X. Autres aspects séméiologiques

Séméiologie pédopsychiatrie.
SEMEIOLOGIE PSYCHIATRIE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
I. Introduction
1. Généralités
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L’étude clinique de l’enfant doit se référer à son âge et son développement global.
Nécessité de connaitre le développement normal et les divers stades maturatifs avantage
d’aborder le champ des conduites pathologiques.
Certains aspects cliniques peuvent être considérés comme normaux (maturatifs) ou
pathologiques en fonction de l’âge.
Spécificité de la clinique chez l’enfant et l’adolescent ; erreur =) adultomorphisme.
2. L’entretien en pédopsychatrie
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L’examen se déroule différemment en fonction de l’âge de l’enfant.
Plusieurs temps de consultation.
Enjeu : repérer et analyser les éléments cliniques en lien avec une souffrance de l’enfant, en
tenant compte de son développement maturatif.
o Discours de la famille et de l’enfant (recueil de l’anamnèse).
o Dessin, jeu (moyens de médiations, dépend de l’âge : quand très jeune difficile d’utiliser
le dessin, plus pour les enfants scolarisés).
o Observation (interrelation entre enfants et parents, nervosités, tension, et tout le reste
qui est infra-verbal).
Prendre en compte plusieurs dimensions :
o La souffrance de l’enfant, anamnèse des troubles.
o L’histoire de l’enfant.
o Les antécédents médico-psy-chirurgicaux.
o La configuration familiale, les interactions familiales.
o La scolarité, évènements de vie particuliers.
Reconnaitre le sens des symptômes dans l’histoire de l’enfant et familiale (recueil d’éléments sur
l’enfant mais aussi sur la famille).
3. Plan
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Troubles du sommeil.
Troubles de la sphère oro-alimentaire.
Troubles sphinctériens.
Troubles des conduites motrices.
Troubles du langage.
Troubles des fonctions cognitives.
Troubles du comportement.
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II. Troubles du sommeil
1. Insomnies précoces
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Expression symptomatique très fréquente chez le très jeune enfant.
Insomnie commune : fréquence des conditions environnementales défavorables (rythmes,
bruits, alimentation). Attention à vérifier si ce n’est pas une insomnie commune avant de parler
d’insomnie en tant que symptôme psychologique.
Insomnie précoce sévère :
o Agitée : hurlements, agitations, mouvements rythmés (= rythmie  manière de se
balance sur eux-mêmes très violemment, ou enfant se claque la tête régulièrement sur
mur ou lit).
o Calme : reste dans don lit, yeux grands ouverts, n’appelle personne+++ (consultation plus
tardif que les insomnies agitée).
2. Difficultés de l’endormissement
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Banal, et fréquent entre 2 et 5ans :
o Opposition.
o Rituels du coucher (maitrise de l’angoisse).
o Phobie du coucher.
Insomnie vraie du grand enfant ou de l’adolescent avec décalage des horaires du coucher (en lien
avec anxiété, épisode dépressif, etc.).
3. Parasomnies
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Les angoisses nocturnes :
o Terreur nocturne :
o Conduite hallucinatoire nocturne (différent de cauchemar : ici l’enfant ne s’en
souvient pas).
o Hurle, visage, effrayé, ne reconnait personne, assis dans son lit.
o Pâleur, sueur, tachycardie.
o Quelques minutes, se rendort après, début de nuit, amnésie de l’épisode.
o Début : 3-4ans.
o Rêve d’angoisse (à partir de 2 ans : fréquent et banal, sa répétition régulière toute les
nuits peut entrer dans le cadre d’une organisation pathologique.
o Réveil anxieux.
Somnambulisme :
o L’enfant se lève et déambule, automatisme déambulatoire.
o 7-12ans ; garçons +.
o Début de nuit.
o Amnésie.
o Antécédent familiaux fréquents.
Automatismes moteurs :
o Rythmies d’endormissements :
o Très précoces ; garçons.
o Mouvements variables.
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o
o
o
o
Silencieuses ou bruyantes.
Milieu de nuit.
Quelques secondes (parfois plusieurs minutes).
3-4 fois dans la nuit.
III. Troubles de la sphère oro-alimentaire
1. L’anorexie
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Anorexie précoce du second semestre.
o Anorexie simple : réactionnelle (sevrage, etc.).
o Anorexie mentale grave : troubles du lien mère-enfant fréquent.
Anorexie de la seconde enfance.
Anorexie mentale des jeunes filles :
o Syndrome qui associe :
o Amaigrissement.
o Restriction alimentaire.
o Aménorrhée.
o Autre : rapport à la nourriture particulier (source d’intérêt, tri, lenteur) ; déni de la
maigreur (dénie de leur trouble+++). Exemple des adolescentes qui font très bien la
cuisine et cuisinent pour les autres.
2. La boulimie
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Crise de boulimie :
Impulsion irrésistible et brutal à s’alimenter « se remplir ».
Accompagnée ± de faim ou non, aliments divers.
Quelques minutes à quelques heures.
± Vomissements ou non provoqués après la crise.
Sensation de plaisir ou de dégout.
Sentiment de culpabilité au décours.
3. Autres troubles du comportement alimentaire
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Vomissements psychogènes (à tout âge).
Mérycisme (6 à 36mois) : remastication et régurgitation des aliments (+++ chez enfants
carencés).
Le Pica : ingestion de substance non comestibles, au-delà de la période normale où l’enfant mets
tout à la bouche (au-delà de 2-3ans).
o Géophagie, coprophagie.
Maniérisme et dégouts électifs : très fréquents dans la petite enfance (retrouvé parfois dans
autisme).
Potomanie : besoin impérieux de boire de grandes quantités d’eau.
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IV. Troubles sphinctériens
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Enurésie :
o Emission active complète et non contrôlée d’urines, une fois l’âge passé de la maturité
physiologique habituellement acquise entre 3-4ans.
o Primaire/secondaire – diurne/nocturne.
o Garçon+++.
Encoprésie :
o Défécation involontaire dans les sous-vêtements chez une enfant qui a dépassé l’âge
habituel de l’acquisition de la propreté (2-3ans).
o Primaire/secondaire – diurne.
o Garçons.
Constipation psychogène, mégacôlon fonctionnel.
V. Troubles des conduites motrices
1. Tics
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Exécution soudaine, impérieuse, involontaire et sans nécessité objective, de mouvements
répétés qui représentent souvent une caricature d’actes naturels (exemple : reniflements,
grattage).
Précédé d’un état de tension.
La volonté ou la distraction peuvent les faire céder temporairement.
Disparaissent au cours du sommeil.
Tics de la face, du cou, respiratoire, phonatoire, isolés ou associés, peuvent changer.
6-7ans, transitoires +++ ou chroniques.
2. Stéréotypies gestuelles
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Répétitions inadaptées sans signification actuelle d’un geste, d’une attitude, d’une expression
verbale.
Exemple : grattage, balancements, se frotter les mains.
3. Trichotillomanie
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Besoin plus ou moins irrépressible de se tortiller, caresser, tirer voire de s’arracher les cheveux.
Parfois : pelade (alopecie).
Parfois : ingestion (trichobézoard).
3. Onychophagie
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Ingestion des ongles.
Très fréquent.
Associé souvent à l’anxiété.
4. Instabilité psychomotrice
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Motif très fréquent.
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Garçons... « Ne tient pas en place » 6-12ans.
Associé souvent à une instabilité attentionnelle : troubles de l’attention ‘école).
Attention : période d’instabilité adaptée vers 2-3ans (normal à cet âge là de passé d’une activité
à l’autre).
Contexte : parfois réactionnelle, angoisse, autre contexte psychopathologique.
NB : souvent diagnostic d’hyperactivité fait trop rapidement.
5. Débilité motrice, maladresse
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Si très envahissant pensé à un trouble tel que prématurité.
6. Troubles de la latéralisation
7. Dyspraxie
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Défaut d’acquisition de la maitrise des activités motrices  grandes difficultés pour accomplir les
gestes de la vie quotidienne.
Existence de profondes perturbations de l’organisation du schéma corporel et de la
représentation spatio-temporelle.
7. Dysgraphie
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Qualité de l’écriture est déficiente, en dehors de tout déficit neurologique.
Associée souvent désordre spatio-temporel de l’organisation motrice, perturbation du langage
et de la lecture, troubles affectifs.
VI. Troubles du langage
1. Trouble du développement du langage
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Troubles de l’articulation :
o Existence isolée de déformations phonétiques.
o Fréquents et banals jusque 5ans.
Retard de la parole :
o Mauvaise intégration de divers phonèmes constitutifs d’un mot. Exemple : « simplicité »
 « simpliticé ».
o Sans signification jusque 5 ans.
Retard de langage simple :
o Retard de l’apparition de la première phrase (après 3 ans).
o Construction et syntaxe de la phrase sont perturbées.
o Absence de retard mental, de déficit sensoriel, d’organisation psychotique.
2. Dysphasie grave
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Associe troubles de l’expression et de la compréhension du langage ; à partir de 7 ans.
Classiquement : pas d’association à une retard mental, déficit sensoriel ou moteurs, troubles de
la communication ou du comportement.
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Souvent associé à des troubles affectifs.
3. Dyslexie
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Difficultés à acquérir la lecture à l’âge habituel en dehors de toute déficience mentale ou
sensorielle.
± Dysorthographie.
4. Bégaiement
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Trouble du débit élocutoire.
Apparait le plus souvent chez un garçon entre 3 et 5ans.
Fréquemment accompagné de tics, de mouvements stéréotypés.
5. Mutisme
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Absence de langage chez un enfant qui a acquis le langage.
Mutisme électif : intra ou extra-familial (enfant de 6è7ans).
Mutisme total : réactionnel.
6. Particularités de langage (psychose)
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Echolalie, néologisme, etc.
VII. Troubles des fonctions cognitives
1. Déficience mentale
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Les classifications actuelles définissent le retard mental en fonction du test psychométrique du
QI :
o Leger : 50 < QI < 69.
o Moyen : 35 < QI < 49.
o Grave : 20 < QI < 34.
o Profond : QI < 19.
Association fréquente à des troubles instrumentaux.
2. Enfants surdoués
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QI > 135.
Décalage entre une maturité intellectuelle trop précoce et les autres secteurs (affectifs,
psychomoteur, social).
Sur le plan scolaire : soit en avance, soit en difficultés.
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VIII. Troubles du comportement
Troubles du comportement et des conduites
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Mensonge.
Vols.
Fugues.
Consommations substances psychoactives.
Conduites auto-agressives. Exemple : scarifications  le plus souvent sur les avant-bras, mais si
sur cuisse ou abdomen il faut pensé à un abus sexuel.
Conduites hétéro-agressives.
Tentatives de suicide, équivalents suicidaire et suicide.
Conduites à risques (jeux, sports, conduits de véhicules, etc.).
IX. Troubles anxieux et affectifs
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Dans de nombreux cas ces symptômes sont considérés comme faisant partie du développement
normal.
Les symptômes névrotiques d’apparition récente peuvent traduire un moment de crise du
développement psychique ou survenir au décours d’un évènement extérieur (bouleversement de
ses repères de sécurité affective).
Parfois, ils peuvent annoncer un processus pathologique u long cours : des manifestations
névrotiques se répètent à des âges différents avec des variations dans l’expression.
1. Angoisse
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L’angoisse est un affect pénible, haibutlellement défini comme une peur sans objet.
Troubles anxieux :
o Crise d’angoisse (attaque de panique).
o Plaintes somatiques : douleurs abdominales, nausées, vomissements, vertiges, céphalées
« boule dans la gorge ».
o Hypervigilance anxieuse, troubles du sommeil.
o Inhibition ou au contraire instabilité motrice, voire troubles du comportement.
o Préoccupations autour de sas santé ou de celle de son entourage.
o Demande de réassurance.
Angoisse de séparation :
o Anxiété excessive lors de la séparation de l’enfant de ses figures d’attachement.
o Syndrome réunissant un état de détresse lors de la séparation, des préoccupations sur
son état de santé ou celui de son entourage, la nostalgie de sa maison.
o Il existe une angoisse de séparation normale chez le jeune enfant.
2. Phobies
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Phobies :
o Craintes éprouvées face à des objets ou des situations ne comportant pas de danger
objectif.
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o Sujet reconnait la nature excessive ou irrationnelle.
o Accompagnées de conduites d’évitement ou de réassurance.
o Intensité et significations variables chez les enfants.
Symptômes phobiques : fréquents entre 2 et 6ans.
o A partir de 2 ans : phobies de l’obscurité.
o Vers 3-4 ans : phobies d’animaux (gros puis petits).
o A partir de 5ans : phobies de situations (altitude, foule, etc.).
Appartiennent au développement normal, entravent peu les conduites sociales de l’enfant.
Ou certaines prennent un caractère pathologique par leur intensité, leur thème inhabituel.
Les phobies scolaires sont toujours pathologiques (primaire + collège, pic vers 11ans).
3. Manifestations obsessionnelle
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Petite enfance : fréquence et banalité de rencontrer des manifestations obsessionnelles à type
de rituels, ayant pour fonction de lutter contre des angoisses de séparations.
En âge scolaire : rituels plus complexes  collections, vérifications (devoirs), actes à valeur
conjuratoire. Préoccupations autour de la propreté, des maladies.
4. Symptômes de conversion
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La conversion est un mécanisme de formation de symptômes qui consiste en une tentative de
résolution d’un conflit psychique par sa transposition en des symptômes somatiques, prenant
une signification symbolique et que les bénéfices secondaires contribuent à entretenir
(Laplanche et pontalis).
Différent de la simulation !!!
Manifestations évoquant des troubles neurologiques ou de l’appareil locomoteur : aphonie,
troubles de la marche, boiterie, pseudo-paralysie, pertes de connaissance, crise paroxystiques
d’allure convulsive, etc.
Pas de systématisation neurologique, le symptôme disparait lorsque l’attention de l’enfant est
détournée ou lorsqu’il se croit seul.
Manifestations touchant l’appareil sensoriel : hypoacousie, pseudo-cécité (très rare).
Troubles de conduites alimentaires : dysphagies, vomissements psychogènes, etc.
5. Inhibition
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L’inhibition se manifeste sur un mode aigu ou chronique.
Inhibition aigue : phénomène du trac au cours de l’enfance, état d’inhibition massive précédée
d’une anxiété anticipatoire.
Inhibition chronique : restriction des échanges avec autrui, maximale vis-à-vis des étrangers,
réduction de l’initiative motrice, inhibition des processus intellectuels et des processus mentaux.
X. Autres aspects séméiologiques
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Troubles de la relation parent-enfant.
Troubles de communication et de la question des TED.
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