1. La raideur méningée comporte - Cours de DCEM1 2010/2011 à
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Séméiologie neurologique. SYNDROME MENINGE - Ensemble des symptômes et des signes cliniques traduisant une souffrance des espaces méningés. Les récepteurs à l a douleur situés dans les méninges réagissent à la présence de sang (si hémorragie méningée) ou d’un processus inflammatoire (méningite). I. Symptômes 1. Céphalées - Intense. Diffuses, « en casque ». Associées à : o Des rachialgies. Absent dans HTIC. o Une hyperesthésie diffuse (qui rend le malade hostile à l’examen). Quand on efflore son cuir chevelu à l’origine d’une dysesthésie. 2. Vomissements 3. Photophobie - Signe discriminant de l’HTIC dans laquelle il n’est pas retrouvé. Typiquement : patient dans le noir en chien de fusil qui se cache avec son drap. II. Signes cliniques 1. La raideur méningée comporte - Absent dans l’HTIC. L’attitude « couchée en chien de fusil ». Une raideur de la nuque, mise en évidence par la résistance à la flexion passive de la nuque. Le signe de Kernig : résistance douloureuse lors de la flexion passive du membre inférieur. Le signe de Brudzinski : flexion involontaire des membres inférieurs lorsqu’on tente de fléchir la nuque. o On demande au patient de s’assoir en gardant les jambes tendus il n’y a arrive pas provoque une douleur rachidienne et le patient fléchis les genoux. 2. Signes de gravités - Troubles de la vigilance (de la somnolence au coma). Signe(s) de focalisation qui dépendent de l’atteinte causale (déficit moteur, aphasie). Crise d’épilepsie partielle (focale) ou généralisés. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie neurologique. III. Examens complémentaires 1. Ponction lombaire - - - Souvent réalisées après un scanner cérébral. Conditions d’asepsie (peu bien nettoyée, gants, masque) et d’analgésie (pommade anesthésiante – Emla® par exemple). Demander au malade de s’enroule en avant autour d’un oreiller Repérer une ligne horizontale reliant chaque épine iliaque postéro-supérieure. Repérer les apophyses épineuses des vertèbres lombaires. Enfoncer une aiguille à mandrin entre deux épineuses, de façon très sagittale et légèrement ascendante. Dès que l’on sent que le ligament est franchi, s’arrêter, retirer le mandrin et laisser s’écouler le liquide dans le premier des trois tubes stériles préalablement préparés (un pour la biochimie et la cytologie, un autre pour l’immuno-fixation, un troisième pour la bactériologie). Le malade est ensuite allongé, ne doit pas se lever pendant 12 heures, et boire abondamment. Dans certains cas survient un « syndrome post-PL » comportant des céphalées diffuses lors du passage à la position debout. Il est du à l’hypotension intracrânienne résultant de la poursuite de l’écoulement du LCR à travers la brèche. Le traitement de choix est le « blood-patch », qui consiste en l’injection profonde, à l’endroit où a été faite la PL, d’une petite quantité de sang autologue (préalablement prélevé chez le malade). Le liquide céphalo-rachien normal comporte : o Protéinorachie < 0,45g/L. o Glycorachie évale à la moitié de la glycémie. Hypoglycorachie évoque origine infectieuse ou origine néoplasique. o Cellularité < 5 cellules monoculées/mm3. o Pas de germes au direct ni en culture. o Selon les cas d’autres examens biologiques peuvent être réalisés : o Immuno-fixation des immunoglobulines. o Recherche d’antigènes microbiens (viraux ou autres), BCR. o Recherche de pigments sanguins, si suspecte hémorragie méningée. Etiologies les plus importantes - - Méningite infectieuse bactérienne ou viral évolution chronique ou subaiguë. o Si patient avec grande fièvre (syndrome méningé fébrile) suspicion de méningite infectieuse, au scanner on ne voit pas grand-chose (sauf si phase terminal avec abcès dans le cerveau). o Parfois signe de focalisation : o Processus bactérien pas traité assez tôt avec apparition d’abcès cérébraux. o Dans le cas des méningites virales on ne retrouve pas d’abcès, au début méningite pur puis devient une méningo-encéphalite (atteinte du cerveau). Méningite hémorragique évolution aigue (coup de tonnerre dans un ciel serein). o Si patient pas fièvre, céphalés extrêmement aigue, photophobie suspicion d’hémorragie méningée donc scanner. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie neurologique. o o Si on a des signes de focalisation alors ce n’est plus une hémorragie méningée pure mais une hémorragie cérébro-méningée (sang dans méninge et dans parenchyme cérébral). Ponction lombaire : liquide sanglant incoagulable. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
