II. La rencontre médecin malade - Cours de PCEM2 2009/2010 à
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Psychologie médicale. ASPECTS PSYCHOPATHOLOGIQUES DE LA RELATION MEDECIN-PATIENT I. II. III. IV. V. VI. Le secret médical La rencontre médecin-malade Aider le patient à s’exprimer Améliorer l’observance La notion de psychothérapeutiques Différentes approches psychothérapeutiques I. Le secret médical 1. Il est confirmé par des textes - - - Code de déontologie : o Article 4 alinéa 1 : Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des malades, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la Loi. o Article 72 alinéa 1 : Le médecin doit veiller à ce que les personnes qui l’assistent dans son exercice soient instruites de leurs obligations en matière de secret professionnel et s’y conforment. o Article 73 alinéa 1 : Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu’il a soignées ou examinées, quelques soient le contenu et le support de ces documents. Code pénal (article 226-13) : o La révélation d’une information à caractère secret [...] est punie d’un an d’emprisonnement et d’une amende de 15000€. o Si la révélation est effective et intentionnelle même si son objet est de notoriété publique et n’entraine aucun préjudice pour celui qu’elle concerne. Autres (assure les droits du patient) : o Loi du 4 mars 2002. o Code de la sécurité sociale. 2. Qui est tenu au secret médical ? - Le secret médical appartient au patient. Tous les professionnels de santé (acteurs médicaux et paramédicaux, psychologues, diététiciens, assistantes sociales), laboratoires, préparateurs, pharmacies. 3. Le contenu - - Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié mais aussi ce qu’il a vu, entendu et compris. Les déclarations des malades, les diagnostics, les dossiers mais aussi les conversations surprises au domicile ou les confidences des proches. Base de la relation médecin-patient = confiance. o Pas de soin sans confidence. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. o o Pas de confidence sans confiance. Pas de confiance sans secret. 4. Dérogations - - Liées au patient : o Le médecin doit à son patient une information claire, loyale et intelligible (état, diagnostic, thérapeutiques, risques éventuels). Le malade a droit à la vérité mais il faut la lui apprendre avec ménagement et précaution. o Le malade peut vouloir délier le médecin du secret (demande de certificat) mais il faut s’assure de la volonté réelle du malade. o Après la mort : connaitre les causes de la mort, défendre les droits du défunt, faire valoir ses droits (sauf volonté contraire exprimée par la personne de son vivant). Liées à la loi : o Obligatoires. o Facultatives : (signalement auprès du procureur) o Privation ou sévices infligés à un mineur de moins de 15 ans ou à une personne incapable de se protéger. o Personne dangereuse pour elle-même ou pour autrui et détenant une arme ou ayant manifesté l’intention. o Notion de personne de confiance : autorisée à recevoir les informations nécessaires destinées à permettre d’apporter un soutien direct au patient en cas de diagnostic ou de pronostic grave. II. La rencontre médecin malade - Balint : « Ce n’est pas uniquement la fiole du médicament ou la boite de cachets qui importent, mais la manière dont le médecine les prescrits à son malade ; En fait ce qui compte c’est l’ensemble de l’atmosphère dans laquelle le médicament est donné et pris ». 1. La rencontre –contexte idéal - Lorsque le malade consulte (urgence ou non). Le médecin et le personnel soignant : o Considèrent le malade et ses symptômes. o Aménagent une relation adaptée pour établir un diagnostic. o Informent le patient, et avec son accord, la famille. o Mettent en œuvre les soins ou assurent le suivi. 2. Statut du médecin - Il est reconnu pour ses diplômes. Doit s’astreindre à une obligation de formation continue. Savoir utiliser les connaissances et les ressources actuelles : obligation de moyens. Il faut tout mettre en œuvre pour soigner le patient, il y a pas d’obligation de réussite mais une obligation de moyens. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. - Informer les patients sur le diagnostic, la nature des troubles, leurs évolutions habituelles, les possibilités thérapeutiques en précisant les effets secondaires même les plus redoutables. 3. La maladie - Santé (définition OMS) : état de bien être physique, psychique et social. La maladie est souvent vécue comme une rupture. Elle signe la vulnérabilité du corps. Elle crée un état de faiblesse marqué par la souffrance et la réduction des capacités physiques. Elle peut entrainer un état de dépendance et de régression. Le médecin doit explorer deux malades : o La maladie objective de la médecine savoir scientifique et examens approfondis. o La maladie subjective du patient représentation de la maladie, éprouvé corporel, douleur, imagination du patient, ... S’ajoute le retentissement familial et social. 4. Le statut du malade - - - - - Sujet souffrant qui s’écarte de l’état de santé. Le droit à la santé implique, pour le malade, un devoir : o De suivi des soins proposés. o Et une compliance thérapeutique. Sentiment de vulnérabilité : o Sentiment de vulnérabilité ou effondrement du sentiment d’invulnérabilité. o Faillit du corps ou de l’esprit. o Sentiment d’insécurité, source d’anxiété et de dépressivité. Façons de réagir à cette perte d’invulnérabilité : o La dépendance est secondaire à la faiblesse et à la perte plus ou moins marquée de l’autonomie habituelle. o La régression est un mouvement de repli sur soi et participe à une focalisation des investissements sur le sujet lui-même et sur la maladie. o Anxiété : attente craintive dans l’avenir, sentiments imminent d’un danger, d’une aggravation, d’une catastrophe imminente. o Dépressivité : apparition d’un pessimisme, d’une vision péjorative du moindre changement. o Dépression aggrave le pronostic (impact psychologique et immunitaire). Les modalités d’adaptation, adaptation satisfaisante : o Patient observant (investigations et ttt). o Réapparition des projets, pondération de l’inquiétude, patient confiant et serein. o Patient et médecin partagent une compréhension de la maladie proche. Remarque : o Les patients sont de plus en plus informés. o Les patients, autrefois plutôt résignés face à la maladie et respectueux du pouvoir médical, adoptent de plus en plus l’attitude et les exigences de consommateurs. o La médecine devient à la fois de plus en plus technique et de plus en plus efficaces, ce qui peut nous entrainer à relâcher notre vigilance sur la qualité de la relation humaine. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. III. Aider le patient à s’exprimer - Art du dialogue, écoute active : o Attitude facilitatrice, permettant au patient d’arriver à exprimer ce qu’il ressent. o Attitude impliquée, soulignant que le médecin est concerné par les propos de son patient et partie prenante pour tenter de résoudre ses difficultés. o Attitude compréhensive, montrant au patient que l’on est proche de lui, que l’on comprend et respecte ses difficultés à s’exprimer. 1. Adopter une attitude facilitatrice - Etre attentif aux communications non verbales de gêne : regards, gestes, phrases non-terminées. Laisser s’écouler 2 ou 3 secondes avant de reprendre la parole. Utiliser des reformulations interrogatives : « c’est un problème délicat, dîtes-vous ? » Alterner les questions ouvertes et les questions fermées. 2. Adopter une attitude impliquée - Montrer que l’on est partie prenante des difficultés du patient à s’exprimer : « je souhaite vraiment que nous arrivions à aborder ce sujet ensemble ». Respecter le rythme du patient et lui laisser le choix : « je comprends tout à fait que vous préfériez en parler plus tard ». Méta-communication (ajouter sa pensée à celle du patient) : « j’ai l’impression que nous n’avons pas fait le tour de ce qui vous tracasse ». 3. Adopter une attitude compréhensive - Exprimer de l’empathie : « je sais bien que ce n’est pas facile de parler de soi ». Eviter de critiquer ou de juger l’attitude du patient : « je suis pour vous aider et non pou vous juger ». Encourager et féliciter le patient pou ses efforts : « je suis très soulagé que nous ayons pu en parler ensemble ». IV. Améliorer l’observance - C’est la capacité que le patient va avoir a suivre un traitement ou un conseil prescrit par le médecin. Il y a différents facteurs qui améliorer ou au contraire défavoriser l’observance : o Ceux liés à la pathologie : chronicité, d’apparence bénigne, ... o Ceux liés au patient : passivité, suggestibilité, âge, anxiété, dépression, instabilité, ... o Ceux liés au médecin : attitude, écoute, explication, modalités de prescription, ... 1. Conseils - Se souvenir que le patient est moins informé et plus anxieux que le médecin face sa pathologie et à son traitement. Prévoir un temps suffisant pour expliquer la prescription après avoir expliqué la pathologie. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. - Donner des explications claires (posologie, horaire du traitement, durée et effets secondaires et cat) et adaptées au niveau de compréhension du patient. Présenter les choses positivement (efficacité du traitement, réversibilité des effets secondaires). Vérifier que le patient a bien compris et qu’il est bien d’accord en le sollicitant fréquemment par des questions. Explorer activement les éventuelles réticences du patient lors de la mise en place du traitement. Vérifier régulièrement la qualité de l’observance, ne pas hésiter à y consacrer du temps spécifique. 2. Attitudes à éviter - - Prescrire à la va-vite en supposant acquis l’accord du patient : « bon voilà vous prendrez tout ça et tenez moi au courant ». Systématiquement présenter la prescription comme un acte d’autorité : « vous me faites confiance ou pas ? ». Mal supporter les réticences, questions ou hésitations du patient : « Vous voulez guérir oui ou non ? ». Ne pas informer des éventuels effets secondaires ou le faire sans être prêt à prendre du temps pour rassurer le patient : « ça peut vous donner des nausées mais ce n’est rien. A la semaine prochaine ! ». Critiquer immédiatement le patient qui avoue son inobservance : « vous faites n’importe quoi avec votre traitement, c’est votre santé, pas la mienne qui est en jeu ». En cas de difficultés décelées se contenter d’inciter à reprendre le traitement sans explorer précisément les raisons de la mauvaise observance. V. La notion de psychothérapeutique - - - Toute forme de relation : o S’appuie sur des moyens psychologiques. o Et a potentiellement un effet thérapeutique dans la mesure où elle sort le sujet de son isolement. Pour qu’il y ait psychothérapie il est nécessaire : o Que le médecin soit conscient de la nature des moyens psychologiques mis en œuvre. o Et qu’il exerce un contrôle sur leur déroulement et leurs effets. Le vocable « thérapeutique » implique le désir de soigner. VI. L’approche psychanalytique 1. Approche psychanalytique - Est caractérisée par un procédé d’exploration des processus mentaux inconscients. Il existe des conflits inconscients qui favorisent des troubles psychiques et somatiques. La relation qu’un sujet établit avec un autre est fonction : o En partie de la situation réelle (contexte de la rencontre). Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. o - En partie de sa personnalité et de son histoire, de son organisation mentale et de ses modes de relations passées. Toute relation médicale implique : o Une relation de transfert : le médecin peut ainsi être l’objet de sentiment du même ordre que ceux nés des figures parentales. o Et de contre-transfert : ensemble des réactions inconscientes du clinicien à l’égard de son interlocuteur en référence à sa problématique personnelle. o Exemple de manifestations contre-transférentielles : anxiété, attitudes charitables ou surprotectrices, agressivité, fermeté et distance, etc. 2. L’abord comportemental - - - a. Apprentissage comportemental Watson (1913) : les émotions, les pensées, les raisonnements ne peuvent faire l’objet d’études scientifiques que s’ils sont repérés au travers de compromettons observables. Pavlov introduit le modèle stimulus réponse, notion de comportement répondant. Skinner développe la notion de comportement opérant : les conséquences pondèrent le comportement. Les renforcements positifs favorisent les comportements souhaités par leur présence (réussite après un effort) ; les aversifs les favorisent par leur retrait (réussite après suppression d’une dlr). Wolpe développe la notion d’inhibition réciproque et la désensibilisation (toc, phobie : exposition avec prévention de la réponse). b. Apprentissage cognitif Kelly : théorie du personnal construct o L’individu fait des expériences successives à partir d’hypothèses et adapte son comportement aux résultats. o Construction de schèmes de pensées : chaque expérience est marquée par une empreinte cognitive et des postulats silencieux qui déterminent une façon particulière d’appréhender le monde. Exemples de schèmes : je ne dois décevoir personne, je dois toujours réussir. Perspectives thérapeutiques : o Repérer et évaluer les schèmes de pensée erronés à l’origine d’une distorsion de l’information afin de chercher, ensemble, des alternatives à ceux-ci. 3. L’abord global - - Modèle où le sujet est en équilibre avec son milieu, modèle bio-psycho-social, modèle stressvulnérabilité. 3 aspects interagissent : des événements, l’individu et le milieu social. Des évènements majeurs ou mineurs mais répétitifs traumatisent le sujet et déstabilisent l’équilibre sujet-milieu. a. Les évènements Il y a deux types d’évènements : o Anciens : vulnérabilité / perte, décès, éloignement des proches dans l’enfance. Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010. Psychologie médicale. o - - Récents = facteurs précipitants / difficultés d’adaptation accrues par un sentiment d’impuissance ; l’aide de l’entourage étant perçue comme modeste voir inexistante. b. Les facteurs personnels La dimension psychique et comportementale : la biographie, la personnalité, les modalités de pensées. La dimension biologique : les antécédents médicaux, personnels et familiaux. Les facteurs de risques. Les facteurs de pondération ou d’adaptation : o Modèle cognitivo-comportemental (coping) conduite adaptée, conduite désadaptée, évitement, fuite en avant, etc. o Modèle analytique : place de l’imaginaire, degré d’introspection, moyen de défense, style relationnel, degré de rigidité psychologique, etc. c. Le contexte social Le statut familial, professionnel qui donne une indication du degré d’adaptation sociale. L’aide possible : matérielle, informative et affective apportée par l’entourage. 4. Les autres approches - - Structures familiales : o Théories systémiques familiales. o Mettent l’accent sur les phénomènes conscients et interactifs au sein d’un groupe/ Dimensions culturelles : ethnopsychiatrie. Structures sociales : psychologie du travail. Hippocrate « En matière de traitement, le médecin doit savoir interroger avec justesse, répondre aux interrogations et contredire à propos ». Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
