I. Douleur de la hanche - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie de l’appareil locomoteur.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
DOULEURS DE HANCHE ET D’EPAULE
- Un certain nombre des problèmes qui concerne nos articulations sont dues au passage à la
bipédie.
I. Douleur de la hanche
1. Les caractères de la douleur
- Les douleurs de repos, nocturnes ou matinales, nécessitant un long temps de « dérouillage »
matinal, évoquant une origine inflammatoire (rhumatismes inflammatoires, infections subaiguës
ou chroniques, pathologie microcristalline).
- Les douleurs survenant lors de la mobilisation de l'articulation, notamment « en charge », cédant
au repos, évoquant une origine mécanique (arthroses et rhumatismes dégénératifs, nécrose
épiphysaire...).
2. Topographie
- Antérieure inguinale irradiant vers la cuisse : douleur de la ilio-sacrée irradiant vers la crête
iliaque antérieure [hanche du tailleur pas hanche médicale].
- Externe, trochantérienne.
- Postérieure, à la fesse
- Trois localisations sont rares :
o Interne.
o Haute, iliaque.
o Basse à type de gonalgie, trompeuse.
- Retentissement fonctionnel (Lequesne).
3. Examen clinique
- Malade dévêtu, bilatéral et comparatif
a. Inspection
- Signes locaux, très rares à la hanche (on les voit mal car grosse masse musculaire).
- Signes régionaux (amyotrophie). Amaigrissement du quadriceps relativement précoce, qui peut
être très important et difficile à récupérer. On mesure cet amyotrophie avec un mettre ruban
15cm au dessus de la rotule.
- Signes généraux : morphotype, trouble statique (inégalité de longueur aux membres inférieurs >
radio).
b. Etude de la marche
- Boiterie (on balance la hanche du côté malade à chaque pas).
- Signe de Trendelenburg (bascule des épaules du côté de la hanche malade à chaque pas,
contrebalancant la bascule du bassin du côté opposé).
- Nécessité ou non du port d'une canne (du côté opposé).

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c. Examen local
- Etude de la chaleur locale.
- Recherche d'un épanchement. Quand on effectue une pression dans le creux inguinale, on
appuie sur la capsule et augmente ainsi la pression de la cavité articulaire qui est déjà trop
remplie, cette pression est donc à l’origine de douleur.
- Mobilisation active.
- Mobilisation passive (l'amplitude articulaire est cotée et inscrite sur l'observation).
- Recherche de mouvements anormaux (laxité).
d. Examen régional
- Mensuration des membres.
- Mensuration du périmètre musculaire.
- Recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction (abcès des parties molles, kyste poplité...).
- Etude de l'état des articulations sus- et sousjacentes.
- Pouls régionaux (palpation, auscultation).
- Etat veineux, troubles trophiques éventuels.
- Recherche d'anomalies à l'examen neurologique (qui peut par exemple être à l’origine de la
boiterie).
e. Amplitudes articulaires
- En décubitus dorsal :
o Flexion : 130°.
o Abduction jambe tendue : 45°.
o Adduction jambe tendue : 30°.
o Rotation externe : 45°.
o Rotation interne : 45°
- En décubitus latéral ou ventral :
o Extension : 15°.
4. Radiographie
- Bassin debout face membres inférieurs en rotation interne de 30°.
- Faux profils de Lequesne (vrais profils de hanche et non un profil chirurgical du col du fémur).
- Sur la radiographie, grâce à la coxométrie, on peut calculer plusieurs angles :
o Angle cervico-diaphysaire. Exemple : trop ouvert appelé coxa-valga à l’origine d’une
arthrose de la hanche.

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o Manque d’ouverture du toit du cotyle à l’origine d’une dysplasie.
o Coxo-proxiva (tête fémorale trop enfoncé dans le cotyle) à l’origine aussi d’une dysplasie,
elle-même à l’origine d’une arthrose pronfonda.
- Conduite à tenir.
- Trois situations possibles :
o La radiographie montre une lésion de l'articulation coxo-fémorale.
o La radiographie montre une image anormale sur les os voisins, les parties molles.
o La radiographie ne montre rien d'anormal.
5. La radiographie montre une lésion de l'articulation coxo-fémorale
a. Coxarthrose
- Première cause de douleur coxo-fémorale.
- Sujet de plus de 40ans.
- Douleur progressivement croissante.
- La radiographie montre :
o Un pincement localisé au niveau de l’interligne (force de contraintes sont les plus
importantes).
o Une ostéophytose.
o Une ostéosclérose de l’os sous-chondral et des géodes d’hyperpression (plus grosses que
les géodes de l’inflammation).
- On recherche une malformation coxo-fémorale (fémorale cotyloïdienne, mixte) prédisposante.
- Plus de 50% des coxarthroses sont secondaires à une dysplasie.
- Les coxarthroses primitives ou idiopathiques sont celles dont on ne connait pas l’origine.
b. Nécrose ischémique de la tête fémorale (ostéonécrose aseptique de la
hanche)
- Début brutal, « horaire » mais parfois oublié car éloigné dans le temps.
- Limitation modérée et tardive des amplitudes articulaires.
- Douleurs nocturnes possibles.
- Vitesse de sédimentation normale.
- Sur les radiographies standards :
1. ostéocondensation limitée de la tête.
2. Une perte de l'arrondi de la tête.

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3. Image en « coquille d‘œuf » par effondrement de l'os spongieux alors que l'os cortical sous-
chondral est resté en place. A la partie interne du cartilage (frontière avec l’os) le cartilage
est calcifié. Il y a une tranche de tartre de la tête du fémur qui s’effondre sur elle-même
(perte de sphéricité). Dans un premier temps le cartilage ne s’effondre pas tout de suite.
Pathologie de la tête du fémur.
- Absence de pincement.
- Absence d'ostéophytose .
- Intégrité du cotyle.
- Tardivement, on observe: une image de séquestre dans la tête fémorale, un pincement de
l'interligne.
- Risque de bilatéralisation.
- Enquête étiologique :
o Traumatisme (après fracture du col ou luxation réduite).
o Barotraumatisme (plongeur remonte trop vite qui crée l’apparition de bulle dans le sang
artériel).
o Traitement par les corticoïdes.
o Drépanocytose.
o Maladie de surcharge.
o Lupus érythémateux disséminé.
o Les formes idiopathiques sont fréquentes.
o Rôle favorisant de l'alcool, d'une hyperlipoprotéinémie.
c. Les causes mécaniques plus rares des douleurs de la hanche
- Le tabès. Atteinte neurologique de la syphilis.
- La maladie du taget du bassin. Maladie bénigne très fréquente il y a 20ans qui a tendance à
disparaitre (peut être due à un virus). Elle est due à une suractivité des ostéoblastes, l’os devient
fibrillaire et déformé.
- L’ostéochondromatose. La membrane synoviale est victime d’une hyperplasie et elle fabrique
des petites billes de cartilages.
- La chondrocalcinose articulaire diffuse (CAD) à l'origine d'une arthropathie destructive rapide
chez les sujets âgés (destruction de la tête fémorale en moins de 3mois). La CAD peut aussi être
à l’origine d’une nécrose de la tête fémorale.

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- Hémochromatose. Absorption exagérée du fer qui se dépose dans tous les organes y compris
dans les articulations.
- Ochronose.
- Maladie de Wilson. Surcharge en cuivre.
- Chondrodysplasies génotypiques.
- Hémophilie. Hémorragie dans l’articulation fréquente à l’origine d’une pathie synoviale.
- Synovite villo-nodulaire est une affection rare du tissu synovial, touchant presque toujours une
articulation unique ou une gaine tendineuse prolifération cellulaire synoviale " en nappe " ou
nodules plus limités. Elle atteint et détruit les tissus sous-jacents, elle atteint l’os. Elle évolue très
lentement.
Aspects de pseudo-géodes en miroir, voire de « coups d'ongle »sur les corticales du col ou du
cotyle.
o Anomalies clonales qui orientent donc sur une origine tumorale
o Douleurs de hanche, plutôt mécaniques.
o Evolution très lente.
d. Pathologies inflammatoires, les coxites
- En faveur du diagnostic :
o Age < 45 ans
o Début brutal
o Rythme inflammatoire des douleurs
o Aggravation rapide
o VS accélérée
o Critère évolutif : aggravation rapide
o Liquide articulaire de type inflammatoire
- Une biopsie synoviale est proposée en cas de doute