le role de virus d`ebstein-barr dans la genese d`une

LE ROLE DE VIRUS D’EBSTEIN-BARR DANS LA GENESE D’UNE MYOCARDITE
SEVERE ET FULMINANTE
A PROPOS D’UNE OBSERVATION
Dr OUNISSI T. – Dr GHENI R. – Dr LY RACINE. – Dr RACHIKOU L. – Dr BEN HMIDA R. – Dr AISSA I. – Pr Ag. BARAKETT N. –
Service de cardiologie – Hôpital Mohamed Tahar Mâamouri de Nabeul
INTRODUCTION
Symptomatologie de la myocardite virale :
Plusieurs virus peuvent être responsables d’une myocardite ; les
principaux étant les adénovirus et entérovirus, le virus d’EpsteinBarr (VEB), le virus de l’herpès, le parvovirus et le
cytomégalovirus (CMV). La mononucléose infectieuse (MNI) est
une infection généralement bénigne, provoquée par le VEB. Les
complications se manifestent par l’atteinte des organes nobles
entre autre le myocarde. Lorsqu’elles sont prises en charge
correctement, ces complications sont de bon pronostic et
régressent en quelques jours.
L’OBSERVATION
Monsieur WH, âgé de 31 ans
Motif d’hospitalisation : DE majorée (avec orthopnée) + malaise
ATCDS :
Tabagisme – énolisme chronique – profession : tourisme
Examen :
TA : 80/60 mm Hg
Tableau d’IC globale
ECG :
Tachycardie sinusale (106/mn) – PR normal – rabotage de R en AS
ETT : CMD avec altération de la fonction systolique (DTD : 77 –
DTS : 67 – FE : 27
%). Dilatation bi-auriculaire. HTAP : 75 mm Hg.
Biologie :
GS : A+ positif CRP : 92 mg/l – VS : 52 H1 – Créatinine : 102
µmol/l
Sérologie :
Ag HBS et Ac anti HCV : négatif
Ac VIH 1 + 2 (Elisa) : négatif
VEB : positif (IgG VCA et IgG EBNA) :
Evolution :
Insuffisance
cardiaque réfractaire (malgré un traitement médical optimal d’IC)
→ pneumopathie hypoxémiante et asphyxiante + EDC
cardiogénique → assistance respiratoire → Décès.
DISCUSSION
Définitions et généralités :
La myocardite est une inflammatoire du myocardite dont l’origine
la plus fréquente est l’infection virale (1).
Plusieurs virus peuvent être responsables, dont les principaux
étant les adénovirus et entérovirus, le VEB, le virus d’herpès, le
parvovirus et CMV (2,3).
La MNI est une infection généralement bénigne, provoquée par le
VEB, qui appartient à la même famille que les virus de l’herpès
avec une transmission préférentielle par la salive (on l’appelle aussi
maladie de baiser ou encore maladie des amoureux). Elle se
caractérise par une lymphocytose lympho-plasmo-monocytaire et
une réaction sérologique de Paul et Bunnell positive, on considère
de plus en plus que le suivi des Ac de VEB (IgM et IgG) permet de
conclure une MNI si les autres symptômes typiques sont associées
chez une personne sans défaillance de son immunité (4).
Epidémiologie : la MNI est une infection extrémement
fréquente : prés de 95 % des adultes dans le monde possèdent les
stigmates biologiques d’une infection ancienne avec près de 50 %
des contaminations ont lieu avant l’âge de 5 ans (4,5).
Pour la myocardite virale : son incidence est difficile à déterminer,
la plupart des formes étant asymptomatiques. Une étude
autopsique de morts subites chez des personnes jeunes montre
qu’une myocardite est présente dans un cas sur dix (6).
Evolution de la MNI :
La MNI est souvent bénigne. Cependant, elle peut engendrer des
complications dont les principaux organes touchés sont : cerveau
(encéphalite, méningite), cœur (myocardite), poumons
(pneumonie), rein (néphrite), foie (HMG, hépatite virale), etc …
Lorsqu’elles sont prises en charge correctement, ces complications
sont de bon pronostic et regressent en quelques jours. Mais dans
certains cas rarissimes et associés à d’autres facteurs (génétiques,
environnementaux et immuno dépression), ce virus peut avoir un
mauvais pronostic.
Elle peut se révéler par une douleur
thoracique (parfois de type péricarditique) ou un tableau
d’insuffisance cardiaque de gravités diverse : allant d’une simple
DE jusqu’à OAP.
Sa première manifestation peut être également un arrêt cardiorespiratoire.
L’imagerie médicale :
a/ l’échocardiographie :
elle peut être stritement normale ou montrer un épanchement
péricardique.
dans les formes les plus graves, la fonction systolique est altérée
avec diminution globale et homogène de la contraction du VG.
b/ IRM cardiaque (2) :
C’est le « Gold standard » en matière
d’investigation d’une myocardite.
c/Coronarographie et coroscanner :
L’IDM pouvant se présenter comme une
myocardite, une coronarographie (ou coroscanner) doit être faite
en cas de doute diagnostique (elle est normale en cas de
myocadite isolée) (2).
Biopsie endomyocardique :
C’est l’élement clé pour le diagnostic
(par voie endocavitaire). Elle est réservée aux cas graves avec IC
d’apparition récente (7).
Biologie (2) :
Il existe un syndrome inflammatoire
biologique avec élévation de VS et CRP.
La preuve de l’origine virale est le plus
souvent donnée par les sérologies (dosage des Ac antiviraux)
qui montrent une augmentation du taux des Ac sur 2 examens
séparés de quelques semaines : c’est le cas de notre observation.
La recherche d’auto Ac antimuscle cardiaque est possible mais
son intérêt dans la PEC n’est pas clairement établie.
Traitement (2) :
Une hospitalisation est nécessaire afin d’en surveiller l’évolution
pendant les premiers jours (courbe du taux de troponine).
Le repos est conseillé (le patient peut être mis sous Aspirine ou
AINS à fortes doses).
Aucun traitement spécifique (anti-virale) n’a démontré son
efficacité.
En cas d’IC : le traitement de celle-ci.
Evolution (8) :
Elle se fait habituellement vers la guérison sans séquelles.
Dans des rares cas, elle peut se compliquer d’un tableau d’IC
pouvant être gravissime (« myocardite fulminante ») et pouvant
nécessiter parfois une assistance ventriculaire, voire une
transplantation cardiaque (8).
Les formes intermédiaires
(« myocardite subaigüe ») : peuvent par contre, évoluer vers la
CMD avec un tableau d’IC chronique.
CONCLUSION
La MNI représente, le plus souvent, une infection bénigne.
La myocardite virale au VEB évolue habituellement vers la guérison
sans séquelles.
Dans des rares cas associés à d’autres facteurs (environnementaux,
génétiques, immuno dépression), cette infection devient
gravissime : (« myocardite fulminante ») et pouvant nécessiter
parfois une assistance ventriculaire, voire une transplantation
cardiaque.
Des formes évolutives intermédiaires peuvent évoluer vers la CMD
et un tablseau d’IC chronique (« myocardite subaigüe »).
REFERENCES
1/ J. Cohen et al – article mutimédia (september 22, 2007)
2/ Myocardite virale. Wikipédia (November 28,2011)
3/ R. Dennert et al. Acute viral myocarditis. Eur Heart J, 2008 ; 29 : 2073-82.
4/ Mononucléose infectieuse. Wikipédia (April 24, 2012)
5/ Luzuriaga et al. Infections mono nucléosis, N Engl J Med, 2010 ; 362 : 1993-2000
6/ A Doolan et al. Causes ofs Sudden cardiac death in young Australians. Med J Aust,
2004 ; 180 : 110-112.
7/ SA Hunt et al. ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult. Circulation, 2001 ; 104 : 2996-3007.
8/ RE Mc Carthy et al. Long-term outcome of fulminant myocarditis as compared with
acute (non fulminant) myocarditis. N Engl JMed, 2000 ; 342 : 690-695.