Dyspnée aigue - Cours de PCEM2 Amiens

Sémiologie médecin interne.
DYSPNEE
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La dyspnée peut être :
o Aigue.
o Ou chronique.
Elle correspond à une difficulté à respirer.
Définition
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Etymologie :
o Dus : difficile.
o Pneuma : souffle.
La dyspnée ou essoufflement est définie comme la perception inconfortable de la respiration.
Ce terme est utilisé pour définir aussi bien une sensation physiologique (exercice) que le
symptôme d’une maladie.
Sa reconnaissance, sa tolérance et son expression dépendant de la subjectivité du vécu antérieur
du patient des émotions et de la psychologie individuelle.
La dyspnée est donc indépendante du profil ventilatoire (fréquence respiratoire).
Séméiologie
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Type : aigue ou chronique (délai d’apparition).
Circonstances de survenue :
o Permanente ou paraxystique.
o Repos, effort.
o Position : debout ou assis (platypnée), couchée (orthopnée).
o Horaire : diurne, nocturne, saisonnier.
o Facteurs déclenchant : lieux (chambre, travail), contact avec animaux, agents irritants,
exercice physique, traitements et leurs modifications (date par rapport aux symptômes).
Signes fonctionnels associés
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Généraux : asthénie : amaigrissement ou prise de poids (par œdèmes).
Respiratoires :
o Douleurs thoraciques.
o Toux, expectorations, hémotpysie.
o Bruits respiratoires : sifflements, cornage.
Cardio-vasculaires :
o Douleurs throaciques, palpitations, malaaise, vertiges.
o Douleurs ou crampes des membres inférieuers.
ORL : dysphonie ; obstruction nasale.
Digestifs : dysphagie, troubles de la déglutition.
Neuropsychologiques : amyotrophie, myalgies, troubles sensitivo-moteurs.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Sémiologie médecin interne.
Antécédents
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Antécédents personnels :
o Tabagisme quantifié en paquet-année, date de début, de fin, consommation maximale,
moyenne et le type de tabac consommé.
o Médicaux, chirurgicaux, traumatiques.
o Allergies.
Antécédents familiaux : maladies cardiovasculaires, respiratoires, atopie (=allergie).
Traitement habituels et occasionnels : avec la date de début de traitements.
Activités professionnels : type de poste, expositions, date et durée.
Habitat, animaux (oiseaux, chats, chiens, etc.).
Loisirs et activités physiques (type de sport et intensité).
L’orthopnée
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Définition :
o Dyspnée marquée par l’impossibilité de maintenir le décubitus dorsal.
o Elle est quantifiée par le nombre d’oreillers utilisés par le patient pour se redresser.
Principales étiologies :
o Insuffisance cardiaque gauche.
o Décompensations de BPCO (Broncho-Pathie Chronique Obstructive).
o Tamponnade.
o Paralysie diaphragmatiques bilatérales (rechercher une respiration abdominale
paradoxale en décubitus dorsal).
La platypnée
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Définition :
o Dyspnée en orthostatisme qui peut s’associer à une désaturation oxyhémoglobinée en
position assise ou debout par rapport à la position allongée (orthodéoxie).
Principale étiologie : le shunt droit-gauche paradoxal
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Foramen oval perméable : le sang passe directement de l’oreillette droite vers l’oreillette gauche.
Syndrome hépato-pulmonaire : shunt intra-pulmonaire secondaire à la formation de
mégacapillaires.
Anévrysmes artério-veineux pulmonaires (exemple : Maladie de rendu-Osler).
Dyspnée aigue
Etiologies
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Par dysfonction du cœur :
o Infarctus du myocarde.
o Féfaillance cardiaque.
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Trouble du rythme.
OAP (ŒdèmeAigue du Poumon).
o Râle crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires.
o Diagnostic différentiel, infection pulmonaire sévère : râles crépitants diffus dans
les deux champs pulmonaires mais qui s’accompagne de fièvre.
o Myocardiopathie : toxique (alcool) – infection – maladie systémique.
o Tamponnade : traumatisme, infectieuse, etc.
Par dysfonction des poumons :
o Embolie pulmonaire : caillots des membres inférieurs qui remontent dans les artères
pulmonaires (fréquente).
o Infection pulmonaire sévère : grippe –SRAS – pneumocoque – légionnelle.
o Pneumonie à pneumocoque souvent dense, localisée, systématisée. Parfois
associé à des douleurs thoraciques, des crachats rouille, des herpès.
o Pleurésie bilatérale – pneumothorax bilatérale (traumatique).
o Etat de mal asthmatique : obstacle trachéal ou laryngé.
o Œdème laryngé : corps étranger – tumeur – goitre compressif.
Dyspnée chronique
Les organes concernés
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Dysfonction :
o Poumon.
o Cœur.
o Transport de l’oxygène :
o Hémoglobine.
o Vaisseaux.
o Utilisation de l’oxygène :
o Cellule.
o Muscle.
o Atteinte de la commande centrale ou périphérique.
Examen clinique
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Examen général :
o Poids (obésité ou amaigrissement).
o Signes d’anémie (coloration cutanée et muqueuse).
o Paramètres vitaux : pouls, tension artérielle, saturation, fréquence respiratoire,
température.
Examen thoracique :
o Inspection : coloration des téguments, déformations thoraciques, hippocratisme digital,
syndrome cave, mécanique ventilatoire debout et allongée (asynchronisme thoracoabdominale).
o Auscultation :
o Normale.
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o Sibilants (asthme, BPCO).
o Crépitants (PMT, OAP, lymphangite).
o Râles velcros (fibrose).
o Souffle pleurétique.
o Recherche des signes d’IVD, d’IVG, de phlébite.
Examen cardio-vasculaire :
o Inspection : signes d’IVD, d’IVG de phlébite.
o Palpation et auscultation des pouls périphériques.
o Auscultation cardiaque :
o Pathologie rythmique.
o Pathologie valvulaire (insuffisance mitrale, rétrécissement mitrale, etc.).
Examen ORL et thyroïdien :
o Examen de l’oropharynx et du nasopharynx à la recherche :
o Une obstruction nasale : polype, déviation septale.
o Une obstruction pharyngée : tumeur.
o Examen des nerfs crâniens.
o Examen des aires ganglionnaires.
o Palpation de la thyroïde : goitre compressif.
Examen neuromusculaire :
o Recherche d’une amyotrophie musculaire globale ou systématisée (myopathies, SLA,
SEP, dénutrition) de pseudo-hypertrophie (myopathies).
o Recherche d’un déficit sensitivomoteur (neuropathies périphériques).
Bilan étiologique
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Insuffisance cardiaque gauche :
o Coronarien – séquelles d’infarctus.
o Valvulopathie : IM – Rao – RM.
o HTA.
o Troubles du rythme.
o Malformations cardiaques (shunts).
o Tamponnade.
Insuffisance cardiaque droite :
o Séquelles d’embolie pulmonaire :
o HTAP.
o Broncho-pathie chronique obstructive (BPCO).
o Asthme.
o DDB (Dilatation Des Bronches) : infections fréquences car le calibre des bronches
ne diminue à l’origine d’une stagnation du mucus qui se surinfecte.
o Pleurales : pleurésies, pneumopathies, fracture de côtes, tumeurs pleurales.
o Compression : par goitre, tumeur, ganglions.
Thrombose veineuse des membres inférieurs :
o Douleur unilatérale dans un mollet.
o Augmentation du lacis veineux.
o Rougeur de la jambe, chaleur de la jambe unilatérale.
o Augmentation du périmètre du mollet.
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Douleur à la dorsiflexion (signe de Homans).
Décalage thermique.
Pouls dissocié – pouls grimpant de Mahler (38°C et 120pouls).
La complication : embolie pulmonaire. L’embolie pulmonaire ne concerne pas la
thrombose veines superficielles mais celle des veines profondes (cuisses, veines iliaques,
veine cave).
Causes métaboliques : anémie – acidose (diabète) – obésité (ascite).
Causes neuromusculaires : myasthénie – myopathies – neuropathies – SLA – SEP – Guillain-Barré.
Causes physiologiques : exercice – altitude.
Causes psychologiques : hyperventilation.
Causes pharmacologiques :
o Troubles respiratoires induits par des médicaments (exemple : morphine).
o Troubles cardiaque induits par des médicaments (exemple : β-bloquants).
Bilan para-clinique
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Orienté en priorité par la clinique.
En première intention :
o Radiographie thoracique.
o ECG.
o Numération formule sanguine (anémie).
o Gazométrie artérielle.
o Epreuves fonctionnelles respiratoires de repos.
Signes d’insuffisance cardiaque droite
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Turgescence des veines jugulaires.
Reflux hépato-jugulaire positif : on met le patient en décubitus ... lorsqu’on appuie sur le foie on
entraine une dilatation des veines jugulaires.
Œdèmes des membres inférieurs prenant le godet.
Epanchement pleuraux – ascite.
Hépatomégalie douloureuse.
Douleurs abdominales – anorexie.
Amaigrissement.
Proténurie (---).
Signes d’insuffisance cardiaque gauche
Aigue : Œdème pulmonaire
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Détresse respiratoire de survenue brutale.
Tachypnée superficielle très rapide (fréquence pulmonaire à 30-40 alors que normalement entre
15 et 20) – angoissante – douloureuse.
Toux : grésillement laryngé  expectoration mousseuse, rosée.
Auscultation : crépitants diffus dans les deux champs pulmonaires.
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Chronique
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Pseudo-asthme cardiaque différent d’asthme dyspnée d’effort et de repos.
Expectoration mousseuse.
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