5. Marche douloureuse - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens

Séméiologie neurologique.
SEMEIOLOGIE DES TROUBLES DE LA MARCHE
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Les troubles de la marche sont des troubles très complexes. Dans la marche beaucoup de
structures :
o Cervelet.
o Cortex moteur.
o Noyaux gris centraux.
o Motoneurones α.
o Le système vestibulaire et visuel.
L’atteinte d’un de ces systèmes est à l’origine de troubles de la marche.
I. Anamnèse
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Ancienneté.
Mode de début :
o Aigu en quelques minutes.
o Subaigu en quelques heures ou quelques jours.
o Chronique en quelques semaines ou quelques mois.
Caractère permanent ou paroxystique.
Association d’une symptomatologie douloureuse.
Nécessité ou non d’une aide pou se déplacer.
Chute.
Prise médicamenteuse (psychotropes, neuroleptiques).
II. Examen clinique
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Marche classique.
Examen d’équilibre (appui monopodal pendant 5 secondes) et de la stabilité posturale.
o Marche en tandem.
o Garde à vous.
o Pool-test.
Epreuves particulières :
o Lever du siège.
o Marche sur la pointe es pieds et les talons.
o Yeux fermés.
o Escalier, obstacles.
Examen neurologique.
Examen général : ostéo-articulaire, vasculaire, etc.
III. Orientation diagnostic
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* = important
Marche déficitaire*.
Marche déséquilibrée*.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
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Marche à petits pas***.
Marche « précautionneuse ».
Marche douloureuse*.
Marche psychogène.
1. Marche déficitaire
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Rappel des hypertonies :
o Spasticité : type d’hypertonie aussi appelée hypertonie élastique ou hypertonie
pyramidale, l’hypertonie augmente au fur et à mesure du déplacement articulaire, si on
lâche le membre il revient à sa position originale. Due à l’atteinte de la voie motrice
principale.
o Hypertonie plastique ou en tuyau de plomb ou hypertonie extrapyramidale : lorsqu’on
lâche le membre il reste au même endroit. Hypertonie des syndromes parkinsoniens.
o Hypertonie oppositionnelle.
Paraparésie = déficit moteur des deux membres inférieurs.
Monoparésie = déficit moteur d’un des deux membres inférieurs  donc démarche en fauchant
du côté lésé.
Hémiparésie = déficit moteur d’un seul membre.
Soit elle s’accompagne de spasticité :
o Hypertonie spastique prédomine sur les muscles :
o Fléchisseur membres supérieurs.
o Extenseurs membres inférieurs.
o Atteinte du premier neurone moteur  syndrome pyramidal :
o Hypertonie.
o Reflexes conservés.
o Intermittente : claudication médullaire. Intermittente = médullaire
o Indolore.
o Compression médullaire lente (cervicarthrose), SEP, etc.
o Permanente : monoparésie, hémiparésie, paraparésie, etc.
o Si troubles dès les débuts de la marche on demande au patient si c’est dans une
jambe ou les deux jambes :
o Bilatérale : médullaire (car faible probabilité atteinte cérébrale droite et
gauche).
o Monolatérale : lésion supérieure.
o Démarche en fauchant, démarche de gallinacé.
o Compression médullaire lente (syndrome rachidien).
Soit elle s’accompagne de signes neurogènes périphériques.
o Atteinte du second neurone moteur.
o Hypotonie.
o Areflexie.
o Amyotrophie.
o Intermittents : claudication radiculaire.
o Douloureuse.
o Canal lombaire étroit.
o Permanents : déficit distal ou proximal.
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Steppage = trouble de marche qui résulte d’une atteinte motrice périphérique
localisée sur le muscle releveur du pied. Le patient ne pouvant plus relever son
pied il fait une flexion du genou pour compenser.
o Steppage unilatéral : SPE, racine L5.
o Steppage bilatéral : polyneuropathies = anesthésie en chaussette, épilation,
reflexes faibles, hypotonie, etc. retrouvé chez l’éthylique chronique.
o Déficit proximal unilatéral : parésie du quadriceps.
o Déficit proximal bilatéral : démarche dandinante (myopathies).
Soit c’est un déficit brutal et transitoire.
o Drop Attack = accident vasculaire transitoire du tronc cérébrale à l’origine d’une ischémie
transitoire. Elle peut être responsable de troubles de la motricité brutale.
2. Marche déséquilibrée ou ataxique
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Ataxie sensitive (proprioceptive) :
o Une ataxie proprioceptive est due a un trouble de la sensibilité profonde (récepteurs,
voie cordonale postérieure de la moelle épinière, thalamus, etc.).
o Démarche talonnante, troubles de la sensibilité profonde.
o Neuropathaies, sclérose combinée de la moelle.
o Examen de la sensibilité profonde :
o Arthrokinésie = sens de position articulaire. On fait allongé le patient, on lui fait
fermer les yeux, et on lui demande « Votre gros orteil est vers vous ou vers
moi ? ».
o Pallesthésie = sensibilité vibratoire testée avec un diapason posé sur des reliefs
articulaires, « sentez-vous la vibration ? ».
o Manoeuvre de Romberg : sujet au garde à vous (stable), si on lui fait fermer les
yeux et qu’il :
o Chancelle  instabilité à la manœuvre de Romberg.
o Chute  signe de Romberg.
o Montre soit une atteinte de la sensibilité profonde soit une atteinte
vestibulaire.
o Pas de signe de Romberg dans le syndrome cérébelleux.
Déséquilibre vestibulaire :
o Déviation latéralisée, syndrome vestibulaire.
o Vasculaire, neuronite vestibulaire, Ménière.
o Syndrome vestibulaire périphérique :
o Exemple : Otite chronique qui a détruit le système vestibulaire.
o Marche déséquilibrée, déviation latéralisée (homolatérale à la lésion).
Incoordination cérébelleuse :
o Syndrome statique et locomoteur, syndrome cinétique.
o Mode d’installation aigue ou chronique.
o Troubles du syndrome cérébelleux :
o Marche d’homme ivre / marche du marin par mauvais temps.
o Elargissement du polygone de sustentation.
Vertige : sensation de déplacement de l’espace par rapport à soit ou de soit par rapport à
l’espace.
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Vrai vertige d’origine vestibulaire.
Faux vertige quand le patient se sent déséquilibré dans le cérébelleux. Utilisation à tord
par les patients du mot vertige. Question : « Vertige comme ci vous étiez soul ou comme
ci vous sortez du manège de foire ? ».
Formes associées :
o Association syndrome pyramidale + atteintes sensitives profondes.
o SEP, dégénérescence spino-cérebelleuse, etc.
Autres cadres syndromiques (--QE):
o Astasie-abasie après alitement prolongé.
o Névrose phobique : staso-basophobie.
o Syndrome choérique.
o Démarche apraxique : hydrocéphalie à pression normale, lésions frontale.
o Iatrogène : démarche cancelante.
3. Marche à petits pas
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Maladie de Parkinson :
o Fréquence des troubles de la marche +++.
o Disctères au début de l’évolution.
o Petits pas, retard d’initiation, enrayages cinétique, festination.
o Instabilité posturale.
o Complications motrices : flucutations et mouvements invonlotaires (dyskinésies :
dystonie, chorée).
o Phénomènes On-Off.
o Disparition du ballant automatique des membres supérieurs à la marche.
o Freazing : marche à petit pas, puis arrêt brutal et tombe en avant.
o Festination : malade qui court après son sens de gravité.
o Décomposition du demi-tour.
Cause la plus fréquente du syndrome parkinsonien : maladie de parkinson, mais ce n’est pas la
cause exclusive (exemple : neuroleptiques).
Autres syndromes parkinsoniens :
o Neuroleptiques.
o Dégénératifs : PSP, AMS, DCL.
Syndrome lacunaire :
o Ensemble des signes fonctionnels et des signes cliniques qui résultent de la présence de
multiples infarctus lacunaire (ischémie cérébrale qui résulte de l’atteinte d’une petite
artère perforante).
o Marche à patients pas, syndrome pseudo-bulbaire, troubles cognitifs.
4. Troubles de la marche et mouvements involontaires –QE
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Démarche des choréiques.
Marche dystonique.
Démarche des tiqueurs.
Myoclonies.
Tremblement orthostatique.
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5. Marche douloureuse
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Claudication artérielle.
o Intermittente + douleur + pas hypotonie.
Claudication radiculaire :
o Intermittente + douleur + hypotonie (« jambes molles »).
o Uni ou pluriradiculaire.
o Canal lombaire étroit.
Boiterie douloureuse :
o Pathologie ostéo-articulaire.
Syndrome du tunnel tarsien.
Pathologie musculaire : polymyosite myopathie métaboliques.
6. Marche psychogène –QE
IV. Examens paracliniques
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Radiologiques : radiographies du rachis, exploration encéphalique et de la moelle par IRM.
Electrophysiologique : vitesses de conduction, EMG.
Vasculaires : doppler artériel des membres inférieurs, des vaisseaux carotidiens.
Biologiques : PL, recherche d’un diabète, dosage des enzymes musculaires, de la vitamine B12 et
des folates.
Carence B12 :
o Talonnante.
o Spasticité  syndrome pyramidal.
o Membres inférieurs  médullaire.
o Examen complémentaire : biologie avec anémie macrocytaire  maladie de biermer à
l’origine d’une sclérose combinée de moelle.
Ophtalmologie et ORL.
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