III. Douleur thoracique rétro-sternale spontanée

Séméiologie cardiaque.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
DOULEUR THORACIQUE
- C’est un motif extrêmement fréquent d’hospitalisation ou de consultation.
- Elle peut avoir plusieurs causes :
o Une douleur aigue : urgence ?
o Douleur chronique : bilan étiologique.
- Bilan :
o Interrogatoire précis :
o Antécédents et facteurs de risque. Le facteur de risque concerne par exemple
l’athérosclérose (surcharge pondérale, fumeur, etc.)
o Caractères de la douleur. Parfois uniquement sur la description de la douleur un
diagnostic précis peut être fait.
o Les signes associés. Si cette douleur est isolée ou non.
o Examen clinique orienté surtout sur l’appareil cardio-vasculaire, l’appareil pleuro-
pulmonaire, ou l’appareil digestif (œsophage).
o Examens para-cliniques :
o De base : ECG, radio du thorax, gaz du sang, bio des enzymes, ...
o Selon l’orientation on peut faire d’autres examens supplémentaires :
échographie, angiographie, ...
- Les maladies cardio-vasculaires sont généralement situées au centre du thorax :
o Maladie coronaire.
o Péricardite.
o Douleur de l’aorte (dilatation).
- Les douleurs pré-chordiales sont souvent des douleurs pariétales :
o Ostéo-articulaires.
o Neurologiques.
- Les douleurs pleuro-pulmonaires à la base du thorax :
o Embolie pulmonaire.
o Epanchement pleural.
o Parenchyme.
- Les douleurs digestives au niveau de l’œsophage :
o Spasme.
o Reflex.
- Les douleurs épigastriques qui irradient :
o Ulcère.
o Lithiase vésiculaire.
o Pancréatite.
- Des douleurs fonctionnels plutôt pré-chordiales :
o Somatisation de sa crainte (psychologique).

Séméiologie cardiaque.
Cours d’Inès Masmoudi. PCEM2 2009-2010.
I. Analyse de la douleur thoracique
- Les conditions de survenue : effort, repos, postprandiale, contrariété, ...
- Le siège : rétro-sternal, précordial, autre, ...
- L’irradiation éventuelle.
- Le type : constrictif, pincement, piqûre, ...
- Les signes d’accompagnement : palpitations, sueurs, troubles digestifs, ...
- La durée : secondes (pas cardiaque), minutes (ex : angine poitrine), heure (ex : infarctus
myocardique).
- L’action sur la douleur thoracique : position, respiration, médicaments (TNT).
- Selon la localisation :
o Sténo-cardiaques (effort ou spontanée).
o Précordiales.
o Basithoracique.
o Epigastrique.
II. Douleur thoracique rétro-sternale d’effort : angine de poitrine d’effort
- Survenue : efforts et équivalents.
- Siège : rétro-sternal en barre.
- Irradiation : bras, ascendante (cou mâchoire), dorsale.
- Type : constrictive en étau.
- Douleur isolée.
- Durée : quelques minutes.
- Actions sur la douleur thoracique : arrêt de l’effort, TNT (trinitrine). Avec la TNT la douleur
disparait une minute après.
- Etiologie : athérosclérose sténosante sur les artères coronaires> ischémie myocardique (fibres et
péri-aortique > moelle dorsale D1 à D5).
- A l’effort le débit coronaire doit normalement augmenté, mais à cause du rétrécissement
coronaire, le débit ne peut pas augmenter.
- Sur l’ECG il y a un franc décalage sur le segment [ST] à l’effort.

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III. Douleur thoracique rétro-sternale spontanée
1. Maladies coronaires
- Angor de repos : crise d’angine de poitrine de repos (nocturne) à l’origine d’un spasme
coronaire. Il apparait dans la deuxième partie de la nuit (modification de l’ECG).
- Infarctus :
o Angor hyperalgique : intense, irradiations plus large, durée, pas trinitro-sensible.
o Signes d’accompagnements : troubles digestif, chute tensionnel, malaise, etc.
o Du à une thrombose coronaire.
o Souvent la nuit que le sujet est réveillé par cette douleur.
o Souvent (1/2) avant l’infarctus du myocarde, le sujet à eu une angine de poitrine.
2. Maladies non-coronaires
- Péricardite aigue :
o Survenue : repos.
o Siège sténo-cardiaque (rétro-sternal qui déborde sur la région précordiale).
o Sans irradiation.
o Constrictif ou brulure.
o Caractères importants :
o Elle augmente lors de l’inspiration profonde.
o Elle diminue quand il se penche en avant.
o Elle augmente quand il se met sur le dot.
o Durée prolongée.
o La TNT n’a pas d’effet.
o Diagnostic :
o Fièvre (processus inflammatoire ou infectieux), frottement péricardique au
stéthoscope.
o Signes spécifiques sur l’ECG.
o A la radiographie (cœur augmenté de volume) et échographie (épaississement du
péricarde).
- Dissection de l’aorte :
o Maladie redoutable chez l’homme d’une 50aine d’années. Rupture brutale de l’aorte au
niveau de l’intima appelé fissuration puis il y a lésion ensuite de la média.
o Propagation sur l’ensemble de l’aorte possible en quelques heures.
o Douleur d’apparition brutale sténo-cardiaque (pareil infarctus).
o Même irradiation que l’infarctus du myocarde. Puis elle suit le trajet de l’aorte jusqu’à sa
bifurcation.
o Diagnostic :
o ECG normal.
o Insuffisance aortique avec apparition d’un souffle aortique. Disparition d’un
pouls (touche collatérales de l’aorte).
o ETO et scanner peuvent montrer une dissection.
- Embolie pulmonaire massive (forme angineuse) :
o Elle peut donner une douleur qui simule un infarctus du myocarde.

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o Plus de 2/3 des vaisseaux pulmonaires sont
o Dilatation aigue du ventricule droit.
o I coro fonctionnelle (chute du débit).
IV. Douleurs précordiales
1. névrose cardiaque
- Précordiale, localisée.
- Piqûre, brulure, coup de couteau, etc.
- Non liée à l’effort, contrariétés.
- Durée variable, quelques secondes ou plusieurs heures.
- Chez le sujet anxieux (souvent jeune femme). Calmée par anxiolitique (TNT négatif).
2. Douleurs du contenant
- Localisée, déclenchées par un mouvement et la palpation.
- Elles peuvent être du à de la cellulite.
- Syndrome de Tietze.
- Périarthrite de l’épaule gauche. La douleur augmente lors de la mobilisation de l’épaule.
V. Les douleurs basithoraciques
1. Embolie pulmonaire (forme habituelle)
- Brutale (coup de poignard).
- Type pleural : augmente par inspiration profonde et toux.
- Avec polypnée et angoisse.
- 24heures après crachats de sang noir. Ces crachats remontent de la zone nécrosée des poumons
du à l’infarctus pulmonaire.
- Eléments diagnostics :
o Contexte : opéré, accouchée, alité à l’origine de phlébite.
o ECG, gazométrie, scintigraphie pulmonaire.
2. Affections pleuro-pulmonaires
- Apparition :
o Brutale : PNO (pneumothorax) ou pneumopathie aigue bactérienne.
o Progressive : épanchement.
- Point de côté (type pleural).
3. Névralgie intercostale gauche
- Douleur radiculaire en hémi-ceinture.
- Elle augmente avec la toux.
- Accompagnés souvent de troubles de la sensibilité dans la zone.

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- Dans le cas des zona : erruption cutanée quelques jours après.
VI. Les douleurs épigastriques
1. Origine œsophagienne
- Reflux gastro-œsophagien.
- Spasme œsophagien.
- Attention, parfois certaines angines de poitrines (rares) se traduisent uniquement par des
douleurs épigastriques constrictives très intenses et nocturnes. Elles correspondent aux angines
de poitrine de Prinzmetal. Lors d’un ECG effectué durant la crise :
o S’il y a un sus-décalage IT  coronaire.
o S’il est normal  pas lié aux coronaires.
2. Autres causes
- Ulcère gastrique.
- Lithiase vésicale.
- Pancréatite.
LA DYSPNEE
- Définition :
o Difficulté de respirer, respiration difficile, pénible et consciente (normalement
inconsciente).
o Traduction objective : rythme respiratoire modifié.
- Physiopathologie : sensible mais non spécifique de l’IC.
- Transport d’oxygène insuffisant. :
o Insuffisance cardiaque
o Insuffisance respiratoire
o Anémie
o Défaut d’oxygénation.
- Transport d’oxygène normal : sine materia :
o Acidose métabolique (diabète).
o Centres respiratoires (choc, hyperthermie, intoxication).
I. Caractères de la dyspnée
- Survenue : effort ou repos (orthopnée).
- Facteur déclenchant : infection, arythmie, écart de régime, ...
- Rythme respiratoire :
o Polypnée, bradypnée (origine pneumologique).
o Inspiratoire, expiratoire.
o Périodicité et pauses respiratoires.