VII. Examen du périné - Cours de DCEM1 2010/2011 à Amiens
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Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim EXAMENS DU NOUVEAU NE A la naissance 1. Adaptation respiratoire à la naissance - - - - - - Quatre étapes : o Essorage du poumon au passage de la filière génitale. o Hypoxie clampage du cordon. o Résorption du liquide pulmonaire. o Installation de la capacité résiduelle fonctionnelle. Essorage du poumon au passage de la filière génitale. Le poumon est rempli d’un liquide avant la naissance qui est sécrétée par les cellules de l’épithélium alvéolaire, le passage dans la filière génitale comprime le thorax et entraine un essorage de ce liquide. Certains enfants nés par césariennes peuvent faire des détresses respiratoires. Hypoxie clampage du cordon. Le clampage du cordon entraine une hypoxie qui stimule très fortement les centres inspiratoires déclenchant les premières inspirations et l’augmentation du taux d’oxygène dans le sang. Résorption du liquide pulmonaire. Le liquide pulmonaire se résorbe en traversant la paroi alvéolaire en s’accumulant dans le tissu interstitiel il s’évacue par les veines pulmonaires. Installation de la capacité résiduelle fonctionnelle. La résorption du liquide pulmonaire permet au surfactant de tapisser les alvéoles primaires et en évitant le collapsus alvéolaire d’installer une CRF la surface d’échange des gaz O2 et CO2 dépend de la capacité résiduelle fonctionnelle. Stimulation par le froid et le toucher. La stimulation par le froid et le toucher stimule la respiratoire 2. Adaptation cardiovasculaire Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - Avant la naissance le sang oxygéné provient de la veine ombilicale, il traverse la branche gauche de la veine porte puis passe dans le canal d’arrahantius (Carr), arrive dans la veine cave inférieure (VCI), une partie se diriger vers l’oreillette gauche (OG) par le foramen oval (FO), c’est la portion la plus oxygénée qui va vers le cerveau, l’autre se mélange au sang veineux et se dirige vers le ventricule droit (VD) l’artère pulmonaire puis le canal artériel ... vers la partie basse du corps, c’est la fraction al moins oxygéné. - A la naissance, après le clampage de la veine ombilicale, l’enfant respire, la circulation pulmonaire (artère pulmonaire) s’ouvre et laisse passer le sang oxygéné dans le poumon. Le retour du sang oxygéné dans l’OG entraine une augmentation de pression dans l’oreillette gauche qui ferme la communication inter-auriculaire par le foramen oval le canal artériel, se contracte et se ferme progressivement. La circulation du sang ... - - Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - Si l’enfant est en hypoxie il peut y avoir un retour à la circulation fœtale. Il y a un fermeture de la circulation pulmonaire, chute de débit dans l’OG, réouverture du FO, le sang rouge et bleu se mélanges et l’enfant est en hypoxie. 3. Définitions - - Un nouveau né à terme est u nouveau né qui est né entre 37 à 42 SA, le terme normal étant de 40SA et dont le poids la taille et le périmètre crânien se situe entre le 10e et le 95e percentile. Un prématuré est un nouveau-né dont la naissance s’est effectuée avant 37SA. Un nouveau-né est post-mature quand il est né au-delà de 42SA. Un dysmature est u nouveau-né dont le poids de naissance est inférieur au 10e percentile pour son terme. o Si ce retard de croissance porte sur le poids seulement et ou la taille on parle d’un retard de croissance disharmonieux. o Si le retard de croissance porte sur le poids la taille et le périmètre crânien on parle de retard de croissance harmonieux. Périmètre crânien = 35cm. Poids à la naissance chez une fille = 3,2kg. Poids à la naissance chez un homme = 3,5kg. Taille = 50cm. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim 4. Accueil du nouveau-né à la naissance - Sécher et réchauffer le nouveau né quelque soit son poids. Objectif : maintenant une température rectale entre 36 et 37°C. Désobstruer le carrefour aéro-pharyngé si nécessaire. Objectif : permettre une ventilation alvéolaire efficace. Examen clinique rapide pour apprécier la vitalité de l’enfant, score d’APGAR (++QE) : Cotation Cœur +++ Respiration Tonus Réactivité à l’aspiration Couleur +++ 0 0 0 0 0 Blanc - bleu 1 <100 Cri faible Extrémité seules grimaces Extrémités bleues 2 >100 Cri vigoureux Tout le corps Vive avec cris rose I. Examen du système cardio-vasculaire - - - Fréquence cardiaque < 150/min et >100/min (normal 120/min). Auscultation normale ne signifie pas cœur normal. o Très difficile. o Auscultation normale chez nouveau-né ne veut pas dire que le cœur est normal. Palpation des pouls fémoraux, radiaux, carotidiens. Cela donne deux informations : o Pouls ample (bonne circulation) ou non. o Recherche d’une coarctation de l’aorte (rétrécissement de l’aorte dans les jours qui suivent la naissance et qui aboli les pouls fémoraux). Prise de la tension artérielle, membres supérieurs et inférieurs si différence entre membres supérieurs et inférieurs. ECG, radiographie de thorax et échographie si doute. Décompensation rare à la naissance des cardiopathies congénitales car présence du canal artériel mais attention aux jours qui suivent quand il se ferme. En présence d’un souffle échographie systémique. N.B. : les cardiopathies congénitales ne se décompensent qu’après la naissance (3 – 4 jours après). Importance car II. Examen du système respiratoire 1. Analyse de la respiration de l’enfant - La fréquence respiratoire normal d’un nouveau-né est de 30-40/min. Une tachypnée correspond à plus de 50/min. L’amplitude ventilatoire est-elle importante ou la respiration est-elle superficielle, déplaçant un faible volume (regarder le thorax). Une bradypnée <20/mm pour deux raisons. o Atteinte neurologique. o Epuisement. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - S’accompagnant de signes d’épuisement : troubles de conscience, pâleur, cyanose, pauses respiratoires. Signes de gravités attention danger intervention rapide. Les gasps : ils témoignent d’une anoxo-ischémie grave avec une atteinte cérébrale. Les gaps sont des mouvements respiratoires dont l’origine se situent au niveau du tronc cérébral, ils témoignent d’une hypoxie majeure, et surviennent juste avant l’arrêt cardio-respiratoire définitif, c’est un signe d’extrême gravité car préagonique. Dans les gasps il y a un blocage en inspiration. 2. Inspection du thorax - Le thorax est normal : le volume des deux hémithorax est égal. Le score de Silverman : o Battements des ailes du nez ++. L’enfant augmente le diamètre de ses narines pour diminuer la résistance à l’écoulement des gaz particulièrement en inspiration ce signe est un bon signe de détresse respiratoire même chez l’enfant plus grand. o Tirage intercostal ++. Le poumon du nouveau-né en cas de déficit en surfactant se rétracte à caque expiration, pour empêcher cette rétraction l’enfant mobilise ses muscles intercostaux, c’est leur contraction qui se traduit par le tirage intercostal. o Balancement thoraco-abdominal. Le thorax se rétracte à l’inspiration à cause de nature essentiellement cartilagineuse chez le nouveau-né surtout prématuré, le diaphragme en se contractant entrain la rétraction du thorax et pousse sur les viscères abdominaux. o Le creux xiphoïdien. Le processus qui produit ce signe est identique à celui qui génère le balancement thoraco-abdominal, l’appendice xiphoïde se rétracte à cause de la tension du diaphragme. o Geignement expiratoire. Il est produit par l’abaissement de l’épiglotte de devant la trachée pour retenir les gaz intra-pulmonaire et maintenir une capacité résiduelle. III. Examen du crane et de la face - - - Modelage du crâne, traumatisme. o Chevauchement importants parfois asymétrique. o Si associés à un problème obstétrical alors mise en observation et surveillance neurologique. Déformation : dolichocéphalie, crâne en pain de sucre en présentation céphalique. Bosse séro-sanguine : o Œdème + congestion vasculaire + ecchymoses et pétéchies. o Siège au niveau de la présentation. o Parfois hémorragie sous-cutanée importante avec décollement. Le céphalhématome : o Zone hémorragique sous périostée. o Augmente au cours des 24premières heures. o Zone fluctuante bien limitée on palpe un rebord en périphérie, cette zone ne chevauche pas les sutures. o Surveillance car risque de spoliation sanguine (et d’infection). Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - Les fontanelles : o Fontanelle antérieure bregmatique : losangique 2cm de diamètre dans les deux sens. o Fontanelle postérieure lambdatique : petite triangulaire. - Les yeux : o Œdème palpébrale. o Hémorragies rétiniennes et conjonctivales souvent secondaire à un accouchement ou à un travail difficile vont se résorber. o Recherche la lueur pupillaire. o Tension du globe oculaire : glaucome congénital. o Aspect laiteux du cristallin : cataracte congénitale. o Microphtalmie. o Exophtalmie. La face : o Obliquité anormale des fentes palpébrales. o Epicanthus repli de la paupière supérieur pas forcément pathologique. o Hypertélorismes. o Ensellure nasale. - - o Epicanthus. Cheveux : implantation. IV. Examen ORL - Respiration buccale peut correspondre à une atrésie des choanes (orifice entre fosses nasales et choanes est bouché). Les nouveau-nés physiologiques respirent par le nez (sans s’ils pleurent). Micrognathie et rétrognathie : syndrome de pierre Robin. Taille de la langue. Une macroglossie peut cacher une pathologie. Palpation de la voute palatine avec un doigt dans la bouche à la recherche d’une fente palatine. Bruits laryngés inspiratoires : stridor. Perméabilité œsophagienne : contrôlée si difficulté d’alimentation, contrôle par injection d’air dans l’épigastre. Recherche d’une atrésie de l’œsophage. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - Oreilles : implantation, forme, orientation. Une implantation basse peut être dans un syndrome malformatif. V. Examen de la peau - La peau normale est lisse et douce au toucher dans les premières 24heures, rouge à cause de la vasodilatation périphérique. Vernix caseosa : substance blanc grisâtre, de consistance graisseuse, très adhérente à la peau, d’abondance variable, coloré en jaune dans les souffrances fœtales anciennes et la postmaturité. - Traumatisme : ecchymose, hématome, traces instrumentales, forceps. - Angiomes capillaires plans (tâche de vin) : disparition spontanées au cours de la première année de vie. - Angiomes tubéreux : enchâssés dans l’épaisseur de la peau, rouge vif, légèrement saillant, surface grenue, dès la naissance ou dans les premières semaines régression au cour de la première année. Tendance extensive au cours des premiers mois. Gravité : peut s’ulcérer. - Tâches mongoloïdes (pas pathologique) : o Bleu grisâtre. o Région sacrée. Les petits amas sébacés : taille tête d’épingle au niveau du nez et autour du nez surtout. Couleur anormale : cyanose, pâleur, érythrosique. - - Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim VI. Examen de l’abdomen - Abdomen légèrement ballonné. Diastasis (écartement) des grands droits banal, palpable ou visible. Hépatomégalie de 1cm (car pendant vie fœtale le foie est un organe hématopoïétique). L’hépatomégalie est un bon signe d’insuffisance cardiaque. Rate non palpable. Reins palpables. Aspect du cordon (deux artères et une veine). Hernie ombilicale banale. Noter l’heure : o Du premier méconium. En effet certains nouveau-nés ont des occlusions intestinales qui peuvent être liées à des anomalies : o Sténose. o Maladie de Hirshprung : Absence de péristaltisme intestinale par absence de plexus nerveux). o De la première émission d’urine. VII. Examen du périné 1. Garçon - - Testicules mobiles. Œdème de la vaginale : liquide qui se résorbe tout seul. Taille de la verge (micropénis). Position orifice urétral anormal : o En haut épispadias de la verge. o En bas hypospadias de la verge. o Normal en position médiane et antérieure. Phimosis physiologique à cette âge pas de décalottage intempestif. 2. Fille - Taille du clitoris. Attention peut être une verge due à une insuffisance cortico-surrénalienne. Développement des grandes lèvres. Ecoulement séro-sanglant possible à la naissance qui ne doit pas se prolonger. 3. Anus - Présence d’un anus au moindre doute, sonde rectale. Possibilité d’une fistule ano-vaginale. Recherche d’un trajet fistuleux si anus en position anormale. 4. Rachis - Recherche fosette coccygienne. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - Recherche d’une spina-bifida. VIII. Examen neurologique et sensoriel - Le nouveau né possède déjà de nombreux compétences motrices et sensorielles qui vont assurer sa survie et le mettre ne relation avec le monde extérieur. En effet il doit passer de l’utérus à l’univers, découvrir le monde matériel et devenir sujet socialement intégré. 1. Les reflexes archaïques, des réflexes de survie - - - Points cardinaux. La stimulation de la lèvre supérieure, de la lèvre inférieure et des commissures labiales entraine un mouvement de la tête ver le côté stimulé. Grasping : o Membres inférieurs : flexion des orteils quand on appuie avec le pouce sur la plante des pieds. o Membres supérieurs : l’enfant ferme ses mains sur le doigt de l’examinateur qui sollicite la face palmaire et se laisse soulever au dessus du plan du lit. Extension croisée. L’irritation de la plante du pied, déclenche une flexion homolatérale et une extension controlatérale. Moro. La sollicitation de l’enfant par un bruit assez fort (claquement des mains), ou un déplacement rapide déclenche un mouvement d’embrassement symétrique extension puis abduction des bras avec ouverture des mains avec retour à la position de repos. Succion et déglutition. L’enfant tète spontanément, aspire et déglutit quand on lui met une tétine dans la bouche. La marche automatique. L’enfant soutenu par la main de l’examinateur, le corps penché en avant déclenche des mouvements de marche. 2. Organiser son schéma corporel et la position de son corps dans l’espace – proprioception et équilibration - Tonus passif périphérique : normalement hypertonique. o Posture : les 4 membres sont en flexion. Position de protection. o Talon-oreille. Ar de cercle de 90° maximum. o Angle poplité : 90° maximum. o Angle pied-jambe : 30° quelques heures après la naissance. o Foulard : le coude ne dépasse pas la ligne médiane. o Retour en flexion de l’avant-bras. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - On tient sa tête à 1 mois. On se tient assis à 8mois. On marche entre 12 et 18mois. On est propre à 2ans. Tonus axial : normalement hypotonique. o Fléchisseur de la langue : contraction active des fléchisseurs du cou quand l’enfant la tête en extension, il cherche à maintenir sa tête verticale. o Extenseur de la nuque : contraction active des extenseurs du cou quand l’enfant a la tête en flexion, il cherche à maintenir sa tête verticale. o Redressement des membres inférieurs : quand l’enfant est mis en charge sur ses membres inférieurs, la contraction musculaire partant du bas diffuse progressivement vers le bassin, le tronc et la tête. o Redressement du tronc : l’enfant soutenu au niveau du bassin essaie de redresser son tronc et sa tête. 3. Réaction neuro-motrices - - Elles témoignent de la réactivité de la pesanteur et donc de la capacité à se préparer à se verticaliser. Tiré-assis : l’enfant est assis sur un plan dur, maintenant par le poignet, pouces de l’examinateur dans les mains de l’enfant, renversé en arrière il soulève les talons, et fléchit les deux membres inférieurs. Balancier des mi : même parfois de départ l’enfant est reversé obliquement en arrière et en appui sur une seule fesse en réponse il effectue une flexion abduction du membre inférieure opposé. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011. Séméiologie pédiatrique – Dr Gérard Krim - - Suspension ventrale, dorsale, latérale. L’enfant s’oppose aux effets de la pesanteur : o Ventrale : extension selon l’axe corporel. o Dorsale : membres inférieurs en triple flexion, tête et tronc se redressent. o Latérale : contraction active des muscles posturaux de l’hémicorps du dessus avec flexion des membres du dessus et membres du dessous peu fléchis ou étendus. Redressement de la tête : déjà présent mais incomplet à la naissance (définitivement acquis à un mois avec possibilité de la positionner pour la diriger vers un objet ou une personne qui l’intéresse). A cette âge couché en position ventrale, l’enfant redresse sa tête et dégage ses mains pour les libérer. 4. La sensorialité : la réception des signaux du monde - - - Odorat, goût : in utéro reconnaissance des saveurs appétence pour el sucré, rejet de l’amer, à la naissance reconnaissance des odeurs corporelles maternelles de manière spécifiques Audition : o Il entend les bruits mais surtout les bruits du cœur de sa mère. o Recherche d’une source sonore. o Sensibilité de la mélodie, rythme, intonation. Vue : o Vision in-utéro, nouveau-né suit une source lumineuse douche, sursaute si la source lumineuse est forte nouveau-né s’accommode, par meilleure vision pour les objets situés à 20cm, objet contrasté, œil de bœuf, coordination avec les mouvements céphaliques, exploration visuelle spontanée, stratégie innée de recherche d’information visuelle dans l’environnement. o Absence de vision binoculaire strabisme jusque 3mois. Discrimination des formes mais pas de reconnaissances des visages. o Effets de la stimulation +++. Toucher : o Importance du peau-à-peau comme chez les adultes. o Massage des enfants dans toutes les cultures. 5. Socialisation : le nouveau né est un partenaire dans la relation sociale - Sourire automatique. Imitation de la mimique faciale dès la naissance. Sourire réponse à 1 mois. Programme de reconnaissance des vidages humains. Interaction mère-enfant, la mère un partenaire privilégié. IX. Attachement - Manière dont la mère le tient : enveloppement. Croisement des regards. Les humains ont spontanément un attachement pour les petits. Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
