cas clinique 1
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Mme L…, 52 ans, 45 kg pour 1, 58 m, consulte pour des douleurs des 2 bras, évoluant depuis 6 mois environ, survenant jour et nuit. Cette malade est en aménorrhée depuis 4 mois, décrit des bouffées de chaleur et une tendance dépressive. Elle a, par ailleurs, une hypertension artérielle traitée par Amlor* et une Hypercholestérolémie traitée depuis 8 mois par Zocor*. A l’interrogatoire, elle précise que les douleurs concernent plus particulièrement l’épaule droite et le coude gauche. Elle décrit, de plus, des paresthésies nocturnes dans l’index et le médius, droits et gauches. La pression des biceps est douloureuse. NFS, VS, CRP : normales. Questions : 1) Vous évoquez une tendinite du supra-épineux et une épicondylite : quels éléments cliniques devraient vous permettre d’étayer ces hypothèses diagnostiques ? 2) Quels traitements pouvez-vous proposer pour ces affections ? 3) Quel diagnostic font évoquer les paresthésies ? Quels seront les signes cliniques à chercher et l’examen para clinique à effectuer en cas de doute ? Que montrera cet examen ? 4) A quoi peut-on attribuer les myalgies ? Quels examens complémentaires réaliser ? 5) Existe-t-il un lien entre ces tendinites, ces paresthésies et l’aménorrhée ? Que doit-on effectuer pour savoir si cette patiente est réellement ménopausée ? 6) Si la ménopause est effective, quelles sont les explications que l’on doit fournir à cette malade pour décider avec elle de l’opportunité ou non d’un traitement hormonal substitutif (THS) ? 7) Quelles sont les contre-indications formelles à ce traitement ? 8) Quel examen du tissu osseux peut apporter des arguments médicaux à la prescription du THS ? pourquoi est-il particulièrement indiqué chez cette malade ? Réponses : 1) En faveur d’une tendinite du supra-épineux : douleur externe, sous acromiale (2) réveillée par la manoeuvre de Jobe (4) et l’abduction contrariée (2). En faveur d’une épicondylite : douleur à la pression de l’épicondyle (2) et provoquée par la pronation contrariée de l’avant-bras (3). 2) AINS (3) + Physiothérapie (ultra-sons) (2), Infiltration de corticoïdes (2), rééducation des abaisseurs de l’épaule (2) et orthèse d’immobilisation (2) pour le coude. 3) Syndrome du canal carpien (paresthésies dans le territoire du médian) (3). Signes de Tinel (2) et de Phalen (1), amyotrophie et déficit moteur de la loge thénarienne (adduction du pouce) (2), troubles sensitifs pulpe des 3 premiers doigts (2). Electromyographie (EMG) (3) : bloc de conduction sensitivo-moteur au canal carpien, altération de morphologie des potentiels, à un stade plus évolué : tracés neurogènes sur les muscles thénariens (4). 4) Au traitement par Statines (Zocor*) (2). Dosage CPK (2), signes myogènes à l’EMG (2). 5) Les syndromes du canal carpien « idiopathiques » les tendinites non traumatiques des membres supérieurs surviennent très fréquemment lors de la période péri ménopausique (2). Un test à la Progestérone doit être réalisé (1). S’il est négatif des dosages de FSH (1) et d’Oestradiol (1) peuvent permettre le diagnostic de ménopause. 6) Les études récentes ( WHI et « million women ») ont confirmé que le THS augmentait le risque de cancer du sein (4) et le risque thrombo embolique (3). Le risque de cancer du sein augmente avec la durée du traitement (2). Il revient à la normale dès que l’on arrête le THS (2). Le THS réduit le risque de fractures vertébrales et non vertébrales durant la durée du traitement (3), et réduit l’incidence du cancer du colon (3). L’étude WHI montre que les oestrogènes équins, associés à des progestatifs nor androgéniques, prescrits chez des femmes de 65 ans en moyenne, avec des facteurs de risque vasculaires importantes (tabac, obésité), augmentent l’incidence du risque vasculaire artériel (accidents coronariens, accidents vasculaires cérébraux) (3). Aucune conclusion concernant le 17 Béta Oestradiol, œstrogène le plus fréquemment utilisé en Fance, administré chez des femmes plus jeunes, de 55 ans, ne peut être déduite de cette étude (2). L’efficacité du THS sur les douleurs tendineuses est possible, mais n’a pas été démontrée (1). 7) Antécédents personnels de cancer du sein (5), de maladie thromboembolique (5), pathologie hépatique grave (3), Lupus érythémateux aigu disséminé (2). 8) Ostéodensitométrie (absorptiométrie à rayons X, DXA) : en cas d’Ostéopénie ou d’Ostéoporose, cela peut-être un argument pour prescrire le THS (6). Le faible BMI de la patiente est un facteur de risque majeur de diminution de la densité minérale osseuse et de fractures ostéoporotiques (4) qui doit indiquer cet examen. Commentaires : Dans cette observation, les douleurs des membres supérieurs correspondent à une périarthrite d’épaule, une épicondylite, un syndrome du canal carpien survenant, comme c’est souvent le cas, chez une malade récemment ménopausée. Les myalgies sous Statines sont associées à ces tendinites. Les indications, les effets secondaires ( cancer du sein, phlébite) les effets bénéfiques ( amélioration des signe fonctionnels, prévention de l’ostéoporose, diminution du risque du cancer colique) du THM sont énumérés. L’ostéodensitométrie doit être réalisée lorsqu’existe un facteur de risque d’ostéoporose.
