4. Types d`anesthésiques généraux

Pharmacologie – Lionel Hary.
ANESTHETIQUES
I. Anesthésiques généraux
1. Introduction
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Historique :
o Protoxyde d’azote (N2O) 1844.
o Chloroforme 1847.
o Trichloréthylène 1934.
o Thiopental 1934.
o Cyclopropane 1930.
o Halothane CF3-CClBR 1956.
o Kétamine 1965.
o Benzodiazépines 1965.
o Dépression SNC.
Perte réversible de la conscience (suppression de la volonté) et de toute sensation (perte des
sensibilités).
Réflexes diminués voir abolis (superficiels, profonds, végétatifs).
2. Mécanismes
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Fluidité membranaire augmentée.
Interactions avec canaux ioniques.
Résultantes :
o Perturbations des mouvements ioniques à l’origine d’une altération de la transmission
nerveuse.
o Inhibition de libération de neuromédiateurs et de leurs effets.
o Blocage des synapses inhibitrices puis excitatrices.
3. Effets
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Analgésie (induction).
Excitation.
Anesthésie chirurgicale.
Stade toxique (atteinte bulbaire, dépressions ventilatoire, cardiaque, etc.).
4. Types d’anesthésiques généraux
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Administration : inhalation (gaz) ou IV.
o Induction et/ou entretien.
o Anesthésie ± profonde.
o Nature ± invasive.
o Effets cardiovasculaires et respiratoires ± importants.
a. Anesthésiques généraux gazeux
L’effet d’un AG gazeux peut être rapporté à sa Concentration Alvéolaire Minimale (CAM).
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La CAM est diminuée par opiacés, N2O, hypnotiques, curarisants, âge, hématocrite < 10%,
PO2<40, PCO2>95, température, etc.
N2O « gaz hilarant » peu hydrosoluble; risque d’anoxie analgésique, (complément).
FLUOTHANE® halothane :
o Puissant action rapide.
o Vasodilatation bradycardie.
o Toxicité hépatique.
Interactions avec récepteur GABA A :
o FORENE ® isoflurane.
o ENFLURANE ® ethrane.
o SUPRANE ® desflurane.
o SEVORANE ® sévoflurane.
o Attention si IR néphrotoxicité.
o Interaction soit directe soit en renforcent son action.
b. Anesthésiques généraux IV
PENTOTHAL® thiopental :
o Traitement de certaines HT intracrâniennes.
o Redistribution : du tissu nerveux central vers tissus adipeux (pour lequel il a forte
affinité).
o Spasmes (bronches, larynx) et hyperthermie.
Benzodiazépines
« Amnésiants » « myorelaxants » :
o HYPNOVEL® midazolam.
o NARCOZEP® flunitrazépam.
o VALIUM® diazepam.
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DIPRIVAN propofol :
o Fortement métabolisé: « pilotable ».
HYPNOMIDATE étomidate :
o Inbition cortico-surrénalienne.
KÉTALAR kétamine :
o Analgésique très puissant, pas réel anesthésique.
o État proche de catalepsie.
o « Hallucinations au réveil ».
Neuroleptoanalgésie: morphinique (FENTANYL®) + neuroleptique (DROLEPTAN®).
Variabilités : enzymes, récepteurs, masse grasse, débit cardiaque, « tolérance » (alcoolisme
chronique)  adaptations.
5. Adjuvant
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Avant: anxiolytiques, analgésiques, atropine.
Pendant: bloquants neuromusculaires.
Après: parasympathomimétiques analgésiques stimulants respiratoires.
II. Anesthésiques locaux
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Structure chimique proche de celle de la cocaïne.
1. Introduction
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Inhibition de la conduction nerveuse là où ils sont administrés.
Insensibilité à la douleur pour le territoire correspondant à cette innervation
2. Mécanisme
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Inhibition de l’ouverture des canaux sodium voltage dépendants (voir aussi anti-arythmiques et
antiépileptiques).
Inhibition de perméabilité membranaire au Na+.
Inhibition de dépolarisation et de conduction nerveuse :
o Action intracellulaire.
3. Effet anesthétique local
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Réversible.
Apparition et durée d’effet selon produit et concentration.
L’étendue du territoire insensible dépend des modalités d’administration (au niveau de
terminaisons nerveuses ou d’un tronc nerveux).
Toutes les fibres nerveuses concernées.
D’abord sensitives (petit Ø et non myélinisées).
Puis éventuellement motrices et végétatives.
Ordre de disparition des sensations: douloureuse, thermique, tactile.
Récupération en sens inverse.
4. Autres propriétés
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VD (pas la cocaïne).
Association avec vasoconstricteur (adrénaline) pour éviter la diffusion (sauf extrémités :
ischémie!).
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Si diffusion :
o Effets cardiaques : troubles du rythme, hypertension, voire choc.
o Effets neurologiques : céphalées, malaise, tremblements, voire convulsions, dépression
respiratoire.
o Blocage ganglionnaire.
5. Utilisation et médicaments
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Anesthésie locale ou régionale (injectable)
Endoscopies, petite chirurgie, dentaire.
Lidocaïne : XYLOCAÏNE®.
Lidocaïne + Ad : XYLOCAÏNE ADRÉNALINE®.
Procaïne : PROCAÏNE®.
Ropivacaïne : NAROPÉÏNE®.
Articaïne + Ad : ALPHACAÏNE®.
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Anesthésie de surface (application cutanées)
Ex: piqûre d’insecte, hémorroïdes…
Pramocaïne TRONOTHANE®
Quinisocaïne QUOTANE®
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Anesthésie de surface (application Muqueuses)
Gel, nébulisation (ORL, intubation, etc.) : lidocaïne XYLOCAÏNE®.
Collyres : oxybuprocaïne NOVESINE®.
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Rachianesthésie
Lidocaïne : XYLOCAÏNE POUR RACHIANESTHÉSIE®.
Bupivacaïne : MARCAÏNE POUR RACHIANESTHÉSIE®.
6. Cinétique
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A priori diffusion lente.
Hydrolyse pour les AL à fonction ester (estérases).
o Attention au déficit en pseudocholinestérases.
Sinon metabolisme.
7. Effets indésirables
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Allergies exceptionnelles.
Surdosage : passage systémique significatif, cf effets.
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