II. La rencontre médecin malade - Cours de PCEM2 2009/2010 à

Psychologie médicale.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA RELATION MEDECIN-PATIENT
I. Le secret médical
II. La rencontre médecin-malade
III. Aider le patient à s’exprimer
IV. Améliorer l’observance
V. La notion de psychothérapeutiques
VI. Différentes approches psychothérapeutiques
I. Le secret médical
1. Il est confirmé par des textes
- Code de déontologie :
o Article 4 alinéa 1 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des malades, s’impose à
tout médecin dans les conditions établies par la Loi.
o Article 72 alinéa 1 : Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son
exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y
conforment.
o Article 73 alinéa 1 : Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents
médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quelques soient le
contenu et le support de ces documents.
- Code pénal (article 226-13) :
o La révélation d’une information à caractère secret [...] est punie d’un an
d’emprisonnement et d’une amende de 15000€.
o Si la révélation est effective et intentionnelle même si son objet est de notoriété
publique et n’entraine aucun préjudice pour celui qu’elle concerne.
- Autres (assure les droits du patient) :
o Loi du 4 mars 2002.
o Code de la sécurité sociale.
2. Qui est tenu au secret médical ?
- Le secret médical appartient au patient.
- Tous les professionnels de santé (acteurs médicaux et paramédicaux, psychologues, diététiciens,
assistantes sociales), laboratoires, préparateurs, pharmacies.
3. Le contenu
- Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa
profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu et
compris.
- Les déclarations des malades, les diagnostics, les dossiers mais aussi les conversations surprises
au domicile ou les confidences des proches.
- Base de la relation médecin-patient = confiance.
o Pas de soin sans confidence.

Psychologie médicale.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
o Pas de confidence sans confiance.
o Pas de confiance sans secret.
4. Dérogations
- Liées au patient :
o Le médecin doit à son patient une information claire, loyale et intelligible (état,
diagnostic, thérapeutiques, risques éventuels). Le malade a droit à la vérité mais il faut la
lui apprendre avec ménagement et précaution.
o Le malade peut vouloir délier le médecin du secret (demande de certificat) mais il faut
s’assure de la volonté réelle du malade.
o Après la mort : connaitre les causes de la mort, défendre les droits du défunt, faire valoir
ses droits (sauf volonté contraire exprimée par la personne de son vivant).
- Liées à la loi :
o Obligatoires.
o Facultatives : (signalement auprès du procureur)
o Privation ou sévices infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne
incapable de se protéger.
o Personne dangereuse pour elle-même ou pour autrui et détenant une arme ou
ayant manifesté l’intention.
o Notion de personne de confiance : autorisée à recevoir les informations nécessaires
destinées à permettre d’apporter un soutien direct au patient en cas de diagnostic ou de
pronostic grave.
II. La rencontre médecin malade
- Balint : « Ce n’est pas uniquement la fiole du médicament ou la boite de cachets qui importent,
mais la manière dont le médecine les prescrits à son malade ; En fait ce qui compte c’est
l’ensemble de l’atmosphère dans laquelle le médicament est donné et pris ».
1. La rencontre –contexte idéal
- Lorsque le malade consulte (urgence ou non).
- Le médecin et le personnel soignant :
o Considèrent le malade et ses symptômes.
o Aménagent une relation adaptée pour établir un diagnostic.
o Informent le patient, et avec son accord, la famille.
o Mettent en œuvre les soins ou assurent le suivi.
2. Statut du médecin
- Il est reconnu pour ses diplômes.
- Doit s’astreindre à une obligation de formation continue.
- Savoir utiliser les connaissances et les ressources actuelles : obligation de moyens. Il faut tout
mettre en œuvre pour soigner le patient, il y a pas d’obligation de réussite mais une obligation
de moyens.

Psychologie médicale.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
- Informer les patients sur le diagnostic, la nature des troubles, leurs évolutions habituelles, les
possibilités thérapeutiques en précisant les effets secondaires même les plus redoutables.
3. La maladie
- Santé (définition OMS) : état de bien être physique, psychique et social.
- La maladie est souvent vécue comme une rupture.
- Elle signe la vulnérabilité du corps.
- Elle crée un état de faiblesse marqué par la souffrance et la réduction des capacités physiques.
- Elle peut entrainer un état de dépendance et de régression.
- Le médecin doit explorer deux malades :
o La maladie objective de la médecine savoir scientifique et examens approfondis.
o La maladie subjective du patient représentation de la maladie, éprouvé corporel,
douleur, imagination du patient, ... S’ajoute le retentissement familial et social.
4. Le statut du malade
- Sujet souffrant qui s’écarte de l’état de santé.
- Le droit à la santé implique, pour le malade, un devoir :
o De suivi des soins proposés.
o Et une compliance thérapeutique.
- Sentiment de vulnérabilité :
o Sentiment de vulnérabilité ou effondrement du sentiment d’invulnérabilité.
o Faillit du corps ou de l’esprit.
o Sentiment d’insécurité, source d’anxiété et de dépressivité.
- Façons de réagir à cette perte d’invulnérabilité :
o La dépendance est secondaire à la faiblesse et à la perte plus ou moins marquée de
l’autonomie habituelle.
o La régression est un mouvement de repli sur soi et participe à une focalisation des
investissements sur le sujet lui-même et sur la maladie.
o Anxiété : attente craintive dans l’avenir, sentiments imminent d’un danger, d’une
aggravation, d’une catastrophe imminente.
o Dépressivité : apparition d’un pessimisme, d’une vision péjorative du moindre
changement.
o Dépression aggrave le pronostic (impact psychologique et immunitaire).
- Les modalités d’adaptation, adaptation satisfaisante :
o Patient observant (investigations et ttt).
o Réapparition des projets, pondération de l’inquiétude, patient confiant et serein.
o Patient et médecin partagent une compréhension de la maladie proche.
- Remarque :
o Les patients sont de plus en plus informés.
o Les patients, autrefois plutôt résignés face à la maladie et respectueux du pouvoir
médical, adoptent de plus en plus l’attitude et les exigences de consommateurs.
o La médecine devient à la fois de plus en plus technique et de plus en plus efficaces, ce
qui peut nous entrainer à relâcher notre vigilance sur la qualité de la relation humaine.

Psychologie médicale.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
III. Aider le patient à s’exprimer
- Art du dialogue, écoute active :
o Attitude facilitatrice, permettant au patient d’arriver à exprimer ce qu’il ressent.
o Attitude impliquée, soulignant que le médecin est concerné par les propos de son
patient et partie prenante pour tenter de résoudre ses difficultés.
o Attitude compréhensive, montrant au patient que l’on est proche de lui, que l’on
comprend et respecte ses difficultés à s’exprimer.
1. Adopter une attitude facilitatrice
- Etre attentif aux communications non verbales de gêne : regards, gestes, phrases non-terminées.
- Laisser s’écouler 2 ou 3 secondes avant de reprendre la parole.
- Utiliser des reformulations interrogatives : « c’est un problème délicat, dîtes-vous ? »
- Alterner les questions ouvertes et les questions fermées.
2. Adopter une attitude impliquée
- Montrer que l’on est partie prenante des difficultés du patient à s’exprimer : « je souhaite
vraiment que nous arrivions à aborder ce sujet ensemble ».
- Respecter le rythme du patient et lui laisser le choix : « je comprends tout à fait que vous
préfériez en parler plus tard ».
- Méta-communication (ajouter sa pensée à celle du patient) : « j’ai l’impression que nous n’avons
pas fait le tour de ce qui vous tracasse ».
3. Adopter une attitude compréhensive
- Exprimer de l’empathie : « je sais bien que ce n’est pas facile de parler de soi ».
- Eviter de critiquer ou de juger l’attitude du patient : « je suis pour vous aider et non pou vous
juger ».
- Encourager et féliciter le patient pou ses efforts : « je suis très soulagé que nous ayons pu en
parler ensemble ».
IV. Améliorer l’observance
- C’est la capacité que le patient va avoir a suivre un traitement ou un conseil prescrit par le
médecin.
- Il y a différents facteurs qui améliorer ou au contraire défavoriser l’observance :
o Ceux liés à la pathologie : chronicité, d’apparence bénigne, ...
o Ceux liés au patient : passivité, suggestibilité, âge, anxiété, dépression, instabilité, ...
o Ceux liés au médecin : attitude, écoute, explication, modalités de prescription, ...
1. Conseils
- Se souvenir que le patient est moins informé et plus anxieux que le médecin face sa pathologie et
à son traitement.
- Prévoir un temps suffisant pour expliquer la prescription après avoir expliqué la pathologie.

Psychologie médicale.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
- Donner des explications claires (posologie, horaire du traitement, durée et effets secondaires et
cat) et adaptées au niveau de compréhension du patient.
- Présenter les choses positivement (efficacité du traitement, réversibilité des effets secondaires).
- Vérifier que le patient a bien compris et qu’il est bien d’accord en le sollicitant fréquemment par
des questions.
- Explorer activement les éventuelles réticences du patient lors de la mise en place du traitement.
- Vérifier régulièrement la qualité de l’observance, ne pas hésiter à y consacrer du temps
spécifique.
2. Attitudes à éviter
- Prescrire à la va-vite en supposant acquis l’accord du patient : « bon voilà vous prendrez tout ça
et tenez moi au courant ».
- Systématiquement présenter la prescription comme un acte d’autorité : « vous me faites
confiance ou pas ? ».
- Mal supporter les réticences, questions ou hésitations du patient : « Vous voulez guérir oui ou
non ? ».
- Ne pas informer des éventuels effets secondaires ou le faire sans être prêt à prendre du temps
pour rassurer le patient : « ça peut vous donner des nausées mais ce n’est rien. A la semaine
prochaine ! ».
- Critiquer immédiatement le patient qui avoue son inobservance : « vous faites n’importe quoi
avec votre traitement, c’est votre santé, pas la mienne qui est en jeu ».
- En cas de difficultés décelées se contenter d’inciter à reprendre le traitement sans explorer
précisément les raisons de la mauvaise observance.
V. La notion de psychothérapeutique
- Toute forme de relation :
o S’appuie sur des moyens psychologiques.
o Et a potentiellement un effet thérapeutique dans la mesure où elle sort le sujet de son
isolement.
- Pour qu’il y ait psychothérapie il est nécessaire :
o Que le médecin soit conscient de la nature des moyens psychologiques mis en œuvre.
o Et qu’il exerce un contrôle sur leur déroulement et leurs effets.
- Le vocable « thérapeutique » implique le désir de soigner.
VI. L’approche psychanalytique
1. Approche psychanalytique
- Est caractérisée par un procédé d’exploration des processus mentaux inconscients.
- Il existe des conflits inconscients qui favorisent des troubles psychiques et somatiques.
- La relation qu’un sujet établit avec un autre est fonction :
o En partie de la situation réelle (contexte de la rencontre).