II. Différences pharmacologiques
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Pharmacologie. Pr Michel Andréjak. β-bloquants Récepteur β-1 β2 Cible Fréquence cardiaque Contractilité myocardique Conduction A-V (myocarde) Lipolyse Sécrétion de rénine Artères musculaires Calibre des bronches Utérus (gravide) Pancréas (sécrétion d’insuline) Réponse à la stimulation Accélération Augmentation Accélération Libération d’acides gras libres Augmentation Dilatation Dilatation Relaxation Majoration de la sécrétion sous l’effet du stimulus glucose I. Caractéristiques générales - - Définis par leur pouvoir β-adrénénolytique par antagonisme des récepteurs β. Antagonisme compétitif et réversible. En présence d’un blocage β, la réponse à la stimulation peut être antagonisée par des doses élevées d’agonistes β : la courbe dose-action de ces derniers est alors déplacée de manière parallèle vers la droite avec conservation de l’effet maximum. Puissance variable (pA2) mais efficacité similaire pour les antagonistes sans activité agoniste partiel. II. Différences pharmacologiques - - Sur le plan pharmacodynamique, présence ou non ‘une sélectivité relative pour els répéteurs-β1 par la présence d’une activité sympathomimétique intrinsèque et d’une activité α-bloquante et/ou vasodilatatrice directe. Sur le plan pharmacocinétique essentiellement par leur biodisponibilité, leur distribution dans l’organisme et leur mode l’élimination (ces paramètres dépendant du degré d’hydrosolubilité et de liposolubilité). Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Pharmacologie. Pr Michel Andréjak. Conséquences de la liposolubilité - - Métabolisme hépatique important : o Effet de « premier passage » important. Premier passage hépatique o Faible biodisponibilité. o Demi-vie courte (d’où le développement de formes retard). o Variations individuelles d’effets importantes (hydroxyleurs lents ou rapides). o Nombreux métabolites, actifs ou non. o Risque d’interactions médicamenteuses métaboliques. o Effets indésirables SNC. Son considérés comme particulièrement liposolubles. o Labétalol : trandate®. o Métoprolol : lopressor®, séloken®. o Oxprénolol : trasicor®. o Pronalol : avlocardyl®. Hydrosolubilité - - Beta-bloqueurs hydrosolubles : l’hydrosolubilité confère aux β-bloqueurs des avantages et des inconvénients. Avantages : o Peut métabolisés par le foie : o Ils ne donnent pas lieu à un effet « premier passage ». o Leur demi-vie est plus prolongée (1 ou 2 prises par jour). o Peu de variation interindividuelle. o Ils pénètrent peu dans le cerveau (pas d’effet sur le sommeil). Inconvénients : o Leur élimination est rénale : elle n’est pas affectée par l’induction ou l’inhibition enzymatique, mais elle peut être ralentie, en cas d’insuffisance rénale, avec risque d’accumulation. o Sont considérés comme particulièrement hydrosolubles : o Aténol : ténormine®. o Nadolol : corgard®. o Sotalol : sotalex®. Propriétés pharmacologiques associées permettant une classification des βbloquants - - Cardio-szélectivité (ou sélectivité β1) surtout acébutolol, aténololn métoprolol, béaxolol et bisoprolol. Moins de risque chez le diabétique, moins de troubles de la circulation périphérique. Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) : effet agoniste partiel surtout pindolol, moins acébutolol. o Moins de bradycardie nocturne. o Le blocage est surtout net si tonus sympathique. Effet α-bloquant : labétalol (Trandate®). Effets sur les canaux potassiques : sotalol (Sotalex®) utilisé seulement comme anti-arythmique. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Pharmacologie. Pr Michel Andréjak. Propriétés hémodynamiques - - Pour l’essentiel, diminution de la fréqunece carediaque et de la contracilité myocardique si stimulation du système nerveux sumpathique (effort, stress...). Après administraiton aigue pratiquement tous les β-bloquants diminution du débit cardiaque, mais la presionn artiérielel inchangée du fait d’une augmentation des résistances périphériques (moins marquée avec les substances β1-sélectives et pratiquement inexistantes si ASI). En traitement chronique : o La réduction du débit cardiaque persiste mais à un degré moins. o Diminution des résistances périphériques de mécanisme ? o C’est alors que la pression artérielle diminue (d’où l’utilisation des b-bloquants dans l’HTA). Propriétés électro-physiologiques - Fonction de l’importance de la stimulation sympathique au moment de leur administration. Nœud sinusal : diminution de l’effet chronotrope positif qui résulte de la stimulation sympathique, d’où la bradycardie. NAC : au repos, peu d’effets. En revanche, si le tonus sympathique est élevé, l’espace PR augmente. Si anomalie du NAV, BAV. Les β-bloquants appartiennent à la classe II de Vaughan-Williams des anti-arythmiques et sont utilisés en thérapeutique dans les arythmies d’origine sympathique. Le sotalol appartient aussi à la classe III dont l’amiodarone (Cordarone®) est le chef de file (inhibition de la repolarisation par antagonisme des canaux potassiques). Autres propriétés pharmacologiques - - Métaboliques : o Diminution de la glycogénolyse hépatique (β2). o Diminution de la sécrétion pancréatique d’insuline lors de la stimulation par le glucose (β2). o Effet lipidiques : défavorables : diminution HDLc et augmentation triglycéridémie (sauf si ASI). Respiratoires : risque de broncho-constriction (contre-indication chez l’asthme, précautions si BPCO). Réduction de la production de l’humeur aqueuse par les processus ciliaires ( collyres). Réduction de la libération de rénine par l’appareil juxta-glomérulaire du rein. Les β-bloquants atténuent de nombreux symptômes de l’hyperthyroïdie liés à une hyperactivité du SN sympathique ou à une hypersensibilité tissulaire aux catécholamines. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Pharmacologie. Pr Michel Andréjak. Effets indésirables - - - - Aggravation d’une insuffisance cardiaque. L’insuffisance cardiaque est une contre-indication à l’utilisation des β-bloqueurs si les conditions de leur prescription ne sont pas obtenues, notamment en début de traitement. La bradycardie sinusale mal tolérée, les blocs auriculo-ventriculaires syndrome de Raynaud. Refroidissements des extrémités, aggravation possible d’une artérite des MI, surtout avec les non-sélectifs mais parfois aussi avec les cardio-sélectifs. Aggravation possible de la maladie asthmatique, surtout avec les cardio-sélectifs (= C-I). Risque d’aggravation de choc anaphylactique par inhibition partielle des mécanismes qui s’y opposent. Troubles métaboliques : o Augmentation des triglycérides o Augmentation du cholestérol et des VLDL o Majoration de l’hypoglycémie chez les diabétiques o Risque majoré de développer un diabète de type II chez les hypertendus traités pendant plusieurs années par β-bloqueurs. Rebond des symptômes à l’arrêt brutal du β-bloquant : tachycardie, hypertension artérielle, malaises, sueurs, nervosité, surtout chez le coronarien où il existe un risque d’infarctus et de mort subite. Diffusion dans l’organisme après administration sous forme de collyre (bradycardie, asthme etc). Le plus fréquent = asthénie (diminution du débit cardiaque à l’effort). Impuissance. Troubles du sommeil (avec bêtabloquants liposolubles). Risque ++ de l’arrêt brutal chez le coronarien. Aggravation d’angor purement spastique. Principales indications thérapeutiques - Insuffisance coronarienne (angor d’effort ++). Suites de l’infarctus du myocarde. Hypertension artérielle. Troubles du rythme. Complications cardiaques de l’hyperthyroïdie. Cardiomyopathies obstructives. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
