2. L`examen physique - Cours de PCEM2 2009/2010 à Amiens

Séméiologie de l’appareil locomoteur.
ATHROSE – ARTHRITE
I. Comment examiner une articulation ?
1. L’interrogatoire
Il s’agit le plus souvent d’analyser une douleur ou une incapacité à accomplir un mouvement
ou une fonction.
-
Circonstance de survenue : spontanément, traumatisme, autres.
Type de la douleur : étau, brulure, crampe tension, décharge électrique.
Intensité de la douleur.
Horaires (diurne ou nocturne). Par exemple douleur inflammatoire durant la nuit.
Facteurs déclenchant la douleur.
Positions antalgiques. Par exemple : porter son bras en cas de douleur de l’épaule, tête baissé
pour les alcooliques névralgiques.
Points douloureux.
Irradiations.
Gêne aux activités de la vie quotidienne (questionnaires).
Antécédents personnels et familiaux.
2. L’examen physique
-
Il se fait comparativement au côté opposé.
L’examen physique correspond à :
o L’inspection.
o La palpation.
o La percussion.
o L’auscultation.
3. Anamnèse
-
L’anamnèse correspond à l’ensemble des renseignements recueillis sur l’histoire et les détails
d’une maladie, auprès du malade lui-même ou de ses proches :
o Horaire.
o Réveils nocturnes.
o Dérouillage matinal.
o Douleur.
o Evolution.
4. Signes généraux
-
Signes généraux :
o Etat général.
o Fièvre.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
5. Signes physiques
-
Signes physiques :
o Peau.
o Nodules.
o Epanchement.
o Déformations articulaires.
o Amplitudes articulaires.
o Bruits.
-
La goutte correspond à une accumulation d’acide urique sous la peau qui forme des nodules.
L’arthrose :
o Les déformations articulaires peuvent être à l’origine d’arthrose.
o Ou inversement les déformations articulaires peuvent être des conséquences de
l’arthrose.
6. Quelques définitions
-
-
Monoarthrite : Une articulation.
Oligoarthrite : 2 à 4 articulations.
Polyarthrite : Plus de 4 articulations.
Atteinte axiale : vertèbres, sacro-iliaques, thorax.
Atteinte périphérique : articulations des membres.
Aigue : guérison en mois de 3 mois.
Chronique : dure plus de 3 mois. Une inflammation très vive est dite fluxionnaire.
7. Signes biologiques
-
-
-
Les signes biologiques sont :
o La vitesse.
o La CRP.
o La numération formule sanguine.
o L’épanchement articulaire.
Les cristaux d’urate ressemblent à une « aiguille ». Les polynucléaires les mangent et déclenche
les signes inflammatoires.
Les cristaux de pyrophophaste sont de forme plus carré mais toujours allongés.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
8. Signes radiologiques
-
-
Les signes radiologiques sont :
o L’interligne articulaire.
o Les géodes sous-chondrales.
o L’os sous-chondral.
o Les images d’addition.
Interligne articulaire :
o Arthrose : pincement localisé
o
-
Arthrite : pincement homogène
Géodes
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
9. Tableau récapitulatif
Horaire
Réveils nocturnes
Dérouillage matinal
Douleur
Anamnèse
Evolution
Signes généraux
Etat général
Fièvre
Peau
Nodules
Epanchement
Signes physiques
Signes
biologiques
Déformations
articulaires
Amplitudes
articulaires
Bruits
Vitesse
CRP
Numération Formule
Sanguine
Epanchement
articulaire
Interligne articulaire
Signes
radiologiques
Géodes (trous) souschondrales
Os sous-chondral
Images d’addition
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Arthrose
(mécanique)
Diurne
Aux changements de
position
Absent ou < 15’
En cours ou à la fin de
l’activité.
Soulagée par le repos.
Chronique.
Par poussée.
Toujours conservé.
Absente.
Froide.
Nodules d’Héberden.
Poussées congestives
(hydarthrose), surtout
genou.
Possibles « froides ».
Variables
Craquement (épaules).
Normale
Normale
Normale
Arthrite
(inflammatoire)
Nocturne, fin de nuit
Spontanés et nombreux
Long
Non soulagée ou réveillée
par le repos.
Aigue < 3 mois.
Chronique > 3 mois.
Fond douloureux avec des
poussées.
Parfois altéré.
Variable.
Chaude, rouge, lésions
cutanées variables.
Nodule rhumatoïde, tophus.
Fréquent (liquide
inflammatoire).
Possibles « chaudes »
synovites.
Variables
Crépitements (tendinites).
Accélérée
Augmentée
Hyper plaquetose ou
anémie.
Liquide mécanique :
Liquide inflammatoire :
Citrin et visqueux (Acide Citrin, trouble, purulent,
Hyal)
fluide
Peau cellulaire
Trouble, purulant,
3
GB<2000/mm
puriforme
<50% de PNN
Riche en GB>2000/mm3
Pauvre en
>50% de PNN
protéines<40g/L
Riche en protéines>40g/L
Cristaux ? Germes ?
Pincement localisé
Pincement homogène (le
pus s’est réparti dans toute
la cavité articulaire)
Grosses, finement
Petites
cerclées
Condensé (sclérose de
Déminéralisé
l’os pour compenser la
souffrance)
Ostéophytes,
Calcifications
chondrocalcinose
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
II. Exemple d’une monoarthrite du genou
Examen clinique comparatif avec le côté opposé.
-
-
Douleur :
o Spontanée (gestes de la vie quotidienne).
o A la mobilisation active ou passive.
Chaleur : comparatif avec le dos de la main entre le genou droit et gauche. Selon l’intensité de
l’inflammation.
Rougeur : selon l’intensité de l’inflammation.
Gonflement : synovite + épanchement liquidien
o Visible aspect en fer à cheval ouvert en bas autour de la rotule lorsqu’il est volumineux.
o Palpable : choc rotulien, signe du glaçon.
o Mesurable : périmètre comparatif avec un mètre ruban.
III. Exemple d’une polyarthrite rhumatoïde
-
-
Maladie inflammatoire chronique, systémique d’étiologie inconnue.
Pathogenèse complexe et multifactorielle.
Evolution clinique fluctuante, pronostic imprévisible.
Caractéristiques :
o Destruction articulaire progressive.
o Perte des capacités fonctionnelles.
o Perte de qualité de vie.
o Fatigue.
o Pannus : la membrane synoviale ronge le cartilage.
o Atteinte bilatérale et symétrique des articulations. Par exemple atteinte des MCP de la
main droite et gauche.
Elle touche 0,2% de la population de plus de 50ans.
1. Forme de début
-
Insidieux.
Elle commence souvent par les métacarpo-phalangienne et les inter-phalangiennesproximales (rarement par des grosses articulations) :
o Raideur matinale des doigts.
o Gonflement des mains.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
o
-
Rarement par une grosse articulation.
Moins typique :
o Oligoarthrite.
o Arthralgies (douleurs articulaires sans gonflement).
o Syndrome du canal carpien (compression par l’arthrite du nerf médian au poignet).
2. Forme évoluée
-
Douleur articulaire bilatérales et symétrique.
Gonflement des petites articulations périphériques.
Raideur matinale de durée variable.
Douleur diffuse.
Fatigue malaise, fièvre, perte de poids.
Doigts :
o Coup de vent cubital.
o Pouce en Z.
o Boutonnière.
o Col de cygne.
o Amyotrophie des interosseux.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
-
La saillie de la tête ulnaire est liée à un risque de rupture tendineuse. Elle doit donc être opérée.
Dans les polyarthrites rhumatoïdes, il n’y a jamais atteinte des articulations IPD.
3. Epaule
-
Arthrite rhumatoïde gléno-humérale modérée et surtout présence d'importantes lésions érosives
de la tête humérale (image dite de fausse carie sèche de Volkmann).
IV. Exemple d’une gonarthrose
1. Facteurs risques
-
-
Âge :
o 25-34 ans: <0,1%.
o 65-74 ans: 10 à 20%.
o >75 ans: >30%.
Traumatisme : fractures, contusions, méniscectomie, certains sports de haut niveau.
Obésité : un poids normal réduit le risque de gonarthrose de 25 à 50%
Facteurs génétiques (légère déformation de l’os).
Maladies métaboliques.
2. Examen clinique
-
-
Symptômes :
o Douleur articulaire : mécanique.
o Raideur articulaire : dérouillage < 15’.
o Craquements : perceptibles & audibles.
o Déformation articulaire : varum/valgum, flexum/recurvatum.
o Gêne fonctionnelle : répercussions dans la vie quotidienne (indice de Lequesne de 0 à
24).
Signes physiques :
o Craquements, signe du rabot.
o Limitations des amplitudes : actives ou passive.
o Douleur sur l’interligne et péri-articulaire.
o Gonflement : choc rotulien, signe du glaçon.
o Déformation, laxités (latérales ou sagittales).
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
-
o Amyotrophie / faiblesse musculaire.
o Instabilité (problème de verrouillage).
Epanchement du genou :
o En fer a cheval.
o Le liquide synovial :
o Aspect clair, jaune citrin.
o Viscosité : filant.
o Cellules : <1000 éléments/mm3.
o Protides : 20g.L-1.
o Parfois présence de quelques cristaux de pyrophosphate de calcium ou
d’hydroxy-apatite.
3. Examen radiologique
-
-
-
Debout de face.
Face en position de shuss (30° de flexion).
Profil couché.
Incidence axiale de 30°.
Classification de Kellgren & Lawrence permet de coter la gravité de l’arthrose entre 0 et 4 (--QE):
o Grade 0: absence d’arthrose.
o Grade I: douteux : ostéophyte minime de signification douteuse.
o Grade II: minime : ostéophyte certain, respect de l’interligne.
o Grade III: modéré : diminution modérée de l’interligne articulaire.
o Grade IV: sévère : important pincement articulaire, avec sclérose os sous-chondral.
Ostéophyte : ressemble à une tentative de l’articulation pour augmenté la surface portante afin
de diminué la pression.
Attention, il n’y a pas de parallélisme entre la douleur et l’avancé de l’arthrose en radiologie. Il
faut se fier aux douleurs que décrit le patient.
4. Evaluation
-
Douleur. On évalue la douleur par l’EVA (de 0 à 100).
Périmètre de marche.
Consommation d’antalgique/AINS.
Indice de Lesquesne.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
5. Pièges
-
Douleur projetée à la hanche ou au genou.
Diagnostique différentiel : boursite.
Absence de parallélisme radio-clinique : il faut se fier aux douleurs que décrit le patient.
V. Pathologies associées
-
Psoriasis
Maladie essentiellement cutané. Elle se manifeste par des tâches rougeâtres crouteuses.
Signes pathognomique : signe de la goutte de rosée.
Il est associé à une arthrite on par alors de rhumatisme psoriasique (psoriasis rhumatoïde).
-
Arthrite des orteils
Ongle en tâche d’huile qui est la manifestation unguéale d’un psoriasis rhumatoïde.
-
Purpura rhumatoïde
Maladie qui s’associe à des polyarthrites. Elle correspond à une hémorragie dans la peau.
Elle aboutit à une nécrose du tissu cutané.
Pour la diagnostiquer : la rougeur reste même si on effectue un point de pression sur la peau.
-
Maladie de Still
Eruption maculo-papuleuse à la racine des cuisses concomitante d’un pic fébrile.
C’est une maladie auto-inflammatoire.
-
Hygroma du coude
Le nouveau né ne présente aucune bourse synoviale, il les fabriquera plus tard au niveau des
zones de frottement.
L’hygroma correspond à l’inflammation de ces bourses synoviales.
-
Tuberculose du poignet
Lors de la tuberculose, il y en une migration du bacille Koch vers des organes ou des articulations.
Abcès froid et migrateur.
Une coxalgie correspond à une tuberculose de hanche.
Un mal de Pott correspond à une tuberculose au niveau des DIV.
Il y a après la guérison une fusion des deux os en présence dans l’articulation.
-
Neuroalgodystrophie du pied
-
Clous de tapissier ou pustulose plantaire
C’est un équivalent des psoriasis, ils peuvent donner des rhumatismes.
-
Syndrome de Raynaud
Pathologie des capillaires qui décolore les extrémités avec le froid.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
Séméiologie de l’appareil locomoteur.
-
Lupus érythémateux disséminé
Atteinte auto-immune de n’importe quel organe (cœur, poumon, rein) dont la peau.
Il est à l’origine de polyarthrites.
-
Mal perforant plantaire diabétique
Atteinte neurologique dans le diabète qui fait qu’il n’y a plus de sensations lors d’une douleur du
pied.
Une zone d’hyperpression peut entrainer une nécrose du pied (escarre).
-
Livedo
C’est une pathologie des capillaires qui fait que le réseau sanguin est apparent (pathologique ou
physiologique).
Réticularis : en forme de maille de filets.
Raumosé : souvent associé à des connectivités comme le lupus.
-
Crise de goutte
Plus fréquente aux articulations distales.
Elle survient à la tombée de la nuit et disparait le matin (très douloureuse).
La peau a une couleur rouge parme.
-
Balanite circinée
Arthrite réactionnelle : FLR qui associe des signes génitaux ou ophtalmiques à une synovite ou
une arthrite.
Inflammation du pénis.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.