III. Troubles cognitifs globaux - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Séméiologie neurologique.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
TROUBLES COGNITIFS
- Conduite de l’examen neurologique :
o Examen « minimum » éventuellement adapté et complété.
o Séquences structurés.
o Aboutit à hypothèses diagnostiques.
- Examen de la vigilance, puis de la cognition, puis de la motricité, puis de la coordination motrice,
puis de la sensibilité.
- Examen cognitif : confusion, démence, aphasie, amnésie, hémi-négligence.
I. Prérequis
- Anatomique :
o Cortex (avec les 4 lobes).
o Structure de substance blanche profonde (exemple : complexe semi-oval ou complexe
oval, capsules, corps calleux).
o Noyaux gris centraux (exemple : striatum impliqué surtout dans la motricité automatique
et un peu dans la cognition).
o L’intégrité de l’ensemble de ces structures est essentielle à la cognition.
- Principales fonctions et déficits neuropsychologiques :
Fonction
Déficit
Langage
Aphasie
Calcul
Acalculie
Gestualité
Apraxie gestuelle
Dessin et activités visuo-constructives
Apraxie constructive
Exploration spatiale
Héminégligence et le syndrome de Balint
Schéma corporel conscient
Asomatognosie
Conscience d’un déficit
Anosognosie
Mémoire
Amnésie
Raisonnement, planification de l’action
Troubles dysexécutifs
On distingue deux grands types de troubles :
o Acquis : les personnes qui avait une cognition normale.
o Développementaux : troubles des acquisitions du langage.
- Perception : la perception est différente des sens élémentaire, mais elle correspond à la capacité
notamment de reconnaitre un visage. L’identification perceptive débute en périphérie
(phénomène physique), qui est transcodée par l’organe des sens et qui est ensuite intégré au
niveau du cerveau.
- La planification de l’action est une fonction importante qui a longtemps était importante, on
parle de fonction exécutive.
II. Troubles cognitifs analytiques
- Atteinte d’une seule fonction.

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1. Troubles de la parole et du langage
- Langage : utilisation des codes de la lange.
o Les sons appelés les phonèmes.
o Les mots.
o La syntaxe (ce qui réunit les mots).
- Expression orale : système moteur complexe. Stade de réalisation finale.
o Modification de l’expiration et de l’inspiration.
o Système phonatoire (branche récurrent du N. vague X).
o Régulation de la motricité pharyngée, vélaire, labiale, et linguale.
o C’est ce codage de cette motricité qui nous permet d’émettre des paroles.
- On distingue les deux car il existe des :
o Troubles du langage : aphasie.
o Troubles de la parole :
o Dysphonies : troubles de la phonation. Que l’on ne traitera pas dans ce cours.
o Dysarthrie : troubles de l’articulation.
a. Troubles de la parole : dysarthrie.
- Trouble isolé de l’articulation du langage. On peut retrouver une dysarthrie dans l’aphasie, au
sein de plusieurs perturbations du langage.
- Ne concerne qu’un stade tardif de l’expression orale.
- Diagnostic positif :
o Articulation déformée, motricité bucco-linguo-faciale disharmonieuse (« accroche »),
légère gêne jusqu’à expression orale inintelligible.
- Diagnostic étiologique : observée dans les lésions et les affections divers.
o Dysarthrie parétique : déficit facial (déficit moteur périphérique), syndrome
pseudobulbaire (déficit moteur central).
o Dysarthrie parkinsonienne et affections extrapyramidales.
o Dysarthrie cérébelleuse (troubles de la coordination motrice).
b. Troubles du langage : aphasie.
- Trouble de l’utilisation d’une langue acquise.
- Diagnostic positif : troubles de l’expression et compréhension orale et écrite.
o Expression orale : interrogatoire, dénomination, répétition.
o Dénomination : demander au patient de donner le nom de différents objets.
o Répétition : il faut faire répéter au patient des mots simples, voire une phrase
complète.
o Quantitative : débit.
o Correspond : à l’initiation de la parole et le nombre de mot par phrase
(normalement une phrase = 7 mots ou plus).
o Réduction de débit de la parole : aphasie non fluente.
o Débit normal ou augmenté : aphasie fluente.
o Qualitative :
o Troubles de l’articulation.
o Paraphasies phonémiques (« balavo » pour lavabo). Phonème = syllabe
o Paraphasies verbales (« oiseau » pour canard).

Séméiologie neurologique.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
o Néologisme (« flitak » pour crayon)  jargonaphasie.
o Manque du mot (on ne trouve pas le mot donc on utilise une périphrase
pour désigner l’objet).
o Compréhension orale désignation d’objets (« montrez-moi le stylo ») exécution d’ordre
de complexité croissante (« levez les mains droite » puis « levez la main droite et fermez
les yeux »).
o Langage écrit : copie, dictée et lecture.
o Expression (agraphie).
o Compréhension (alexie).
o Exemple : écrit « fame » au lieu de femme.
o Troubles de la lecture : dyslexie.
o Atteinte acquise de la lecture : agraphie.
o Trouble acquis de l’écriture : dysgraphie.
- Types d’aphasies :
Broca
Wernicke
Globale
Expression orale
Non fluente  mutique
Articulation
Fluente
Paraphasies
Néologisme
Non fluente
Nulle
Compréhension orale
Préservée
Déficit
Déficit
Conscience
Préservée
Anosognosie
Anosognosie
Lésions (hémisphère gauche +++)
Frontale
Temporale
Fronto-temporale
- Diagnostic differentiel : du syndrome de Wernicke = confusion. Du fait des troubles du langage
avec anosognosie on pense parfois à tord à une confusion.
- Diagnostic différentiel :
o Dysarthrie : trouble isolé de l’articulation.
o Mutisme akinétique : pas d’expression gestuelle. Lésions cérébrales ou trouble
psychotique aigue  les deux sont des urgences.
o Confusion mentale : perturbation neuropsychologique et comportementale globale +
déclin modéré de vigilance.
- Diagnostic étiologique :
o Lésion corticale ou sous-corticale, périsylvienne, de l’hémisphère gauche : aire de Broca,
de Wernicke, striatum, thalamus et substance blanche sous corticale.
o Nombreuses étiologies : vasculaire +++ (3/4 des aphasies dues à des AVC), tumorale,
traumatique, infectieuse.
- Traitement : évaluation quantifiée et rééducation.
2. Syndrome de l’hémisphère droit
- Associe :
o Héminégligence visuo-spatiale.
o Syndrome d’Anton Babinski.
o Apraxie constructive et de l’habillage.
- Hémisphère droit chez le droitier.
- Grave pronostic fonctionnel.
- Rééducation dans certains cas.
a. Héminégligence visuo-spatiable
- Diagnostic positif : repas, toilette, lecture et tests.

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Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
o Déviation de la tête et des deux ipsilatérale à la lésion.
o Méconnaissance des informations dans l’hémi-espace controlatéral à la lésion (espace
gauche).
o Exemple : ne trouve pas la fourchette qui est à gauche de l’assiette.
o Tests :
o Test du barrage des lignes de Vuilleumier : ne barre les lignes qui sont à droite.
Le patient néglige les informations à sa gauche.
o Dessine la marguerite : ne fait que les pétales du côté droit.
o Ecriture : grande marge sur la gauche, dévie vers la droite.
o Cadran d’horloge : chiffres tous du côté droit.
- Diagnostic différentiel :
o Hémianopsie latérale homonyme : amputation du champ visuel  compense en
orientant le regard.
- Diagnostic étiologique :
o Lésions temporo-pariétales droite.
o Lésions aigues d’étiologies multiples : vasculaires +++, infectieuse, traumatique.
b. Syndrome d’Anton-Babinski
- Associe anosognosie et hemi-asomatognosie.
- Diagnostic positif :
o Anosognosie :
o Ne mentionne pas un déficit franc spontanément ou sur incitation.
o ± dénié voire associé ) une fabulation motrice.
o Hémiasomatognosie :
o Ne désigne pas différentes parties de l’hémicorps paralysé (« montrez moi votre
bras gauche avec votre index droit », etc.).
o ± Attribue l’hémicorps paralysé à un tiers.
- Diagnostic différentiel :
o Troubles du langage.
o Confusion.
o Pathologie psychiatrique préalable.
- Diagnostic étiologique : communes à l’héminégligence visuo-spatiale.
3. Amnésie
- On distingue la mémoire :
o Des épisodes, des événements (fait propre à un moment donné et à un lieu donné).
o Des connaissances : appelé mémoire sémantique.
- Diagnostic positif :
o Oublis des faits et « épisode ».

Séméiologie neurologique.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
o Autobiographie et évements publqiues.
o Préservation acquisitions sémantiques (savoir « universel » scolaire) et
procédures motrices (conduite automobile, etc.).
o Préservation de la vigilance.
o Rententissant sur les activités.
o ± Confabulations : souvenirs crées ou reconstruits avec perte de la chronologie.
Production d’une information plausible mais éronnée et ce de manière
involontaire. Exemple 1 : patient parle d’aller voir, ou qu’il est allé la voir sa mère
qui est pourtant morte. Parler de quelqu’un décès comme si il était vivant.
Exemple 2 : patiente de 75ans « désolée docteur, je dois y aller, il faut que j’aille
allaiter mon bébé ! ».
o Diagnostic clinique dans les formes majeures (entourage). Test : « est-ce qu’il oublie des
rendez-vous ? » « est-ce qu’il oubli les films qu’il a vu ? » « est-ce qu’il oublie des
conversations importante dans lesquelles des décisions sont prises ? » « est-ce qu’il
oublie des informations concernant les loisirs notamment les déplacements ? » « est-ce
qu’il oublie de prendre des médicaments ? » « est-ce qu’il oubli de faire des achats ? ».
o Diagnostic par des tests de mémoire dans les formes modestes et mineures.
- Types :
o Amnésie antérograde : oubli des épisodes survenus après constitution de l’amnésie.
Lésion cérébral janvier 2011 et pas de nouveaux souvenirs depuis cette date.
o Amnésie rétrograde : oubli des épisodes survenus avant amnésie. Incapacité à retrouver
les souvenirs formé avant la lésion cérébrale.
o Amnésie lacunaire : oubli des épisodes survenus durant une période (après confusion,
ictus amnésique, crise épileptique, etc.). Période de vie dont le patient ne se souvient
pas, il y a comme une lacune dans sa vie.
- Diagnostic différentiel :
o Manque du mot : pas problème de mémoire mais problème de langage.
o Perd son chemin : pas problème de mémoire mais problème d’orientation dans l’espace.
o Confusion.
o Dépression et troubles psychiatriques.
- Diagnostic étiologique : lié à lésion ou dysfonction du circuit hippocampo-mammillo-thalamo-
frontal.
Amnésie
Etiologie
Transitoire
Ictus amnésique
Crise partielle complexe
Installation rapide
Traumatisme crânien
Encéphalite (virale +++)
Encépalopathie de Korsakoff
Vasculaire-anoxie-CO
Installation progressive
Démence (Alzheimer ++)
Tumeur cérébrale
Encéphaliteparanéoplasique
III. Troubles cognitifs globaux
- Perturbation globale de plusieurs fonctions cognitives