II. Outils du dépistage organisé

Séméiologie radiologique. Dr Emmanuelle Gardel
SEMEIOLOGIE RADIOLOGIQUE SENOLOGIQUE
I. Introduction
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1 femme sur 8.
42 000 nouveaux cas par an.
Âge moyen et de 60ans.
2/3 après 50ans.
1ère cause de décès par cancer chez la femme.
Augmentation de l’incidence, diminution du nombre de décès.
La première mammographie pour une femme sans antécédents et sans facteurs de risques
particuliers se fait à 40ans par prescription du médecin.
Facteurs de risques
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Sexe : beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l’homme. La présence du cancer du sein
chez l’homme peut être du a une mutation BRCA2 (antécédents familiaux).
Statut social : sédentarité. RR= 1 à 1,5.
Obésité après la ménopause. RR = 2.
Antécédents personnels de cancers du sein. Les femmes qui ont déjà eu un cancer du sein
doivent être suivi tous les ans. C’est le plus important facteur de risque.
Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou d’adénocarcinome.
Irradiation thoracique (donc seins exposés) : surtout maladie de Hodgkin.
Hyperplasie épithéliale atypique et carcinome lobulaire in situ (toutes les lésions ne sont pas
malignes, mais les lésions bénignes ou lésions précancéreuses sont des facteurs de risque très
important pour une évolution en lésions cancéreuse) :
o MFK proliférante. RR = 1,5 à 2.
o HEA. RR = 4 à 5 (+ antécédents familiaux 8 à 10).
o CLIS. RR = 8 à 10 (+ antécédents familiaux 10 à 12).
Nulliparité, 1ère grossesse > 30ans. RR+ 1,1 à 2.
1ère règles avant 12ans, ménopause après 55ans. RR = 1,1 à 2 ;
Allaitement : néant.
o Allaitement protecteur à partir de 4mois d’allaitement accumulés.
o L’allaitement n’est donc pas forcément protecteur (même si il a d’autres avantages).
Pillule :
o Augmentent les premières années.
o Puis diminue à partir de 45ans.
o Mais peu significatif : surement parce que une femme qui prend une pilule va voir son
gynécologue et est dépistée plus rapidement.
Facteurs hormonaux : densité mammaire, castration précoce, etc.
TSH (traitement hormonal après la ménopause) :
o Petit sur risque limite du significatif, mais augmente de la densité.
o L’apport d’hormone fait développé le cancer du sein plus rapidement que j’ai une
femme qui ne prend pas de YSH. Cependant le traitement hormonal ne donne pas le
cancer du sein.
Facteurs alimentaires :
o Alcool augmente le risque.
o Alimentation équilibrée protectrice.
o Tabac n’influence pas.
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2. Risque génétique
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On connait deux mutations génétiques qui sont facteurs de risque de cancer du sein :
o Mutation BRCA1 (chromosome 17).
o Mutation BRCA2 (chromosome 13).
Mutation BRCA1 :
o Risque de cancer du sein à partir de 25ans.
o 65% des cancers du sein à 70ans dont 40% moins de 40ans.
o 40% cancer de l’ovaire à 70ans. Dépistage difficile et très dangereux car métastase
rapide au péritoine.
Age moyen du cancer du sein 45ans et le cancer de l’ovaire 55ans.
BRCA2 :
o 45% cancer du sein à 70ans.
o 10 à 15% cancer de l’ovaire à 70ans.
Les mutations génétiques sont recherchées :
o Proposée aux femmes malades pour savoir si la mutation est présente dans la famille.
o Antécédents familiaux avec susception de mutation génétique dans la famille.
3. Dépistage organisé du cancer du sein
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Organisation départementale (ADEMA 80 dans la somme).
Lettre d’invitation personnelle ou prescription médicale.
Prise en charge à 100% par la sécurité sociale si la patiente âgée de 50 à 74ans.
Pas d’avance de frais (qui pourrait être un frein).
Coût : 67 euros
Population concernée :
o Toutes les femmes de 50 à 74ans.
o Exclure les patientes (n’appartenant pas au dépistage organisé) :
o A risque de génétique.
o Antécédents personnel de cancer du sein.
o Nombre d’antécédent familiaux de cancer de sein ou de l’ovaire.
o Symptômes (exemple : masse, c’est donc mammographie diagnostic).
Bénéfices et risques du dépistage organisé :
o Le bénéfice du dépistage systématique pour la mortalité spécifique n’est pas prouvé
dans les études randomisées.
o On verra les résultats dans quelques années.
II. Outils du dépistage organisé
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Mammographie.
Echographie :
o Facultative. Jamais d’emblée, seulement si besoin de confirmé mammographie, le
radiologue choisit de la prescrire ou non.
o Elle dépend de la densité mammaire ou caractérisation d’une lésion.
o L’échographie elle n’est pas prise en charge pas la sécurité sociale.
IRM mammaire n’en fait pas partie.
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III. Mammographie
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Deux incidences par sein :
o Face.
o Oblique externe.
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Mammographie :
o Opacité : tissu fibro-glandulaire. Il diminue après la ménopause pour laisser place à la
graisse.
o Clarté : graisse.
o Incidence oblique externe : on observe le pectoral.
Position : debout voir en position assise.
Si non ménopausée, à réaliser en première partie de cycle :
o Compression et turgescence glandulaire.
o Grossesse.
Si ménopause.
Examen sensible : 87%.
Reproductible et lisible par tous.
Comparaison mammographies antérieurs :
o Le sein d’une femme change tout le temps.
o Tous les seins sont différents.
o Intérêt de commencer les dépistages tôt.
Inconvénients :
o Douleur.
o Irradiation : très faible (équivalent d’un allé retour Paris New-York).
o Faux négatifs : seins denses.
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IV. Déroulement de la consultation sénologique
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Mammographie par un manipulateur : face/oblique externe 2 seins.
Complément mammographique si nécessaire.
Examen clinique obligatoire par le radiologue et interrogatoire.
± échographie.
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Tous les clichés considérés comme négatifs ou avec une anomalie bénigne sont envoyés à la
structure de gestion.
Deuxième lecture centralisée au sein de la structure de gestion.
Selon les études l’augmentation de la sensibilité va de 5 à 15% grâce à la double lecture.
Nécessité d’une technique irréprochable.
Contrôle qualité interne et externe de l’équipement :
o Quotidien : sensitométrie par personnel.
o Hebdomadaire : fantôme MTM 100.
o Semestriel : organisme extérieur accrédité.
Formation obligatoire des radiologues, des manipulateurs et des secrétaires : FORCOMED.
Radiologue L1 : 500 mammographies / an.
Radiologue L2 : 1500 + 500 /an.
V. Imagerie
1. Généralités
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Sein normal caractérisé par sa grande variabilité :
o Chez une même femme : répartition fibro-glandulaire et graisse au cours des différentes
étapes de sa vie génitale.
o D’une femme à l’autre : répartition de la glande. Exemple : totalement glandulaire ou
totalement adipeux.
Sein radiologique clair (beaucoup de graisse) :
o Transparent est facile à lire, une image anormale est facilement détectée.
o L’échographie est peu fiable.
Sein radiologiquement dense (beaucoup de tissu fibro-glandulaire).
o Plus difficile à interpréter, la densité pouvant masquer une image anormale.
o Donc recours à l’échographie : recherche d’une masse.
Apprécier la répartition fibro glandulaire.
Dense hétérogène.
Type I : très noir (donc facile à lire).
Type II :
o Glande dans les cadrans externes et régions alvéolaires.
o Le contour plus noir.
Type III : entre deux.
Type IV : très blanc (donc difficile à lire).
2. Analyse comparitive
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Bonnes pratiques :
o Déplacer le regard de haut en bas.
o En suivant le prolongement axillaire.
Asymétries.
No man ‘s land.
o Il ne doit pas avoir d’opacité entre la glande et le pectoral.
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o Bien visible en profil.
Liberté quadrants internes (normalement glande dans quadrant supéro-externe).
o Si type IV : densité partout.
o Si type II : si image stellaire dans le quadrant interne plus facilement repérable.
Face.
3. Recherche systématique
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Examiner les deux seins zone par zone.
Ne pas stopper dès la découverte d’une image anormale.
Comparaison aux clichés antérieurs.
Images élémentaires normales :
o Masses.
o Asymétries de densité.
o Désorganisation architecturale.
o Calcifications.
o Pour ces 4 images anormales on a des signes de malignité et des signes de bénignité.
Classement des seins selon la classification BI-RADS de l’ACR +++ (seule classification encore
utilisée.
o ACR 0 à 6.
o D’abord mammographique puis échographique et IRM.
a. ACR 0
Nécessité de complément d’imagerie.
Classification d’attente :
o Clichés antérieurs.
o Clichés complémentaires.
o Echographies.
b. ACR 1
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Examen négatif.
Mammographie normale
c. ACR2
Constations de lésions bénignes.
Risque d’association avec un cancer insignifiant.
Critères de bénignité : son contour net et sa densité graisseuse.
o Masse ronde avec macro-calcifications : fibroadénome, kyste.
o Masse ronde ou ovalaire à centre clair ganglion intra-mammaire.
o Masse ronde correspondant à un kyste typique en échographie.
o Anomlie de densité graisseuse ou mixte (noir donc air ou graisse) : kyste huileux, lipome,
galactocèle, hamartome.
o Cicatrice connue et calcification sur matériel de suture.
o Macro-calcification sans opacité : FA, kyste, ectasie canalaire sécrétante, calcifications
vasculaires.
o Micro-calcifications annulaires ou arciformes. Face : ronde et profil : curvilignes.
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d. ACR3
Anomalie probablement bénigne (>98%, il manque 2% car elle n’a pas tous les critères de
bénignité vu précédemment ACR2).
Surveillance à court terme.
Si cancer : se modifiera pendant l’intervalle mais est à un stade encore favorable.
Lésions non palpables.
Ne doivent pas être nouvelles ou en progression.
Imagerie :
o Masses ou opacités bien circonscrites ovales ou rondes ou discrètement lobulées sans
micro-lobulation, non calcifiées non typiquement liquidiennes en échographie.
o Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangées à de la graisse.
o Micro-calcifications rondes ou punctiformes régulières ou amorphes, peu nombreuses,
en petit amas rond isolé.
e. ACR4
Anomalie suspecte, une biopsie doit être envisagée.
Pas toutes les caractéristiques morphologiques d’un cancer typique.
Haute probabilité d’être maligne : 10 à 70% (voire 2 à 90%) (pas 100% car n’a pas tous les
caractéristiques de malignité cf. suivant ACR5).
Imagerie. Critère de susception de malignité : polymorphisme (ronds + triangle +etc.) des
calcifications.
o Micro-calcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux
contours ni ronds ni ovales.
o Micro-calcifications amorphes (très fin, à la limite de la visibilité) groupées et
nombreuses.
o Distorsion architecturale sans centre dense en dehors d’une cicatrice connue est stable.
o Masses opaques solides (échographie), rondes ou ovales à contours lobulés ou masquées
ou ayant augmenté de volume.
o Asymétries de densité focales à limites convexes ou évolutives.
f. ACR5
Haute probabilité de malignité (plus de 95%).
Toujours une biopsie pour confirmer le diagnostic et si traitement envisagé comporte la
technique du ganglion sentinelle ou une chimiothérapie néo-adjuvante.
Critère de malignité :
o Masse spiculée à centre dense.
o Masse irrégulière à contours indistincts ou spiculés.
o Micro-calcifications nombreuses, irrégulières, polymorphes.
o Groupement de micro-calcifications quelle que soit leur morphologie dont la
topographie est galactophorique.
o Micro-calcification groupées : modifiée en nombre ou morphologie et topographie sont
devenus suspectes (intérêt des clichés antérieurs).
g. ACR6
Cancer histologiquement prouvé.
Utilisé dans le bilan d’extension et pré-thérapeutique de lésions malignes biopsiées.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.
Séméiologie radiologique. Dr Emmanuelle Gardel
Conclusion du compte rendu
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Recommandation finale toujours basée sur le critère morphologique le plus suspect.
Dépistage :
o ACR1, 2 (envoyé à la structure de gestion) et 3 (contrôlé sur 1 an) = négatif.
o ACR4, 5, 6, 0 = positif.
La comparaison aux clichés antérieurs, le contexte (antécédents, seins traitements), peuvent
faire reclasser dans une classe inférieure ou supérieure.
Cours d’Inès Masmoudi. DCEM1 2010-2011.