MYOCARDITE AIGUE SIMULANT UN INFARCTUS A propos

MYOCARDITE AIGUE SIMULANT UN INFARCTUS
A propos de deux cas
N.Ben Halima, I.Mechri, Y.Messaoudi , K.Kharrat, L.Khechine, S.Meskhi
Service de cardiologie IBN EL JAZZAR KAIROUAN
•
INTRODUCTION :
La myocardite peut revêtir des tableaux cliniques très divers. Si les formes avec insuffisance
cardiaque congestive, troubles du rythme ou cardiopathies dilatées sont fréquentes, les formes
pseudo nécrotiques sont plus rares et surtout plus trompeuses. Elles posent un problème de
diagnostic majeur, dans la mesure où elles simulent un infarctus du myocarde (IDM) en phase
aiguë.
Nous rapportons dans ce travail deux observations de myocardites simulant un IDM.
• Observation N°1 :
Monsieur M. J., 18 ans, avec une lourde hérédité coronaire familiale, s’est présenté aux urgences avec une
douleur thoracique constrictive évoluant depuis 2 h. Ce patient était non fumeur, sans FRCVx connu.
L’examen clinique montre en particulier l’absence de frottement pericardique.
L’ECG s’inscrit en rythme sinusal avec un sus-décalage de ST type Pardee en ASA sans miroir.
L ’échocardiographie a retrouvé une cinétique segmentaire normale, avec absence d’épanchement
péricardique. A la biologie : troponines à 2,25
Une coronarographie demandée devant la persistance des douleurs thoraciques sous aspirine à dose
antiinflammatoire associée a un traitement antalgique, retrouve un reseau coronaire
angiographiquement normal.
Une IRM cardiaque confirme le diagnostic de myocardite.
L’évolution a été marquée par une sédation de la douleur et une normalisation de l’ECG et du bilan
inflammatoire. Le patient a été revu 2 mois plus tard avec examen clinique, électrocardiogramme et
échocardiographie normaux.
• Observation N°2 :
Monsieur K. D., 42 ans, a été réveillé à 4 h du matin par une douleur thoracique constrictive. Ce patient
n’avait pas de FRCVx connus. Il a été admis à H17 d’une douleur thoracique constrictive.
L’ECG a montré l’aspect d’un infarctus inferieur avec un miroir anteroseptal.
L’échocardiographie a retrouvé une fonction ventriculaire gauche conservée (FE : 70 %) et une cinétique
segmentaire normale. Il n’y avait pas d’épanchement péricardique. A la biologie: troponines negatives
La coronarographie pratiquée en urgence montre l’absence de lésion coronaire significatives.
L’evolution électrique et enzymatique confirment l’absence de nécrose myocardique.
Une IRM cardiaque pratiquée à deux semaines montre des séquelles de myocardite localisée en inférieur.
Le patient est sorti sous traitement antiinflammatoire. Il a été revu 3 mois après avec un ECG et une
échocardiographie normaux.
•
DISCUSSION :
Les arguments en faveur du diagnostic de myopéricardite dans nos observations sont l’âge jeune,
l’absence de facteurs de risque vasculaire, l’évolution électrique avec absence d’onde Q de nécrose, la
cinétique segmentaire normale à l’échographie.
• Aspects cliniques : Les myopéricardites aiguës peuvent revêtir des aspects divers. Parmi ceux-ci, les
formes simulant un IDM sont rares. Leur fréquence est difficile à estimer . En dehors du contexte
infectieux, les particularités cliniques sont rarement une aide au diagnostic. Il s’agit souvent de sujets
jeunes, sans facteur de risque vasculaire. L’altération plutôt globale que segmentaire de la fonction
VG n’est pas une règle puisque les lésions peuvent avoir une répartition focale ou multifocale.
• Deux examens complémentaires doivent être discutés et permettent de poser le diagnostic positif
et étiologique de myocardite aiguë virale : l'IRM et la BEM. L'IRM cardiaque est l'examen d'imagerie le
plus important dans la démarche diagnostique. L'étude du rehaussement intra-myocardique tardif après
injection de gadolinium permet d'effectuer le diagnostic différentiel entre cardiopathie ischémique et
non ischémique selon plusieurs arguments :
1. le rehaussement est sous-endocardique ou transmural en cas de cardiopathie ischémique, plutôt
médian et intra-myocardique (28 % des cas) ou absent (59 %) en cas de myocardite, 13 % des
patients ayant un rehaussement non différenciable d'une cardiopathie ischémique ;
2. la distribution de ce rehaussement ne répond pas à une systématisation coronaire en cas de
myocardite. De plus, l'IRM permet de mettre en évidence l'oedème interstitiel qui fait partie
intégrante de la réponse inflammatoire en cas de myocardite.
Un consensus d'experts ACC/AHA/ESC, publié en 2007, donne une place importante à la BEM dans le
diagnostic de myocardite aigue virale notamment celle responsable des cas d’insuffisance cardiaque
aigue grave.
•
L’origine virale de l’inflammation est rarement authentifiée, sauf pour les virus cardiotropes
(coxsackies, MNI, myxovirus). Les virus coxsackies B sont les plus fréquemment incriminés,
mais le virus d’Epstein-Barr l’est également.
•
L’évolution est classiquement bénigne avec restitution totale et viendra appuyer le diagnostic
évoqué de myocardite aiguë. Le pronostic de ces myopéricardites pseudo-infarctus est en
général très bon à longue échéance. Le risque de passage à la cardiomyopathie est quasi nul.
La récidive est possible mais reste rare (15 % environ) sous traitement par l’aspirine à raison
de 2 à 3 g/j, poursuivi pendant au moins 6 semaines.
Conclusion :
Dans les deux cas de myocardite aiguë à début pseudo-infarctoïde rapportés, l’intégrité
angiologique du réseau a été prouvée par la coronarographie. Le jeune âge, l’absence de facteur
de risque vasculaire, les aspects électriques, la cinétique segmentaire normale en échographie
plaident en faveur du diagnostic de myopéricardite aigue que l’IRM pratiquée généralement à
distance le confirme de façon rétrospective.
L’évolution a été favorable, sans séquelles.
Ces deux observations, comme d’autres rapportées dans la littérature, montrent que les
myopéricardites aiguës peuvent donner un tableau initial simulant un IDM. Ces formes doivent
être connues d’après leurs caractéristiques cliniques et biologiques. Le pronostic de ces
myopéricardites est en général très bon à longue échéance. Le traitement repose sur un
traitement anti-inflammatoire par l’aspirine à raison de 2 à 3 g pendant au moins 6 semaines.