate et supplémentée par acide folique
impose l’arrêt du traitement.
B. Combe
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L’obésité augmente-t-elle la prévalence de la
coxarthrose ?
Il faut d’abord rappeler la définition du patient obèse. L’estimation de la masse grasse se fait à partir d’un indice de masse
corporelle, le BMI pour les Anglo-Saxons. Le BMI est le rapport du poids sur le carré de la taille en m2. Cette référence
internationale permet de définir un patient obèse comme ayant
un BMI supérieur à 30, alors qu’un surpoids est défini par un
BMI entre 25 et 29.
Il faut également rappeler que l’obésité peut être un facteur
de risque, mais qui doit être pondéré par la coexistence
d’autres facteurs de risque comme par exemple les défauts
d’axe, l’âge et les maladies associées pour ce qui est de l’arthrose des membres inférieurs.
Il faut donc, de façon critique, faire sortir l’obésité comme un
facteur de risque indépendant à la lecture des données de la
littérature. Alors que les données sont claires en ce qui
concerne la gonarthrose et la surcharge pondérale, puisque
cette dernière est à la fois un facteur d’augmentation de la
prévalence de la maladie et de l’aggravation de la maladie
une fois installée, les relations entre obésité et coxarthrose
sont moins bien documentées. Ainsi, une étude cas-témoins
sur 611 patients avec coxarthrose devant subir une prothèse
La Lettre du Rhumatologue - n° 263 - juin 2000
totale de hanche montre que, dans le groupe arthrose, il existe
une augmentation significative du BMI (> 28). Par contre, une
autre étude prospective montre que l’obésité ne serait pas un
facteur de risque d’une arthrose unipolaire de la hanche, mais
qu’elle interviendrait dans la survenue de coxarthroses bilatérales.
Rappelons pour terminer que l’obésité elle-même est un facteur de risque pour la mise en place et le suivi des prothèses
articulaires totales de la hanche. En effet, le temps opératoire
est plus long pour le chirurgien et, d’autre part, la rééducation est souvent moins efficace en raison de la surcharge pondérale. Enfin, et bien que les données soient parfois discordantes, il semble bien que la surcharge pondérale soit un
facteur d’usure de la prothèse elle-même.
X. Chevalier
Devant les études récentes montrant l’augmentation du risque de cancer du sein chez les
femmes sous traitement hormonal substitutif,
faut-il encore préconiser ce traitement en prévention de l’ostéoporose postménopausique
chez nos patientes ?
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Effectivement, il semble exister un risque relatif de développer un cancer du sein qui augmente de 0,03 par an sous traitement estrogénique seul et de 0,08 par an avec une association estroprogestative. Par ailleurs, il n’est pas démontré que
les cancers du sein dépistés sous THS soient de meilleur pronostic, comme cela avait été suggéré. Cependant, le risque
n’apparaît plus significativement élevé après quatre ans d’arrêt du THS. Il est donc nécessaire de bien peser, pour chaque
patiente, le rapport bénéfice/risque du THS, en contre-indiquant formellement son utilisation en cas d’antécédent personnel ou familial de cancer du sein. Il faudra, dans ces circonstances, recourir aux bisphosphonates et, à l’avenir,
privilégier le développement des agonistes partiels des estrogènes (cf La Lettre du Rhumatologue 2000 ; 259 : 47-8).
I. Chary-Valckenaere
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Y a-t-il encore une indication à l’infiltration
intradurale dans la lombosciatique ?
Les infiltrations intradurales dans la prise en charge des lomboradiculalgies n’ont jamais fait la preuve d’une efficacité supérieure à celle des infiltrations épidurales. L’existence d’effets
indésirables bénins, mais fréquents (syndrome post-PL dans
environ 10 % des cas nécessitant souvent la réalisation d’un
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blood patch) et parfois graves, mais heureusement plus rares
(thrombophlébite du sinus caverneux, notamment chez les
femmes tabagiques et sous contraceptifs oraux), justifie amplement l’abandon de cette technique dans les lomboradiculalgies
par conflit discoradiculaire. La dernière indication de l’injection intradurale est le canal lombaire rétréci. En effet, lorsqu’une saccoradiculographie est indiquée chez ces patients, le
plus souvent avant décision chirurgicale, il paraît logique
d’adjoindre à l’injection de produits de contraste 50 mg
d’Hydrocortancyl®, dans un ultime essai de traitement médical.
S. Poiraudeau
D. Wendling
?
Y a-t-il un intérêt à combiner plusieurs traitements de l’ostéoporose ?
L’hormonothérapie substitutive (THS) postménopausique
reste le traitement de choix de l’ostéoporose, assurant une prévention dans plus de 80 % des cas de la perte osseuse évaluée
dans les essais critiques et diminuant de 30 à 50 % le risque
fracturaire. Néanmoins, en pratique courante, la fréquence
des “non-répondeurs” est probablement plus élevée, notamment lorsque, pour des raisons de tolérance, la dose optimale
d’estrogène ne peut être atteinte. Il arrive que le gain densitométrique osseux s’avère insuffisant chez des patients initialement très déminéralisés et/ou que le niveau de remodelage
osseux apprécié au plan biologique reste élevé malgré le traitement. Dans toutes ces situations, il peut y avoir un avantage
à compléter le THS par un autre agent antiostéoclastique, voire
ostéoformateur. Des travaux récents indiquent une potentialisation de l’effet densitométrique et biologique sur les marqueurs de l’ajout au THS de différents bisphosphonates (alendronate, étidronate, risédronate) sans augmentation des effets
indésirables ou risque de blocage complet du remodelage
osseux. De même, l’association des sels de fluor permettrait
de découpler le remodelage osseux en stimulant la formation
osseuse, la résorption étant réduite par le THS. Soulignons
que nous ne disposons pas de données sur l’effet antifracturaire de ces bithérapies dont la prescription ne se conçoit
qu’en deuxième intention, au cas par cas et après une durée
suffisante d’une monothérapie bien conduite.
J.M. Pouillès
?
On reparle du thalidomide dans différentes
maladies inflammatoires, et en particulier la
polyarthrite. Qu’en est-il exactement ?
On voit effectivement réapparaître dans la littérature des
publications concernant l’utilisation du thalidomide dans différentes maladies inflammatoires. Ce renouveau est essen36
tiellement lié à la mise en évidence d’un effet antiangiogénique et d’un effet anti-TNF de cette molécule.
Dans la PR, on retrouve quelques études ouvertes sur un petit
nombre de patients. Les résultats sont discordants d’une étude
à l’autre. La mauvaise tolérance du produit est, par ailleurs,
le facteur limitant le plus important. Cette molécule a été utilisée avec succès dans deux cas de spondylarthrite sévère par
l’équipe de Cochin ; il faut signaler son action dans les manifestations cutanéo-muqueuses de la maladie de Behçet et un
effet antitumoral dans les myélomes réfractaires. Mais tous ces
résultats demandent confirmation lors d’études contrôlées.
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Un traitement par interféron alpha peut-il
induire une PR ?
L’utilisation de l’interféron alpha dans les maladies hématologiques (leucémies myéloïdes chroniques, myélomes) et dans certaines affections virales chroniques (VHC) a été rendue responsable du déclenchement de différentes affections
auto-immunes, en particulier d’hypothyroïdie périphérique,
mais également d’authentiques polyarthrites dont certaines
répondaient aux critères de polyarthrite rhumatoïde.
Cet effet, qui est assez rare, est un peu paradoxal quant on sait
que l’interféron gamma et, plus récemment, l’interféron bêta,
ont démontré une efficacité thérapeutique dans la PR. Néanmoins, ces effets thérapeutiques sont assez modestes et n’ont
pas justifié un véritable développement de ces molécules dans
le traitement de la maladie. Pour comprendre cette discordance, il faut rappeler que les différents interférons exercent
des effets immunomodulateurs différents, variables selon les
doses.
En pratique, quant l’interféron alpha induit une affection autoimmune, en particulier une polyarthrite, il existe deux attitudes :
– Soit la complication est minime, potentiellement transitoire,
et, dans ce cas, le traitement peut être poursuivi s’il est véritablement efficace.
– Soit l’anomalie rhumatismale est évolutive et handicapante ;
il est alors justifié d’arrêter le traitement, au moins transitoirement. Sa réintroduction peut être discutée si elle s’avère
véritablement indispensable.
J. Sibilia
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La Lettre du Rhumatologue - n° 263 - juin 2000