1. Spécificité chez le nourrisson

Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
NEONATOLOGIE NOURRISSON
I. Fièvre
1. Définition
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Température rectale ou tympanique
38°C.
Site
Normale
Fièvre
Rectale tympanique
36,6 à 37,9°C
38°C
Axillaire
347 à 37,4°C
37,5°C
Orale
35,6 à 37,5°C
37,6°C
Limites de la température tympanique :
o Taille du conduit auditif : adaptation de la taille de l’embout en pédiatrie.
o Cérumen.
o Ne surestime pour la température ++.
2. Anamnèse
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Caractéristiques de la fièvre :
o Circonstances d’apparition.
o Durée (aigue récente ou depuis plus de 5 jours).
Âge.
Modifications du comportement : « n’est pas comme d’habitude » (cri, réactivité, alimentation).
Autres personnes malades ?
Signes d’accompagnement : neurologiques, hémodynamiques, respiratoires, digestifs, cutanés.
Animaux à la maison et/ou morsures récentes (tiques, insectes, chats, chiens) ?
Vaccinations, permet d’éliminer : ROR (Rubéole, Oreillon, Rougeole).
Chirurgie récente (complication postopératoire) ?
Voyage récent (zone d’endémie parasitaire) ?
Traitements administrés (efficacité) ?
3. Examen clinique complet
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Signes de haut risque d’infection potentiellement sévère (IPS) :
Purpura (attention urgence vitale !!!).
Anomalie hémodynamique :
o Fréquence cardiaque.
o Pouls.
o Temps de recoloration cutanée (éminence thénar ou thorax).
o Saturation. Cyanose si saturation < 75.
Anomalie de la coloration.
Signes de détresse respiratoire.
Signes neurologiques :
o Trouble de la vigilance, du tonus, du comportement.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
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o Anomalies du cri, de la réactivité.
o Irritabilité et/ou inconsolabilité (dans les bras de sa maman).
Difficultés d’alimentation.
Signes de déshydratation.
Signes d’infection des parties moelles ou du squelette. Exemple : « tout va bien mais quand
j’attrape les deux jambes pour mettre la couche, il pleure »  atteinte de la hanche ou des
dernières lombaires.
SCHEMA SUR INES
4. Au total
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Prise de la température.
Âge de l’enfant.
Présence ou non de signes de gravités (signes de haut risque d’IPS).
Anamnèse et examen clinique à visée étiologique.
II. Maladies éruptive de l’enfant
1. Maladies éruptives de l’enfant
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Macule, papule.
Vésicule, bulle, pustule.
Nouure.
Erosion et ulcération.
Erythème.
Eruption morbilliforme, roséoliforme.
Eruption scarlatiniforme.
Purpura.
 Cf. sémiologie dermatologique. Le prof de séméiologie pédiatrique s’en moque
2. Orientations simples
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Purpura fébrile : urgence !!! Mais :
o Conduite à tenir codifiée.
o Etiologies réduites.
Urticaire : souvent pas de fièvre, étiologie alimentaire ou médicamenteuse.
Vésicule : varicelle ou herpès.
Erythèmes, trois grandes étiologies :
o Infectieux.
o Maladies systémiques (telle que la maladie Kawasaki). --o Toxidermies médicamenteuses. --Erythème infectieux :
o Morbilliformes ou rubéoliformes : rougeole, rubéole, roséole, mégalérythème
épidermique, mononucléose infectieuse, CMV, virus echo, virus coxsackie, adénovirus,
arbovirus.
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Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
o
o
Scarlatiniformes : scarlatine, scarlatine staphylococcique, choc toxique staphyloccocique
et stroptococcique, varicelle, rubéole, mononucléose, méningococcie, typhoïde, virus
echovirus, virus coxsakie.
Autres : fièvre boutonneuse méditerranéenne, etc. --3. Anamnèse
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Chez l’adulte ; voyant récent, médicament ?
Chez l’enfant :
o Âge.
o Vaccination.
o Contage.
Âge :
o 7 à 13mois : pic de fréquence de roséole (HHV6-7).
o 2 à 12 mois : pic de fréquence varicelle (VZV).
o Adolescent : mononucléose infectieuse.
Vaccination :
o R.O.R.
o Varicelle.
Contage :
o Varicelle : crèche.
o EBV : adolescent.
4. Signes cliniques
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Signes généraux :
o Fièvres (> 38°C) : beaucoup de virus.
o Chronologie, tolérance de la fièvre ? Réponse aux antipyrétique ?
o 40°C avec AEG : herpès, choc toxiquee, staphylocoque, streptocoque, etc.
o 40°C pendant 3 jours sans AGE éruption 12h après chute de la fièvre : roséole.
Adénopathies :
o Mononucléose infectieuse (EBV) +++.
o Rubéole.
o Rares ou petites : roséole et varicelle.
ORL :
o Signe de Köplick (points blanchâtres-bleutés, en relief sur la muqueuse jugale
érythémateuse) : rougeole.
o Gingivo-stomatite : herpétique.
o Enanthème : varicelle.
Arthralgies ?
o Parvovirus B19.
o Rubéole.
Splénomégalie ? mononucléose infectieuse (EBV).
5. Cas clinique
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Âge : 10mois.
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Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
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Vaccination : ROR à 9 mois.
Fièvre :
o Plus depuis ce matin.
o 39,5°C la veille cédant sous paracétamol. Pendant 4 jours.
AEG : joue et mange bien.
Contage : fratrie.
Examen : RAS.
Diagnostic : roséole.
6. Au total
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Première question à se poser : est-ce un purpura ? Si oui  urgence.
Vésicules : déjà une idée VZV et HSV.
Exanthème : anamnèse.
o Âge.
o Vaccinations, contage (gardé en crèche différence de gardé à la maison) ?
o Fièvre ?
o Diversification ?
o Signes associées (adénopathies, hépatomégalie, etc.) ?
III. Purpura chez l’enfant ++
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Physiopathologie : extravasation d’hématies hors des vaisseaux.
Diagnostic positif  clinique.
o Tâches hémorragiques pourpres.
o Non effaçables à al vitro-pression.
Pétéchies : petites taches hémorragiques de 1 à 4mm de diamètre.
Ecchymoses : nappes hémorragiques aux contours mal limités.
Vibices : stries linéaires aux plis de flexion.
Nodulaire : caractérisé par une infiltration palpable.
Nécrotique : pétéchie ou ecchymose surélevées par une zone de nécrose.
1. Types
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Thrombopénie ou thrompathique :
o Diffus.
o Chocs minimes à l’origine d’ecchymoses.
Chez les petits : ils pleurent beaucoup à l’origine d’une hyperpression et ecchymose au
niveau du cou.
o Atteinte muqueuse ++.
o Ecchymotique – pétéchial.
Vasculaire :
o Prédominance déclive.
o Augmentation par orthostatisme.
o Atteinte muqueuse : 0.
o Nodulaires – nécrotique.
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Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
2. Urgence
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1/3 de décès par collapsus.
Urgence vitale, allo, SAMU, Réa.
Au domicile : 1 élément pupurique > 3mm = antibiothérapie. Les antibiotiques lutte contre la
cause mais pas contre l’état de choc.
Lutte contre le choc : remplissage vasculaire.
Prise en charge réanimatoire.
3. En pratique
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Urgence ou pas : température ? Oui : purpura fulminans jusqu’à preuve du contraire.
Caractériser les lésions :
o Déshabiller complètement l’enfant.
o Cercler les lésions : pour vérifier si c’est extensif.
Enquête étiologique : anamnèse, signes généraux, examen clinique, etc.
4. Anamnèse
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Antécédents telles que des infections à répétition, eczéma  PTI ?
Saison : automne-hiver  pupura rhumatoïde.
Facteurs déclenchants : vaccination, infection virale, médicaments  PTI, purpura rhumatoïde.
5. Signes généraux
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Age :
o 2 à 5 ans : PTI.
o 4 à 7 ans : purpura rhumatoïde.
Signes d’anémie :
o Pâleur cutanéo-muqueuse.
o Asthénie : atteinte des autres lignées (hémopathie maligne ?).
Altération de l’état général.
6. Signes cliniques
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Digestifs : douleurs abdominales ? Méléna ? Hépato-splénomégalie ?
Arthralgies, éruption cutanées : maladie auto-immune (purpura rhumatoïde).
Adénopathies : hémopathie maligne.
ORL / épistaxis, gingivorragies, bulles sanglantes buccales  oriente vers purpura
thrombopénique ou thrombopathique.
7. Au total
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Chronologie de la prise en charge d’un purpura.
o Température. Si oui = urgence !
o Caractérisé les lésions (déshabiller).
o Examen complet.
Séméiologie dermatologique + autres appareils (digestif, rhumatologie, etc.).
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Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
IV. Insuffisance cardiaque
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Définition : incapacité du cœur à assurer un débit sanguin suffisant, permettant l’oxygénation
tissulaire.
Débit cardiaque :
o QC = FC x VES.
o Fréquence cardiaque normale entre 120 à 160. Augmentation jusqu’à 220 lors de
l’alimentation.
o VES dépend de :
o Contractilité du ventricule gauche.
o Précharge (normale ou diminuée).
o Postcharge (augmentée ou diminuée).
1. Spécificité chez le nourrisson
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Lois physiques constantes : Starling, Laplace, etc.
Circulation transitionnelle.
90% insuffisance cardiaque : malformation cardiaque congénitale, ensuite myocardiopathies
génétiques, métaboliques, etc. (première année de la vie +++).
Spécifiques anatomiques :
o IC « gauche » et « droite » confondues chez le nourrisson.
o Cou court : difficile de voir la jugulaire.
o Fréquence cardiaque élevée.
2. Diagnostic positif
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Stase systémique (insuffisance ventriculaire droite).
o Hépatomégalie +++, hépatalgie.
o Turgescence des veines périphériques (jugulaires, difficile chez le nourrisson).
o Œdèmes.
Bas débit pulmonaire (insuffisance ventriculaire droite).
o Cyanose.
Stase pulmonaire (insuffisance ventriculaire gauche).
o Tachypnée superficielle permanente ou à l’effort (biberon ++).
o Dyspnée, tirage.
o Râle, sibilances.
o Diagnostic différenciel : bronchiolite et myocardite virale.
Bas débit systémique (insuffisance ventriculaire gauche).
o Collapsus : pouls mal perçu, hypotension.
o Neurologique : agitation, anxiété.
o Cutané : teinte, TRC > 3sec.
o Rénal : oligurie.
3. Enqûete étiologique
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Âge.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
o
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Cardiopathies néonatales : dans le premier mois de vie +++. HypoVG, anomalie des
retours veineux totaux, sténose aortique, coarctation aortique, canal artériel, CIV, canal
artériel large, tronc artériel commun, etc.
o Nourrisson : tachycardie supra-ventriculaire, myocardiopathie.
o Adolescent : HTA, IRA, chimiothérapie.
Syndrome infectieux :
o Actuel :
o Myocardite viral ++ (diagnostic différentiel de la bronchiolite).
o Cardiomyopathie métabolique décompensée.
o Récent : SHU.
Etiologiques cardiaque :
o Pouls : tachycardie > 200/min ou bradycardie : BAV, TSV ?
o Pouls périphériques ? (fémoraux ++  coarctation de l’aorte ?).
o TA (membrane supérieure droit comparé aux membres  coarctation de l’aorte ?).
Autres appareisl :
o Pummonaire : malfofrmatiosn associées à une HTAP (hernie de coupole
diaphragmatique).
o Métabolique : hypocalcémie.
o Chimiothérapie (adriamycine, corticoïdes).
4. Au total
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Diagnostic positif : insuffisance cardiaque gauche et droite difficile à dissocier, mais
superposables à l’adulte.
Bilan étiologique :
o Age :
o Nouveau né : cardiopathie malformative.
o Nourrisson myocardite, TSV.
o Adolescent : extracardiaque.
o Contexte infectieux ?
o Pouls – TA membre supérieur / membre inférieure, souffle.
o Autres appareils.
V. Détresse respiratoire
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Diagnostic positif :
o Modification du rythme respiratoire.
o Signes de lutte.
o Signes d’atteinte haute, trachéale, basse.
Signes de gravités :
o Importance de la polypnée / bradypnée / apnée +++.
o Importance des signes de lutte / diminution +++.
o Signes d’hypoxie.
o Signes d’hypercapnie.
Diagnostic étiologique :
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
o
o
Atteint haute, trachéale, basse.
Pas de signes de lutte : métabolique, central.
1. Diagnostic positif
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Modification du rythme respiratoire :
o Polypnée :
o < 1mois : 40 cycles/min.
o < 1ans = 20 à 30 cycles/min
o Enfant (2 à 6ans) : 15 à 20/min.
o Bradypnée : rare, grave ++ (épuisement).
Signes de lutte :
o Battement des ailes du nez.
o Balancement thoraco-abdominal.
o Tirage sus-sternal, parfois intercostal.
o Entonnoir xiphoïdien (tirage sous sternal).
o Geignement.
Caractériser la dyspnée
Dypsnée I spiratoire : obstruction haute ++.
o Tirage sous mandibulaire : obstruction nasale : rhinoparyngite, atrésie des choanes,
hypertrophie adénoïdienne.
o Tirage sus-sternal : pharyngée (amygdales, corps étrangers, etc.), épiglotte, laryngée ++.
Dyspnée aux 2 temps : trachée (corps étranger, compression vasculaire ou tumorale).
Dyspnée expiratoire : obstruction bronchique : bronchiolite, asthme, corps étranger ?
Polypnée sans signes de lutte : ostéo-....
2. Signes de gravité
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Importance de la polypnée > à 60cycles/min.
Importance des signes de lutte
Signes d’hypoxie : cyanose, agitation ; troubles de la vigilance.
Signes d’hypercapnie : sueurs, tachycardie, hypertension artérielle.
3. Diagnostic étiologique
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Interrogatoire :
o Age.
o Fièvre.
o Vaccinations.
o Antécédents.
o Apnée ou d’accès de tirage pendant le sommeil, difficultés d’endormissement,
cauchemars (supsicion de SAOS).
Circonstances de survenues.
o Aigue : laryngite, épiglottite, corps étranger, œdème laryngé.
o Progressif : laryngite sous glottite (quelques heures), laryngo-trachéo-brochite.
o Syndrome de pénétration : corps étranger.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie pédiatrique. Pierre Tourneux.
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o Progressive avec la fièvre : infectieux.
o Diurne : corps étranger.
o Nocturne : laryngite.
Examen clinique : CI abaisse langue, position assise (respecter la position du nourrisson) +++.
o Voix :
o Rauque : laryngite sous glottique.
o Aphonie : corps étranger.
o Stase salivaire : épiglottite.
o Auscultation pulmonaire : abolition du murmure vésiculaire, sibilants ou crépitants,
caractère symétrique ou non des anomalies.
o Examen cardiaque : souffle, fréquence cardiaque, TA.
Au total
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Diagnostic psotiif :
o Rythme respiratoire.
o Signes de lutte.
Signes de gravités :
o Importance de la polypnée – des signes de lutte. Signes d’hypoxie.
o Signes d’hypercapnie.
Diagnostic étiologique :
o S.F. d’orientation : haute, trachéale, basse.
o Pas de signes de lutte : métabolique, central.
o Terrain : âge, circonstances ++ , fièvres, signes associés.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.